El efecto de nefroprotección de los calcio-antagonistas: una contribución al conocimiento de su probable mecanismo. 

José A. Colina-Araujo¹, Nereyda Godoy-Godoy², José A. Colina-Chourio^3,4, Raquel Ávila³ y Tibisay Rincón⁴. 

¹Postgrado de Medicina Interna, Hospital Universitario de Maracaibo, Cátedras de ²Clínica Médica, ³Farmacologia y ⁴Fisiologia, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.

Autor de correspondencia: Jose A. Colina-Chourio. CONDES, Ave. 4/Calle 74, Piso 10. Maracaibo, Venezuela. Teléfs: (0261) 742-6515 / (0414) 610-2316 / (0261) 759-7458. Correo electrónico: colinachourio@cantv.net

Resumen. La prevalencia e incidencia de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) han ido aumentando progresivamente en los últimos 20 años, y tanto la Hipertensión Arterial (HTA) como la Diabetes Mellitus (DM) son las dos causas más importantes de ambas situaciones. Los cambios hemodinámicos y metabólicos contribuyen en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal en ambas HTA y DM, que son factores claves en la nefropatía. La reducción de la presión arterial sola no es suficiente para una máxima protección renal, de allí la necesidad del conocimiento de un mecanismo adicional para la nefroprotección para establecer medidas preventivas. A manera de contribuir al conocimiento de tal mecanismo nefroprotector de las drogas calcio-antagonistas (CA) del grupo dihidropiridinas se realizó este estudio prospectivo, experimental y longitudinal controlado con placebo en 55 adultos normotensos e hipertensos no-diabéticos que recibieron 3 drogas antihipertensivas CA a monodosis matutinas. Se dividieron en 3 grupos. Grupo A (n = 25): Control, normotensos, que recibieron dosis única de 20 mg de Nitrendipina (NIT). Grupo B (n = 15): Hipertensos tipos I y II que recibieron dosis de 20 mg de Nifedipina (NIF) por 12 semanas y Grupo C (n = 15): Hipertensos tipo I y II que recibieron monodosis de Amlodipina (AML) de 5 mg/d durante 1 semana. En conjunto con las respuestas clínica y hemodinámica, se analizaron parámetros bioquímicos como hormonas vasoactivas renales renina, prostaglandinas, calicreínas y óxido nítrico y también cGMP. El efecto antihipertensivo de los CA se confirmó, y hubo un aumento significativo de la excreción urinaria de calicreínas relacionado con el aumento del óxido nítrico. Se concluye que el efecto nefroprotector de los CA puede ser debido a su capacidad para estimular las calicreínas urinarias quienes a su vez estimulan el óxido nítrico; también se sugiere continuar con este tipo de investigaciones con mayor número de pacientes hipertensos y diabéticos con nefropatía, y estudios clínicos de mayor duración.

Palabras clave: Nefroprotección, calcio-antagonistas, IECA, presión arterial, hormonas renales, calicreinas, renina, óxido nítrico, prostaglandinas. 

Nephroprotection from calcium channels blocking agents: A contribution to their probable mechanism of action.

Abstract. The prevalence and incidence of end-stage renal disease have progressively increased in the last 20 years and, both Hypertension (HT) and Diabetes Mellitus (DM) are the two most important causes of such a condition. Haemodynamic and metabolic perturbations contribute to the development and progression of renal disease and both HT and DM are key factors in the nephropathy. Blood pressure reduction alone is insufficient for maximal renal protection, hence the need for the knowledge of additional mechanisms for nephroprotection in order to establish preventive measures. To contribute to the knowledge of the nephroprotective mechanism of the calcium channel blocking agents (CB) of the dihydropiridine group, this prospective, experimental, longitudinal, and placebo-controlled clinical trial was performed in 55 non-diabetic normotensive and hypertensive adults receiving 3 CB drugs at antihypertensive doses and as monodoses. There were 3 groups. A: Normotensive (n = 25) receiving a single dose of Nitrendipine 20 mg; B: Type I and II hypertensive (n = 15) receiving Nifedipine for 12 weeks; and C: Type I and II hypertensive (n = 15) receiving Amlodipine 5 mg/day, for one week. Together with clinical and hemodynamic responses, biochemical parameters such as renal vasoactive hormones renin, prostaglandins and kallikreins, nitric oxide and cGMP were measured. The antihypertensive effect of CB drugs was confirmed and there was a significant increase in urinary kallikreins excretion related to an increase in nitric oxide. It is concluded that the nephroprotective effect of CB may be due to their capacity to increase urinary kallikreins which in turn, releases nitric oxide production. It is recommended to continue this research with larger number of hypertensive and diabetic patients with nephropathy and longer clinical trials.

