Cambios en la supervivencia de enfermos con SIDA y tuberculosis en Cuba en la era del Tratamiento Antirretroviral de Alta Eficacia (TARVAE). 

Andrés Reyes-Corcho ¹, Virginia Capo de Paz². Manuel Díaz-Jidy². Jorge Pérez-Ávila² y Yadira Bouza- Jiménez³. 

¹Servicio de Infectología, Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos, ²Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, La Habana y ³Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”. Cienfuegos, Cuba.

Autor de correspondencia: Andrés Reyes-Corcho. Servicio de Infectología, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos, Cuba. Tel: 0432- 43-3542. Correo electrónico: anitasrb2000@yahoo.es 

Resumen. En Cuba el VIH infecta al 0,06% de la población y la tuberculosis (TB) asociada al SIDA representó el 4,4% de los casos en el año 2004. El objetivo de este estudio fue determinar la supervivencia de los enfermos con SIDA y TB. Se estudiaron 167 individuos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 15 y 60 años, diagnosticados en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” de La Habana, Cuba, entre el 1º de enero de 1997 y el 31 de mayo del 2005. Se utilizó el método de Kaplan-Meier y la prueba de Log-rank para la supervivencia, un modelo multivariado de Cox para identificar las variables asociadas con la mortalidad mediante SPSS 9.0. De los 167 individuos 78 fallecieron, el 71,8% perteneció a la era-pre Tratamiento Antirretroviral de Alta Eficacia (TARVAE) y el 28,2% al periodo posterior. Del total de fallecidos por TB (39), el 82,1% se diagnosticó en la etapa pre-TARVAE. La mediana de supervivencia fue 41 meses (IC=20-62). Se asociaron de forma independiente con la mortalidad las categorías: diagnóstico de TB en la etapa pre-TARVAE, no ser la TB la primera enfermedad indicadora de SIDA, padecer candidiasis oroesofágica antes de la TB y menos de 200 LTCD4⁺ en el diagnóstico de la TB. Se demostró el impacto positivo del TARVAE en la supervivencia de los enfermos SIDA con TB en Cuba, y se identificaron la inmunodepresión avanzada y las enfermedades oportunistas como predictores de mortalidad. 

Palabras clave: Infección por VIH, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, tuberculosis, terapia antirretroviral de alta eficacia, supervivencia. 

Change in the survival of Cuban AIDS patients with Tuberculosis in the Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) era.

Abstract. HIV infection affected 0.06 % of the Cuban population and AIDS associated tuberculosis (TB) represented 4.4 % of cases in 2004. The objective of this study was to determine the survival of AIDS patients with TB. 167 individuals of both sexes and ages between 15 and 60 years old were studied; all of them were diagnosed in the Havana ’s Tropical Medicine Institute “Pedro Kourí”, Cuba, between January 1^st 1997 and May 31^st 2005. The Kaplan-Meier’s method and the Long-rank test were used for the survival, and the Cox’s multivariate method to identify the variables associated with mortality by means of SPSS 9.0. 78 individuals of the total died at the end of study, 71.8% belonged to the pre highly active antiretroviral therapy (HAART) era and 28.2% to the later period. From all deceased cases due to TB, 82.1% were diagnosed in the pre HAART era. The median survival was 41 months (CI= 20-62). TB diagnosis in the pre HAART period, TB not being the first disease indicator of AIDS, suffering from candidiasis of esophagus before TB and a LTCD4⁺ count < 200 at the diagnosis of TB, were all independently associated with mortality. This study demonstrated the positive impact of HAART in the survival of Cuban AIDS patients with TB and also identified advanced immunodepression and opportunistic infections as predictors of mortality.

Key words: HIV infection, Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), tuberculosis, highly active antiretroviral therapy (HAART), survival. 

Recibido: 22-02-2007. Aceptado: 11-01-2008. 

INTRODUCCIÓN 

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas más importantes en los enfermos de SIDA (1, 2). La explosión epidemiológica de esta enfermedad ha obedecido al fracaso en los programas de prevención, falta de sistematicidad en la estrategia de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) en determinadas regiones del mundo, la amenaza creciente de la TB resistente a múltiples drogas (MDR) y un rubro importante inherente a la pandemia del SIDA (3, 4). 

De los más de 42 millones de individuos infectados por el VIH-I en el mundo, un cuarto o más está coinfectado por Mycobacterium tuberculosis (5). En los países de elevada endemicidad de ambas enfermedades, el binomio TB/SIDA constituye una creciente amenaza, que ha repercutido en el diagnóstico, la respuesta terapéutica y la calidad de vida de los enfermos (6-10). 

El advenimiento de la Terapia AntiRetroviral de Alta Eficacia (TARVAE), no sólo ha reducido el riesgo de TB activa en individuos coinfectados, también ha motivado cambios en la presentación clínica y la eficacia de los tratamientos (11-17). 

Cuba, ha logrado un panorama epidemiológico diferente al resto de los países en desarrollo. La prevalencia de la infección por el VIH es de 0,06% y en el año 2004 la incidencia de TB fue 6,6 × 100 000, con 34 defunciones. La coinfección VIH-TB aportó el 4,4% del total de casos del año 2004. Por otra parte, la TB MDR no es un problema en el país, con una prevalencia de resistencia combinada de 0,5% (18). 

La epidemia de TB asociada al SIDA en Cuba se ha caracterizado por un predominio de la localización pulmonar si bien, en la era pre-TARVAE la enfermedad tuvo lugar en asociación con grados extremos de deterioro inmunológico (19, 20). A partir del primer semestre del año 2001, el TARVAE se generalizó a toda la población SIDA del país de forma sistemática y gratuita. Las observaciones posteriores a este acontecimiento, indican mejoría en la situación clínica e inmunológica de los enfermos con TB asociada al SIDA (21); sin embargo, se desconocía la influencia del TARVAE en la supervivencia. El presente trabajo evaluó el impacto del TARVAE en la supervivencia de una cohorte de 167 casos de SIDA y TB en Cuba, considerando la hipótesis de que a pesar de ser Cuba un país en desarrollo, la terapia para la infección por el VIH podía mejorar la sobrevida de estos individuos. 

MATERIALES Y MÉTODOS 

Se realizó un estudio descriptivo de una serie de 167 enfermos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 15 y 60 años, y diagnóstico de SIDA y TB. Estos fueron diagnosticados en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” de La Habana, Cuba entre el 1º de enero de 1997 y el 30 de mayo del 2005, y constituyeron la totalidad de los casos que cumplieron los criterios diagnósticos de TB utilizados a lo largo de la investigación. El dato primario se recogió del expediente clínico de cada uno de los enfermos. 

En el estudio se consideraron las variables siguientes: edad en años, sexo, tiempo entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la TB (años), TB como primera enfermedad indicadora de SIDA, etapa en el que se diagnosticó la TB (pre-TARVAE: enero de 1997-marzo del 2001) y (post-TARVAE: mayo del 2001-mayo del 2005), formas clínicas de la TB: pulmonar (TBP) y extrapulmonar (TBEP), radiología (positiva o negativa), baciloscopía y cultivo para M. tuberculosis (positivos o negativos), enfermedades indicadoras luego de la TB (presencia o no), TARVAE antes de la TB (sí o no), diagnóstico de candidiasis oroesofágica (COE), pneumocistosis pulmonar (PCP) y toxoplasmosis cerebral (NTX) antes de la TB (sí o no) y estado al término del estudio (vivo/fallecido). En la prueba de la tuberculina se consideró positiva una induración de ³ 5 mm de diámetro (22). 

El diagnóstico de TB se realizó mediante el examen directo del esputo con la tinción de Ziehl-Neelsen para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), el cultivo microbiológico del esputo en medio de Lowenstein-Jensen o la identificación de BAAR en el material obtenido por punción aspirativa por aguja fina (PAAF), biopsia o necropsia. Los pacientes sin comprobación microbiológica cumplieron los criterios clínicos y radiológicos de la Sociedad Estadounidense del Tórax (ATS) y del Programa Nacional de Control de la TB de Cuba (PNCT) (23-25). En los pacientes fallecidos se verificó en la necropsia mediante la detección de BAAR en el tejido o el cultivo. 