Key words: Nephroprotection, calcium channels blocking agents, hypertension, renal hormones, kallikreins, nitric oxide. 

Recibido: 06-06-2007. Aceptado: 07-03-2008. 

INTRODUCCIÓN 

El término de nefroprotección ha sido ampliamente utilizado en los últimos años para definir las diversas medidas preventivas y terapéuticas que tienen como objetivo mejorar el pronóstico y evitar el deterioro de la función renal, disminuir la necesidad de diálisis o prolongar su llegada, mejorar y optimizar el manejo de pacientes a riesgo de lesión renal. Se ha estudiado y clasificado en enfermedades agudas (IRA) y de progresión lenta que conlleva a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) (1). Las primeras, que han sido las menos estudiadas, se han descrito en patologías que comprometen el riego sanguíneo a la nefrona y por ende a su perfusión, la nefrotoxicidad por medios de contraste, antibióticos e inmunosupresores, la rabdomiólisis y crisis de hemólisis masivas, el shock hipovolémico y la IRA peri-operatoria (1). 

Por su parte, la incidencia de IRC acompañada del correspondiente riesgo de morbi-mortalidad, está aumentando considerablemente en el mundo, y a su lado lo están también la Hipertensión Arterial (HTA) y la Diabetes Mellitus (DM), las dos causas más frecuentes de IRC en el adulto (2). En el desarrollo, progresión y mantenimiento de la nefropatía hipertensiva (NH) influyen factores hemodinámicos múltiples y metabólicos (2) y factores claves en la nefropatía diabética (ND) y no-diabética lo constituyen la HTA tanto sistémica como glomerular a partir del glomérulo, de la matriz mesangial extracelular (3-7) y el daño relacionado con la producción de elementos reactores de O₂ (7), y el daño túbulo-intersticial (8) que conllevan a la glomeruloesclerosis progresiva (7). 

El efecto protector tisular y el nefroprotector en particular de algunas drogas o elementos químicos ha sido bien documentado en los últimos 10 años con múltiples agentes farmacológicos nefroprotectores con diferentes mecanismos de acción y en diversas circunstancias agresoras para el riñón que incluyen: 1) El extracto etílico de la raíz de la Cassia auriculata Linn y la teofilina que por sus propiedades antioxidantes y por la liberación de radicales libres protegen al riñón del daño producido por cisplatino y la gentamicina (9, 10). 2) Los diuréticos osmóticos han sido implicados recientemente como nefroprotectores en la necrosis tubular aguda que producen estos compuestos, por su capacidad de proteger las células epiteliales tubulares (11). 3) Los bloqueadores de los canales de Ca²⁺ voltaje-dependientes (12) o Calcio-antagonistas (CA) lo hacen en la HTA por su capacidad de causar vasodilatación sistémica como consecuencia de la inhibición del influjo lento de iones de Ca²⁺ a través de los canales de tipo L en las membranas celulares (13-18). 4) Las drogas antihipertensivas que bloquean el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) como los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina I (IECA) y los bloqueadores de los receptores AT₁ de Angiotensina II son eficaces en la HTA, en la ND o la combinación de HTA + DM, y en la HTA producida por la glomerulonefritis aguda poststreptocóccica infantil, por sus propiedades de disminuir la PA, afectar positivamente la hemodinámica glomerular, la inhibición de la producción de Aldosterona y la estimulación de hormonas vasoactivas vasodilatadores renales como son las prostaglandinas y las calicreínas (2, 19, 20). 5). El polisulfato de pentosan ha sido señalado con esta propiedad en la HTA y la hemodinámica glomerular también por sus propiedades antihipertensivas (4). 6) En cambio, en la HTA que se acompaña de fibrosis se han reportado efectos beneficiosos del inhibidor de las vasopeptidasas AVE7688 por sus propiedades antifibróticas y anti-inflamatorias (21-23). 7) Como agente nefroprotector indirecto se ha señalado al nuevo compuesto Belatacept que como inmunosupresor se ha comparado con la Ciclosporina en los casos de transplante renal y sus efectos nefrotóxicos (24). 8) El efecto beneficioso dual de la aminoguanidina ha sido reportado en Hipertensión pulmonar experimental por inhibir la enzima oxido nítrico-sintetasa inducible (iNOS.2) (25), y en el aumento de productos glicosilados que se acumulan en el lecho vascular en la DM tipo 2, por inhibir la unión cruzada de proteínas en los tejidos vascular y renal mediada por dichos productos (26). 9) Finalmente, y sin descartar que existan otros, en el modelo experimental de la rata hipertensa por la administración de DOCA + NaCl con cambios estructurales de arterias pequeñas, los compuestos 127722.5 y 135252 ejercen su efecto protector por ser antagonistas de los receptores de las endotelinas vasoconstrictoras (27). 

Las acciones sistémicas no-hemodinámicas de las drogas anti-hipertensivas incluyen el efecto beneficioso hemodinámico y no-hemodinámico sobre la circulación y función excretoria renal que han permitido su uso en casos de nefrotoxicidad, en daño renal asociado con el trasplante renal y la HTA severa y también, su efecto estimulatorio sobre la producción de hormonas vasoactivas (15-17, 28-30) que hacen a su efectividad extenderse más allá de su simple efecto de disminuir la elevada PA en la HTA (14). Sin embargo, pocos reportes se han enfocado intensamente en sus efectos sobre la síntesis y excreción de hormonas vasoactivas renina, calicreinas y prostaglandinas (PG) y el óxido nítrico y el mecanismo de acción celular que pueden contribuir a sus efectos beneficiosos y la nefroprotección. 

Desde que Fleckenstein describió la capacidad de las drogas CA para reducir el transporte transmembrana del Ca²⁺ a través de los canales voltaje-dependientes (12) y del reporte inicial de Aoki y col. (31) indicando que la nifedipina (NIF) produce un control efectivo de la presión arterial (PA), se ha acumulado rápidamente evidencia sobre su efectividad y seguridad en el tratamiento de trastornos cardiovasculares incluyendo la HTA (31-36), de manera que el desarrollo de los tejido-selectivos CA ha contribuido a su uso muy difundido como agentes anti-hipertensivos bien conocidos (14, 28). Este marco se ensanchó cuando en 1987 se demostró la formación de ON en el endotelio vascular que abrió una nueva era en la Biología (37-41). 

De todos los nefroprotectores demostrados y potenciales mencionados, las drogas antihipertensivas CA y bloqueadores o inhibidores del SRAA han sido lo mayormente estudiados y con mayor efecto demostrado. Por lo antes expuesto, se planteó este estudio para analizar el efecto de las drogas antihipertensivas CA del tipo de las dihidropiridinas sobre las hormonas vasoactivas renales y su posible efecto sobre de la producción de ON, con el fin de contribuir a dilucidar el mecanismo íntimo de la nefroprotección, puesto que el planteamiento no es comparar las drogas antihipertensivas como tales lo cual ya está ampliamente demostrado. 

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se realizó un ensayo clínico prospectivo, experimental, longitudinal, controlado con placebo en forma aleatoria y comparativo, en el Laboratorio de Investigaciones sobre Hipertensión Arterial de la Cátedra de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia y en la Unidad de Diálisis y Transplante Renal del Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela, para lo cual se seleccionaron 55 adultos de ambos sexos de 20 a 45 años que dieron su consentimiento escrito para participar en el estudio y con la aprobación del Comité de Ética de la Institución. Los sujetos y los pacientes no ingirieron medicamento alguno desde 3 meses antes del estudio ni donaron sangre en los últimos 6 meses antes de iniciarse el estudio. Aquellos sujetos que presentaren algún trastorno metabólico o causas secundarias de HTA, factores de riesgo tales como obesidad, diabetes, fumador, alcoholismo o la ingestión de píldoras anticonceptivas en las mujeres no fueron admitidos o fueron excluidos del estudio, como también aquellos que presentasen algún efecto indeseable o intolerancia a los medicamentos o no cumplieran estrictamente con el esquema del ensayo. 

Todos los sujetos estudiados fueron entrenados para colectar correctamente una muestra de orina de 24 horas después de lo cual se sometieron a un balance hidro-salino durante 5 días previos al estudio y se mantuvo durante éste. Para mantener esta vigilancia se colectaron muestras de orina de 24 horas supervisada mantenida en frío (0 a 5°C), y midiendo el flujo (mL/d) y de una alícuota se midió la concentración urinaria de Na⁺ y K⁺ por fotometría de llama estándar (Clinical Flame Photometer 410C with dilutor 805, Corning, USA) para calcular su excreción urinaria diaria en mEq/d, como U_Na+V y U_K+V respectivamente. Una vez alcanzado dicho balance, se mantuvieron en el régimen alimentario para alcanzarlo, conteniendo ~140 y ~45 mEq/d de Na⁺ y K⁺ respectivamente hasta terminar el estudio, y agua a voluntad. 