Para la definición de SIDA y de los estratos del recuento de linfocitos TCD4⁺ (LTCD4⁺) realizado por citometría de flujo, se utilizaron las categorías del CDC de 1993 (26). 

Tiempo de supervivencia: se consideró como el tiempo en meses que transcurrió entre el diagnóstico de la TB y el fallecimiento del paciente o en su defecto el 30 de junio del 2005. Los casos vivos al cierre del estudio se consideraron censurados. 

Fallecido por TB: consideramos a todo individuo que falleció por cualquier causa durante el tratamiento o que tuvo evidencia microbiológica o histológica de TB al morir (27, 28). 

El tratamiento anti-TB se realizó bajo régimen TAES acorde a la recomendación del PNCT (24). Por su parte, la terapia antirretroviral se definió por el uso de los fármacos antivirales que inhiben la replicación del VIH-I, y se consideró TARVAE a la combinación de al menos tres fármacos, generalmente dos o tres inhibidores de la retrotranscriptasa y/o un inhibidor de la proteasa viral. 

Análisis estadístico 

Se compararon las medias de las variables numéricas a través de la prueba paramétrica ANOVA de análisis de la variancia. Para las categorías de la variable: etapa en que se diagnosticó la TB (pre y post TARVAE) se calculó el número de fallecidos por 100 personas/años de observación. La estimación de la función de supervivencia se realizó por el método de Kaplan y Meier y la prueba de Log-rank. Las categorías de las variables con mayores y significativos porcentajes de fallecidos, se incluyeron en el análisis multivariado (regresión de Cox). Se asumió un nivel de significación a = 0,05. Los datos se procesaron y se analizaron con el SPSS 9.0, Chicago, IL, USA. 

Limitaciones del estudio 

La inclusión de enfermos con TB sin documentación microbiológica por cultivo, que de manera uniforme cumplieron los criterios del PNCT y la ATS para el diagnóstico de la TB, pudo influir en las observaciones del estudio. El dato inherente al tiempo de supervivencia se registró al término del estudio para la totalidad de los casos, por lo que al dicotomizar la variable (etapa de diagnóstico de la TB), el periodo de seguimiento no fue homogéneo para ambos grupos de categorías. Por ello, sólo se utilizaron las distribuciones porcentuales de esta variable respecto a la mortalidad. 

RESULTADOS 

De la totalidad de individuos, 72 se diagnosticaron en la etapa pre-TARVAE (43,1%); de éstos el 77,8% había fallecido al término del estudio, 95 casos pertenecieron al periodo post-TARVAE (56,9%) y el 23,2% era fallecido al cierre del estudio (p < 0,01). 

La Tabla I muestra algunas características demográficas y clínicas de los pacientes estudiados. La mediana de edad fue 32 años y el 77,8% del total correspondió al sexo masculino; sin embargo, el porcentaje de mujeres fallecidas fue significativamente superior (62,2%) (p < 0,05). Noventa y nueve individuos estaban definidos como enfermos SIDA antes del diagnóstico de la TB (59,3%), de éstos, el 55,6% falleció respecto al 33,8% de los que no eran SIDA previo a la TB (p < 0,01). La TB fue la primera entidad indicadora de SIDA en 98 casos de los cuales sólo el 28,6% murió al finalizar la investigación (p < 0,01). El 100% de los que enfermaron de COE, el 70% de los que tuvieron PCP (p < 0,01) y el 76,2% de los que padecieron NTX antes de la TB (p < 0,05), había fallecido al término del estudio. La mortalidad entre los casos que padecieron enfermedades oportunistas indicadoras luego de la TB fue 71,2%. También, el porcentaje de fallecidos resultó superior cuando la localización de la TB fue pulmonar (50%) (p < 0,05).

TABLA I

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE 167 ENFERMOS CON SIDA Y TB (LA HABANA, CUBA. 1997-2005) 

El promedio de LTCD4⁺ resultó significativamente inferior en los fallecidos (137 vs 272 células × mm³) (p < 0,001) y en el grupo de casos severamente inmunodeprimidos, la mortalidad alcanzó el 61,3% (p < 0,01). También los porcentajes de fallecimiento fueron superiores cuando la baciloscopía (63,3%) y el cultivo (56,8%) del esputo fueron positivos. El 57,1% de los casos con anergia tuberculínica murió (p < 0,01). 