Los sujetos y pacientes se dividieron en 3 grupos. Grupo A (Control, n = 25) normotensos y aparentemente sanos a juzgar por el examen clínico completo y de laboratorio pertinentes que se realizaron. Después del periodo de observación, selección y equilibrio hidrosalino, en el día de estudio y después de 8 horas de sueño se midieron peso y talla y se empezó la recolección de orina supervisada, se pusieron en posición de decúbito por 20 min, durante el cual se tomaron muestras de sangre control pre-tratamiento para análisis bioquímicos y hormonal de Actividad Plasmática de Renina (APR) como se detalla más adelante, y se tomó un ECG de reposo. Se midieron a los –30, –15 y 0 min las presiones arteriales (PA) sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) en mm Hg en reposo y en posiciones sentada y de pie para detectar alguna reacción ortostática, con un sistema computarizado no-canulante (DINAMAP, Critikon Inc, Tampa, Florida, USA). Recibieron entonces a simple ciego a las 08:00 am una tableta de placebo organolépticamente igual a nitrendipina (NIT) en monodosis y monitoreo por 24 horas, empezando a los 15 min, después cada media hora hasta las 6 horas, continuándose cada hora hasta las 12 horas, y finalmente cada 4 horas hasta completar el estudio a las 24 horas. con recolecciones y mediciones urinarias cada hora, y al final del estudio 24 horas después se tomó otra muestra de sangre para determinación electrolítica, bioquímica y hormonal (APR) y a la semana siguiente recibieron una tableta única de 20 mg de NIT bajo las mismas condiciones y esquema de la fase de placebo. 

Los 2 grupos restantes constituidos por hipertensos (n = 30) con HTA primaria de nivel I y II (42), no complicados y sin otra patología asociada, se distribuyeron al azar y se trataron a doble ciego. Grupo B (Experimental_1, n = 15), los cuales previo período con placebo durante una semana y con esquema descrito para el Grupo A, fueron tratados con nifedipina (NIF) 20 mg/día, con régimen de monodosis y monoterapia durante 12 semanas, y Grupo C (Experimental₂, n = 15) que recibieron amlodipina (AML) 5 mg/día con igual régimen al anterior. 

En los grupos B y C se establecieron controles semanales. Además del examen clínico, se midieron las PA en la forma ya descrita, y en el grupo C se midieron además con un sistema computarizado de monitoreo de 24 horas (MAPA, Revelation. V.1.52, Hill Med Corporation, Miami, USA). Las muestras de sangre y orina de 24 horas se colectaron cada semana. 

Tanto los cambios renales y la respuesta clínica como la seguridad y la evolución de los efectos secundarios de las drogas fueron evaluados por la observación clínica, la respuesta hemodinámica, los datos del laboratorio, y por una escala de valores pre-establecida para transformar efectos cualitativos en cuantitativos. 

Determinaciones de laboratorio 

Los cambios metabólicos inducidos por las drogas se evaluaron a través del análisis de una muestra de orina de 24 horas ya detallada, de la cual después de medido el volumen (cálculo del flujo urinario en mL/24 h), se guardó otra alícuota a –70°C para análisis hormonal. También se tomaron muestras de sangre pre y post-tratamiento en tubos edetizados y enfriados a 0°C, en las cuales una vez separado el plasma por centrifugación en frío (Refrigerated centrifuge Sorvall RT6000, Dupont Instruments Medical Division, Newtown, Connecticut (USA) y mantenidos a –70°C hasta su procesamiento se determinó la actividad de renina plasmática por radioinmunoensayo (APR, ng/mL/h) (43-45), utilizando radioinmunokits marcados con ¹²⁵I (RENK, Soria Biomedica, Saluggia, Vercelli, Italia) y de óxido nítrico (ON) por la reacción de diazotización (37, 46, 47) que es específica para ON y los óxidos nitrogenados que generan ON bajo soluciones ácidas de HCl 2N y después en una mezcla de HCl 2N + ácido sulfanílico, para finalmente agregarle N-(1-naftil)etilendiamine y medir la absorbancia a 548 nm (Beckman Model 25 Spectrophotometer). La curva de calibración se realizó con nitrito de sodio en agua destilada. 

La concentración de PGE₂ urinaria se midió también por radioinmunoensayo (48, 49), pasando por un proceso previo de extracción y purificación (50) con solventes orgánicos en minicolumnas Sep-Pak C₁₈ (Waters Associated, Mildford, Mass, USA) de vidrio agregando [³H-PGE₂] a la orina acidificada con 8,8% de ácido fórmico (51), para luego ser medidas utilizando antisuero para PGs (New England Research Products, Boston, USA) y cuantificadas al mezclarse con líquido de centelleo (Gammafluor, Gamma Nuclear S.A Caracas, Venezuela) y se determinó la radioactividad en un contador (1217 Rackbeta, LKB Wallac, Turku, Finlandia) adaptado a un inscriptor computarizado (43 Basic KSR Teleprinter, Teletype Corporation, Skokie, Illinois, USA) y se expresó esta última de acuerdo con el flujo urinario, como excreción urinaria (U_PGE2V) en ng/día o ng/hora). 

La actividad de las calicreínas urinarias se determinó colorimétricamente (52, 53) utilizando un substrato tripéptido sintético cromogénico (S-2266, Kabi Diagnostic, Estocolmo, Suecia), que una vez obtenida esta actividad en unidades esterásicas (UE) se expresarán como excreción urinaria (U_CalicV). en U/día o mU/día de acuerdo con el flujo urinario. Para comprobar la cantidad de calicreínas inactivas en las muestras, se trataron con tripsina (49). 

Análisis estadístico 

Todos los sujetos sirvieron como sus propios controles. Los resultados obtenidos se analizaron con sistema estadístico GraphPad Instat versión 3 y GraphPad Prism versión 4 (GraphPad Software Inc. San Diego. California, USA, 2005). y se expresaron como sus valores absolutos, porcentajes y como media ± desviación Estándar (M ± DE). Las diferencias entre el efecto entre las drogas y el placebo se evaluaron por el test de Student pareado, el test de ANOVA de una vía, y se tomó 95% de grados de confidencia (p < 0, 05) como estadísticamente significativos. 

RESULTADOS 

Los sujetos controles y los pacientes no presentaron eventos de morbilidad durante el estudio. Los 3 medicamentos fueron bien tolerados, y los efectos secundarios encontrados fueron los ya conocidos inherentes a las dihidropiridinas; tampoco hubo alteraciones en las funciones orgánicas de los pacientes, corroborados por la normalidad de las pruebas de laboratorio, y no hubo abandono del estudio por razones inherentes a éste. 

La Tabla I muestra las características de los pacientes distribuidos por grupos de estudio, antes del comienzo de la administración de los medicamentos estudiados.

TABLA I

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA 

Los valores se tomaron en todos los casos antes de iniciar cualquier medicamento, y en condiciones basales.  PAS y PAD = Presiones Arteriales Sistólica y Diastólica respectivamente.  FC = Frecuencia Cardiaca.  A.P.R = Actividad Plasmática de Renina.

La Fig. 1 muestra los resultados de la primera etapa del estudio, realizada en sujetos normotensos y aparentemente normales (Grupo A) para establecer los parámetros y las tendencias funcionales y hormonales controles sin tratamiento alguno primero y después bajo el efecto de la NIT monitorizados durante 24 horas. Hubo un descenso leve no significativo de la PA, que coincidió con el máximo incremento en los 3 sistemas hormonales renales, que se mantuvo hasta el final a las 24 horas.

La Fig. 2 muestra el efecto estimulatorio de la NIF sobre las hormonas vasoactivaas renales en pacientes hipertensos. Se observó el conocido efecto antihipertensivo de la droga mantenido durante los 3 meses de terapia y coincidiendo con este efecto hormonal.

Así mismo, la Fig. 3 muestra el efecto antihipertensivo de AML tomado a los 15 pacientes hipertensos tratados al medir las PAS y PAD con sistema monitorizado de 24 horas al comienzo del régimen terapéutico, a manera de control y para establecer su patrón de acción durante el ritmo circadiano de la PA.

La Fig. 4 muestra los efectos hemodinámicos y hormonal (ON) y sobre el cGMP producidos por la administración de AML a largo plazo (3 meses), y la Fig. 5 muestra claramente la relación significativa de dependencia de la liberación de ON a medida que se estimularon las calicreínas urinarias bajo el efecto de la AML. Finalmente, la Fig. 5 señala claramente la correlación altamente significativa entre la estimulación de la calicreínas urinarias y la producción de ON en términos de porcentaje de estimulación de ambos.