Al cierre de la investigación 78 enfermos fallecieron, el 71,8% perteneció a la era pre TARVAE y el 28,2% al periodo posterior a la generalización de la terapia para la infección por el VIH; y de los fallecidos por TB (39 casos), el 82,1% se diagnosticó en la etapa pre-TARVAE. De la totalidad de casos fallecidos al año del diagnóstico, el 77,1% perteneció al periodo previo al TARVAE, en el cual además, se estimó 36,1 fallecidos por 100 personas/años de observación, respecto a 12,5 fallecidos por 100 personas/años de observación en la etapa posterior. El 20,5% de los muertos al culminar el estudio falleció en los primeros 3 meses del diagnóstico de la TB, el 34,6% a los 6 meses y el 61,5% había fallecido al año (p < 0,001). No hubo diferencia significativa entre las medias de edad (33,6/ 31,3 años) y el promedio de tiempo entre el diagnóstico de VIH y la TB (5,1/4,9 años) para vivos y fallecidos) (Tabla II).

TABLA II

CARACTERIZACIÓN DE LA MORTALIDAD SEGÚN ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE LA TB. 167 ENFERMOS CON SIDA Y TB (LA HABANA, CUBA. 1997-2005) 

* p< 0,001 para la diferencia entre proporciones. 

La función de supervivencia de Kaplan-Meier representa una estimación de la sobrevida en la totalidad de la serie. La mediana de supervivencia fue 41 meses (intervalo de confianza IC 95% = 20-62 meses) (Fig. 1).

En la Tabla III se exponen los resultados de la regresión de Cox en la predicción de la mortalidad. De las categorías de las variables con porcentajes de fallecidos significativamente superiores, se asociaron de forma independiente con la posibilidad de muerte las siguientes: diagnóstico de TB en la etapa pre-TARVAE (Exp B =2,94) (p<0.001), no ser la TB la primera enfermedad indicadora de SIDA (Exp B =3,30) (p<0.05), haber padecido de COE antes de la TB (Exp B =2,65) (p < 0,01) y un recuento de LTCD4⁺ < de 200 células al diagnosticarse la enfermedad (Exp B =2,70) (p < 0,01).

TABLA III

RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE MÚLTIPLES VARIABLES DE COX EN LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FALLECIMIENTO EN 167 ENFERMOS CON SIDA Y TB (LA HABANA, CUBA. 1997-2005) 

* Las categorías de referencia fueron: periodo post TARVAE, sexo masculino, no-SIDA, TB primera enfermedad indicadora de SIDA, no-episodio de COE, PCP, NTX, LTCD4⁺ mayor a 200 células × mm³, baciloscopía y cultivo negativos, tuberculina reactiva. 

Además, este análisis se realizó con el grupo de enfermos diagnosticados luego del TARVAE, en éste, las variables asociadas de forma independiente con el riesgo de muerte fueron: estar diagnosticado como SIDA antes de la TB (Exp B= 5,63) (p<0.05) y tener enfermedades indicadoras del síndrome posterior a la TB (Exp B= 3,36) (p < 0,05). La ausencia de TARVAE al diagnosticarse la TB no se asoció con la mortalidad (Exp B= 2,61) (0,92-7,39) (p > 0,05) (Tabla IV).

TABLA IV

RESULTADOS DELANÁLISIS DE MÚLTIPLES VARIABLES DE COX EN LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FALLECIMIENTO EN 95 ENFERMOS CON SIDA Y TB. ETAPA POST TARVAE (LA HABANA, CUBA. 1997-2005) 

* Las categorías de referencia fueron: no-SIDA, ausencia de enfermedad indicadora de SIDA posterior a la TB, LTCD4⁺ mayor a 200 células × mm³, cultivo negativo, existencia de TARVAE. 

DISCUSIÓN 

Se presentó una serie 167 individuos cubanos con SIDA y TB diagnosticados durante más de ocho años. El 100% recibió tratamiento anti-TB bajo régimen TAES, en dos fases, la primera intensiva de 60 dosis con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), y la segunda durante 20 semanas, con dos dosis semanales de isoniacida y rifampicina. Durante este período no se registraron casos con TB-MDR. 