DISCUSIÓN 

Preservar la función renal en adultos con HTA y DM es un motivo de consenso universal (54), de manera que el propósito final de la terapia es el control de las altas cifras de PA combinado con una protección maximizada de los órganos blanco susceptibles de daño. Parece ser una tendencia actual que cuando la PA puede controlarse en pacientes hipertensos sin nefropatía, el tipo de droga de inicio puede no tener relevancia (55); y en estos casos los CA son efectivos y bien tolerados y deben ser considerados como drogas de primera línea antihipertensiva, mientras que los bloqueadores del SRAA serían los indicados al haber nefropatía (55), considerándose así el término “nefroprotección”, y así se han descrito dos formas básicas de terapia antihipertensiva nefroprotectora ya citadas. La nefroprotección se puede llevar a cabo por dos vías: la preventiva que es la ideal, para evitar el daño renal, y la curativa. La primera que resulta la más difícil de cumplir, se lleva a cabo aplicando medidas no-farmcacológicas conocidas para tratar los factores de riesgo de la DM y la HTA, y las farmacológicas utilizando los medicamentos adecuados con los criterios de dosis y frecuencia también adecuados, para mantener niveles óptimos de PA recomendados (42) para ambas patologías. La curativa es un término relativo puesto que el daño renal es irreversible una vez instalado, pero si es factible detenerlo y prolongar la calidad de vida del paciente. Las dos vías son aplicables, y es el reto que tenemos que afrontar en el futuro cercano. 

La abundante literatura sobre el fenómeno de la nefroprotección en humanos y modelos experimentales en ratas se refiere a 3 tipos de nefropatía: la ND (2, 3, 6, 7, 13, 21, 23), la NH (1, 2, 5, 7, 14, 17, 18, 54, 56-59) y las glomerulopatías membranoproliferativas albuminúricas de origen inmunológico (19, 20, 38, 60-62) que tienen mecanismos fisiopatológicos diferentes (59) cuyo conocimiento ha dado origen a múltiples formas de terapia farmacológica y formas de nefroprotección. Sin embargo, el efecto renoprotector de estos dos tipos de drogas no está exento de controversias y discusiones. Adicionalmente, reciente revisión de estudios clínicos randomizados, prospectivos, a largo plazo y con gran número de pacientes, basados en evidencia indican que más del 65% de los hipertensos diabéticos requieren dos o mas medicamentos antihipertensivos diferentes para lograr el objetivo sugerido de 130/80 mm Hg para preservar la función renal y reducir los eventos cerebro-vasculares (42, 54, 55, 61). 

En este estudio se hizo una búsqueda tanto bibliográfica como experimental para la explicación del mecanismo renoprotector de los dos tipos de drogas antihipertensivas más utilizadas en la práctica médica. Estos resultados concuerdan con la mayoría de lo publicado al respecto y refuerza esos resultados. Se utilizaron los CA en un estudio a corto y mediano plazo en pacientes hipertensos sin nefropatía ni diabéticos con la intención de identificar el (los) mecanismo (s) nefroprotector que resulte de la disminución y control de la PA, ya que para analizar el efecto nefroprotector clínico se necesitan estudios a muy largo plazo y alto número de pacientes, que no fue el propósito de este estudio, que constituye una primera etapa en esta línea de ensayos. 

El desarrollo y progresión de la enfermedad renal está altamente influenciado por las perturbaciones hemodinámicas y metabólicas, y la HTA tanto sistémica como intraglomerular y la DM son factores claves en la ND y no-diabética (2). En condiciones normales, existe un mecanismo autorregulatorio que protege a la microcirculación renal de los efectos de la elevada PA, y cuando este mecanismo se trastorna produciéndose alteraciones hemodinámicas y metabólicas contribuyen al desarrollo y progresión de la nefropatía, como sucede en la DM y en la HTA, y se producen la ND o NH. El factor clave para ambas es la hipertensión tanto sistémica como intraglomerular (8); la ausencia continua del mecanismo autorregulatorio exacerba los efectos producidos por la elevada presión que lleva a la glomerulopatía y a medida que progresa, el efecto de la hipertensión sistémica sobre la presión intraglomerular y el flujo sanguíneo renal contribuyen al desarrollo de proteinuria e IRC progresiva (2). 