El estudio indicó que los fallecidos de la serie murieron tempranamente pues el 61,5 % del total murió durante el primer año posterior al diagnóstico; particularmente, de los fallecidos por TB el 41% en los 3 primeros meses posterior al diagnóstico y el 79,5% a los 9 meses (datos no mostrados). Observaciones en África han demostrado que entre el 16 y 35% de los enfermos con SIDA y TB fallecen durante el tratamiento (29). En Malawi, Kang’ombe y col. luego de un seguimiento por 7 años de una serie de enfermos de SIDA con TB en la era pre-TARVAE, reportaron 11% de supervivencia y alrededor de 1/4 de las muertes durante el primer mes posterior al diagnóstico (30). Nuestros resultados coinciden con las publicaciones internacionales, más aún antes de generalizada la terapia para el VIH en el país (9, 10, 31, 32). Harris y col. señalaron la importancia de esta “temprana mortalidad”, para decidir el inicio del TARVAE en individuos coinfectados y los riesgos de dilatar el comienzo hasta la segunda fase de tratamiento anti-TB (33). 

La mortalidad en enfermos con SIDA y TB ha sido abordada por múltiples estudios, desde las grandes cohortes europeas antes de instituida la terapia para el SIDA, las cuales no demostraron mayor riesgo de muerte atribuible a la enfermedad respecto a otras entidades oportunistas indicadoras (34-36); hasta los estudios epidemiológicos africanos que describieron una sobre-mortalidad en estos casos, probablemente dependiente más que de la TB, del estadio de la infección por el VIH y de las enfermedades asociadas a la inmunodeficiencia (31, 37). No obstante, con independencia del contexto epidemiológico de estos estudios, veinticinco años después del inicio de la epidemia de SIDA, la TB sigue siendo causa frecuente de hospitalización y muerte en la era posterior al TARVAE (38, 39). 

En este estudio se evidenció que los casos diagnosticados antes de la generalización del TARVAE tuvieron mayor y más temprana mortalidad. Aún cuando el tiempo de seguimiento no fue homogéneo para los grupos de esta variable, el número de fallecidos por 100 personas/años de observación resultó marcadamente superior en el período pre-TARVAE. De tal forma que, el diagnóstico en la etapa previa a la terapia representó un riesgo 2,94 veces superior de fallecer. Las características de la mortalidad inherente al grupo de enfermos diagnosticados luego del TARVAE, contrastan con un estudio cubano realizado antes de generalizada la terapia para el VIH, en el cual, el 51,4% de los enfermos había fallecido al año del diagnóstico de la TB y el 69,4% no sobrepasó los 3 años (40). De modo, que se demuestra el impacto del TARVAE en la supervivencia de los enfermos con SIDA y TB, evidente desde los países de bajos ingresos de África y Asia, hasta los más desarrollados de Europa y Occidente (41, 42). 

Dheda y col. publicaron que la mortalidad en Londres disminuyó en 72% luego de la introducción de la terapia para el SIDA, este autor comparó 2 series de casos antes y después del TARVAE y señaló reducción de la mortalidad acumulada a los 4 años, 43% vs 22% (43). Leonard y col. en Georgia, EUA estudiaron 644 casos de SIDA y TB en diferentes períodos y reportaron reducción significativa del número de casos y notables aumentos de la supervivencia al año (58% vs 83%) y la mediana de supervivencia de 19 a 36 meses; sin embargo, en este estudio no se pudo atribuir al TARVAE esta mejoría (14). En Europa, recientes investigaciones han identificado al TARVAE como el factor más importante para prolongar la supervivencia de los casos coenfermos (11, 13). En Cuba, los resultados de un trabajo no publicado indicaron que en presencia del TARVAE es posible la recuperación clínica, inmunológica y el control de la viremia en individuos coinfectados. 