No obstante, la reducción de la PA por sí sola es insuficiente para la máxima u óptima protección renal. Datos disponibles indican que además de su comprobada eficacia antihipertensiva, los inhibidores y antagonistas del SRAA son efectivos en prevenir o retardar la progresión de la microalbuminuria, inhibiendo así la progresión hacia la nefropatía y por consiguiente, hacia la IRC en pacientes con daño renal. Estos beneficios renoprotectores se han observado en pacientes diabéticos y no-diabéticos, en hipertensos y en normotensos; pero por otra parte, es aparente que este tratamiento sugerido para las nefropatías crónicas albuminúricas con la administración de IECA + inhibidores de AT1 disminuye pero no detiene la progresión del proceso, y no son efectivas en el mismo grado en todos los pacientes (61), que sólo puede revertirse con combinaciones de IECA + estatinas + bloqueadores de los receptores de Ang. II (61). Además, a pesar del amplio soporte reportado de que los IECA son agentes terapéuticos poderosos (2, 3, 20, 62), se ha sugerido que ellos no sean renoprotectores uniformemente en pacientes con nefropatía membranosa proteinúrica (60), y que este papel renoprotector se debe únicamente a la inhibición de Angiotensina II en modelos de nefropatía membranosa (62), pero también es cierta la demostración de la estimulación de las calicreínas y PGs en la glomerulopatía de origen inmunológico en humanos (20). Evidencia acumulada indica que debe existir otro mecanismo en la acción de las drogas antihipertensivas consistente en prevenir o retardar la progresión de la microalbuminuria e inhibiendo así la progresión hacia la IRC (2, 3, 13, 19, 20, 59, 64-70), de allí que el estudio de los efectos de las drogas anti-hipertensivas en el riñón es particularmente importante por sus dos efectos beneficiosos, disminuir la PA y la protección tisular óptima, y por eso la contribución al conocimiento de estos mecanismos nefroprotectores se hace necesario para poder desarrollar nuevas vías nefroprotectoras en el futuro. 

Por su parte, los CA tienen acciones importantes y participación en estos procesos. Son ampliamente usados como antihipertensivos (7, 12, 13, 17, 18, 29, 31, 35, 36, 41, 55, 58, 68, 69, 71) por su efectiva potencia en reducir la PA y la relativa buena tolerancia. Sin embargo, estudios en animales que analizan la progresión de la enfermedad renal dan resultados conflictivos, y parece que el efecto nefroprotector de los CA depende de la naturaleza del proceso patológico, los tipos de drogas y las dosis utilizadas (59), y que su efecto nefroprotector puede deberse a otros efectos además del antihipertensivo como ya se ha comentado. 

La benidipina, un CA de larga duración, ha mostrado efectos nefroprotectores no sólo en modelos de NH como rata Dahl sensible a sodio (72), y ratas espontáneamente hipertensas uninefrectomizadas (73), sino también en ratas con síndrome nefrótico inducido por puromicina (74) y diabéticas (57), y también se ha reportado que la reducción en la PA en ratas hipertensas tratadas con un CA se acompañó de una mejoría de la función endotelial y la prevención de la infiltración de macrófagos monocitos en el subendotelio aórtico (56). 

El influjo de Ca²⁺ extracelular a las células es importante en la acción no sólo de la Ang II y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) en la proliferación celular (71), sino también del factor de transformación del crecimiento o TGF-b en la producción de colágeno (59) y que participa también en la progresión de la gloméruloesclerosis. En concordancia con esto, otro elemento que se agrega es el sistema calicreínas-cininas que están presentes tanto en el tejido renal como en el tejido vascular, y las cininas endoteliales estimulan producción de mediadores endoteliales que incluyen el ON y las prostaglandinas (65), y así mismo, un sistema calicreínas-cininas en la microcirculación tiene una función importante en el control de la producción de ON (65, 69, 71). 

En la nefropatía diabética experimental, parece que se produce un trastorno fisiopatológico consistente en una disminución de la activación de las calicreinas renales, y se ha sugerido que los CA son nefroprotectores que lo hacen porque atenúan este descenso de las calicreínas activas que no hicieron los IECA (Captopril), de manera que hay nefroprotección porque hubo disminución de la inhibición de calicreínas (aumento indirecto de ellas) en ratas diabéticas, con benidipina (57). 