El recuento de LTCD4⁺ es una de las mediciones que con mayor concordancia puede identificar la situación clínica de los enfermos de SIDA con TB. En la serie presentada hubo diferencias notables del recuento medio entre vivos y fallecidos, y un recuento de LTCD4⁺ menor a 200 células en el diagnóstico de la TB indicó un riesgo de 2,7 veces de fallecer. Investigadores cubanos han relacionado los bajos recuentos de LTCD4⁺ con el riesgo de enfermar y morir en pacientes con SIDA y TB (20, 40). Varios autores fuera de Cuba, señalaron que menos de 200 LTCD4⁺ se asocia con la mortalidad y el padecimiento de enfermedades dependientes del deterioro inmunológico, sobretodo durante la fase intensiva del tratamiento anti-TB (6, 42-44). Sólo dos estudios, Whalen y col. y Bradi y col. ambos realizados en países de África subsahariana divergen de estas observaciones, pues reportaron menor supervivencia en los casos con TB y recuento de LTCD4⁺ > a 200 células (31,45). 

No obstante, las mejores evidencias indican que no debe demorarse la instauración del TARVAE en los casos con recuentos de LTCD4⁺ menor a 100 células, antes del progresivo deterioro de la inmunidad celular y el desarrollo de serias comorbilidades (41, 46). También ha quedado demostrado que la respuesta clínica, virológica y el pronóstico de los enfermos con SIDA y TB tratados simultáneamente para ambas patologías, es similar a los casos sin TB (47, 48). Por lo que ambas terapéuticas al unísono no comprometen el desenlace de las enfermedades (48). 

Además, en el estudio se identificaron las variables asociadas con la mortalidad en el grupo de enfermos diagnosticados luego de la introducción del TARVAE, teniendo en cuenta que un estudio previo ya mencionado, había realizado este análisis antes de generalizada la terapia en el país (40). De este modo, las categorías: enfermo SIDA antes de la TB y el diagnóstico de otros trastornos indicadores de SIDA luego de la TB, se asociaron de forma significativa e independiente con la mortalidad. En la literatura consultada sólo un estudio en la era pre-TARVAE relacionó la categoría SIDA con el riesgo de muerte (49). No se encontraron artículos que incluyeran las enfermedades indicadoras del síndrome posteriores a la TB como riesgo de muerte. Kwara y col. reportaron que el 30% de los casos con TB y menos de 100 LTCD4⁺ desarrollaron nuevas enfermedades oportunistas, y concluyeron que la TB puede desencadenar el deterioro clínico en individuos con inmunodeficiencia severa (44). 

La ausencia de la terapia antirretroviral en el momento del diagnóstico de la TB no se asoció con el riesgo de muerte, aunque la distribución de la supervivencia fue superior en los que tenían terapia antirretroviral. Tal observación, que pudiera parecer contradictoria, debe evaluarse con reserva si tenemos en cuenta que el 100% de los enfermos sin TARVAE, la iniciaron en algún momento posterior a la TB y no estuvieron ajenos a los beneficios de esta terapia. En Cuba, nuestro grupo demostró la excelente evolución clínica de casos similares, no dependiente del momento de inicio del TARVAE alrededor de la TB (datos no publicados). 

Cuando la TB no fue la primera enfermedad indicadora de SIDA el riesgo de muerte fue 3,3 veces mayor, proporcionalmente a la existencia de infecciones oportunistas indicadoras antes de la TB se asoció con la mortalidad, particularmente y de forma independiente la COE. Esta asociación fue descrita previamente en Cuba, y por otros autores foráneos (11, 40, 50, 51). 

El estudio presentado no demostró asociación de la TB con baciloscopía negativa y de la anergia tuberculínica con la mortalidad. Por ello, difiere de varios reportes que han relacionado estas situaciones con el deterioro inmunológico y la mortalidad (13, 37, 52, 53). Algo similar ocurrió con la localización de la TB, respecto a la cual, la serie presentada no evidenció diferencia en la distribución de la supervivencia. Este hallazgo concuerda con dos estudios internacionales (54, 55), pero discrepa de varios que indican que la TBEP y la coexistencia de TBP y TBEP, son predictoras de muerte (13, 51-53, 56). 

Las reflexiones anteriores evidenciaron el impacto positivo del TARVAE en la supervivencia de los enfermos con SIDA y TB en Cuba, y demostraron que la inmunodepresión avanzada y el desarrollo de enfermedades oportunistas se asociaron con la mortalidad. 

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