La secuencia de administración de 3 drogas antihipertensivas CA en este estudio a dosis conocidas como antihipertensivas, produjo resultados que refuerzan la noción de que ellos están involucrados en nefroprotección adicional a la disminución y control de la PA. Basados en sus características farmacodinámicas, se hicieron mediciones de la PA ambulatoria (MAPA, Fig. 3) bajo el efecto de AML que no modificó el ritmo circadiano del sueño al compararlo con el placebo, se observa bien que el efecto antihipertensivo y por ende, renoprotector se mantiene durante todo el día con una monodosis matutina de lo cual se puede extrapolar un efecto similar en el tratamiento a largo plazo con NIF y AML (Figs. 2, 4). La administración de NIT a sujetos normotensos no-diabéticos con función renal normal produjo incrementos significativos de las calicreínas urinarias pero no de PGs (Fig. 1, 2), en los cuales se puede deducir que este efecto se debió sólo a la droga y no por algún trastorno del tejido renal, y así mismo estos efectos se reprodujeron al administrar NIF y AML en hipertensos tipo I y II sin diabetes ni nefropatía (Figs. 2 y 4), sugiriendo que estos 3 tipos de CA tienen como efecto significativo común la estimulación de la producción renal de calicreínas relacionado con los efectos hemodinámicos (Figs. 1, 2 y 4) y aunque no significativas, de las PGs también. Estos hallazgos están reforzados con el incremento simultáneo de la APR que es un indicativo de actividad vasodilatadora (Figs. 1, 2), de manera que el efecto inmediato y tardío está más orientado hacia las calicreínas para estimular a su vez al sistema del ON, las Figs. 1 y 2 sugieren esta afirmación. Adicionalmente, al correlacionar ambas excreciones con la producción de ON cuando se administró AML, se obtuvo una correlación significativa sugestiva de tal dependencia (Fig. 5) (68, 69, 71). De manera que en este estudio, es aparente que el factor significativo es la excreción de calicreínas renales relacionados con los efectos observados, que pudiera indicar que las calicreínas (o el sistema calicreinas-cininas) puede jugar un papel importante en este complejo evento, siendo los factores que liberan ON, que es el elemento vasodilatador terminal en esta cadena de eventos. También se ha profundizado el conocimiento de los mecanismos de acción de los CA al reportarse que influencian la neurotransmisión (75) que tendría aplicabilidad en el futuro cercano. 

Como relajantes vasculares, tanto los nitratos orgánicos tales como la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbide, y los nitrocomplejos inorgánicos como el nitroprusiato de sodio han sido utilizados en clínica muchos años antes de que se conociera su mecanismo de acción, y éstos nitrovasodilatadores tienen en común la capacidad de servir de donantes de ON dadas las propias condiciones metabólicas o de redox (39). ON estimula la enzima guanilil-ciclasa produciendo un aumento en el cGMP en el músculo liso vascular; las cinasas de proteínas que resultan de esta estimulación pueden ser las responsables de la relajación del músculo liso vascular (76) (Fig. 4), de manera que la cuantificación de este nucleótido cíclico es una señal directa de la estimulación de ON también (Fig. 4), y este sería el mecanismo propuesto de los CA como estimuladores de calicreínas y éstas de ON, lo cual también es reforzado por el reporte de que tanto Ramipril (IECA) como Nifedipina aumentan los niveles de ON en los vasos coronarios (65, 66). 

Si bien es cierto que algunos estudios han demostrado que el tratamiento dirigido a incrementar la biodisponibilidad de ON es nefroprotector (8, 63, 77, 78), también lo es el hecho sugerido de que ON puede ser citotóxico porque facilita la producción de peroxinitrito en la interacción del ON con el superóxido (60), lo cual pudiera ser una limitante para el beneficio potencial en el tratamiento de la enfermedad renal (8, 64). 

La ET1 está aumentada en normotensos descendientes de hipertensos (79) y se señaló que los efectos biológicos y la producción de ET-1 en el riñón son contrarrestados por ON (60), y de allí una importancia adicional de esta producción. 

AGRADECIMIENTO 

El estudio fue financiado parcialmente por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad del Zulia (CONDES), proyecto 1731-94. 

A Bayer de Venezuela S.A. y Pfizer de Venezuela S.A. por proveer los medicamentos utilizados y sus respectivos Placebos. 

A Jesús Aníbal Bermúdez, de la Unidad de Diálisis y Transplante Renal del Hospital Universitario de Maracaibo, y Lic. Edióver Ch. González de la Cátedra de Fisiología de la Facultad de Medicina de LUZ por su eficiente asistencia técnica en el procesamiento de las muestras. 

A los Drs. Francisco Puentes-Arciniegas y Paúl Y. Casanova-Romero, por su colaboración durante todas las etapas del Proyecto. 

A la Lic. Lysbeth Nava de Guanipa, por su eficiente contribución en el manejo dietético de los pacientes. 

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