Endocarditis infecciosa por Rhizobium radiobacter. Reporte de un caso.

Jean Félix Piñerúa Gonsálvez^1,2, Rosanna del Carmen Zambrano Infantino^1,2, Carlos Calcaño¹, César Montaño¹, Zaida Fuenmayor¹, Henry Rodney^2,3 y Marianela Rodney².

¹Servicio de Medicina Interna, Hospital “Dr. Héctor Nouel Joubert”, IVSS. Ciudad Bolívar, Venezuela.

²Escuela de Ciencias de la Salud “Dr. Francisco Battistini Casalta”, Universidad de Oriente, Hospital Universitario “Ruiz y Páez”. Ciudad Bolívar, Venezuela.

Autor de correspondencia: Jean Félix Piñerúa Gonsálvez. Servicio de Medicina Interna, Hospital “Dr. Héctor Nouel Joubert”, IVSS. Ciudad Bolívar, Venezuela. Correo electrónico: jeanfelixmedicina@hotmail.com

Resumen. Rhizobium radiobacter es una bacteria Gram-negativa, fijadora de nitrógeno que se encuentra principalmente en el suelo. Rara vez causa infecciones en humanos. Ha sido asociada a bacteriemia secundaria a colonización de catéteres intravasculares en pacientes inmunocomprometidos. El objetivo de este trabajo es informar un caso de endocarditis infecciosa por R. radiobacter. Se trata de paciente masculino, de 47 años de edad, con diagnóstico de enfermedad renal crónica estadio 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis, quien acude a centro asistencial por presentar fiebre de dos semanas de evolución. Es hospitalizado, se toman muestras de sangre periférica para hemocultivo y se inicia antibioticoterapia empírica con cefotaxime más vancomicina. El ecocardiograma transtorácico revelo vegetación fusiforme en válvula tricúspide con regurgitación grado III-IV/IV. Al séptimo día del inicio de la antibioterapia el paciente presenta mejoría clínica y paraclínica. La bacteria identificada por hemocultivo es Rhizobium radiobacter resistente a ceftriaxona y sensible a imipenem, amikacina, ampicilina y ampicilina/sulbactam. Debido a la mejoría clínica se decide continuar tratamiento con vancomicina y se anexa imipenem. A los 14 días de iniciada la antibioterapia el paciente es dado de alta con tratamiento ambulatorio con imipenen hasta cumplir seis semanas de tratamiento. En el ecocardiograma control se evidencio ausencia de la vegetación en la válvula tricúspide. Este caso sugiere que R. radiobacter puede ser una causa de endocarditis en pacientes portadores de catéteres intravasculares.

Palabras clave: Rhizobium radiobacter, endocarditis, catéter.

Infective endocarditis by Rhizobium radiobacter. A case report.

Abstract. Rhizobium radiobacter is a Gram-negative, nitrogen-fixing bacterium, which is found mainly on the ground. It rarely causes infections in humans. It has been associated with bacteremia, secondary to colonization of intravascular catheters, in immunocompromised patients. The aim of this paper was to report the case of an infective endocarditis caused by R. radiobacter, in a 47-year-old male, diagnosed with chronic kidney disease stage 5, on replacement therapy with hemodialysis and who attended the medical center with fever of two weeks duration. The patient was hospitalized and samples of peripheral blood were taken for culture. Empirical antibiotic therapy was started with cefotaxime plus vancomycin. The transthoracic echocardiogram revealed fusiform vegetation on the tricuspid valve, with grade III-IV/IV regurgitation. On the seventh day after the start of antibiotic therapy, the patient had a clinical and paraclinical improvement. The bacterium identified by blood culture was Rhizobium radiobacter, ceftriaxone-resistant and sensitive to imipenem, amikacin, ampicillin and ampicillin/ sulbactam. Because of the clinical improvement, it was decided to continue treatment with vancomycin and additionally, with imipenem. At 14 days after the start of antibiotic therapy, the patient was discharged with outpatient treatment with imipenem up to six weeks of treatment. The control echocardiogram showed the absence of vegetation on the tricuspid valve. This case suggests that R. radiobacter can cause endocarditis in patients with intravascular catheters.

Recibido: 14-06-2012. Aceptado: 13-12-2012

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección de la superficie endotelial del corazón que se ha clasificado como aguda o subaguda en base al tiempo, gravedad de la presentación clínica y progresión de la enfermedad no tratada (1). La lesión más característica es la vegetación, constituida por una masa amorfa de plaquetas y fibrina de tamaño variable que contiene microorganismo y escasas células inflamatorias. Las estructuras más afectadas son las válvulas cardiacas; sin embargo la infección puede asentarse en defectos del tabique, en las cuerdas tendinosas o en el endocardio mural (2). La endocarditis infecciosa se agrupan en cuatro categorías las cuales son: endocarditis sobre válvula nativa, endocarditis protésica, endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral y endocarditis nosocomial (3). En los últimos años se ha tomado conciencia del hecho de que la endocarditis puede adquirirse tanto como consecuencia de un ingreso hospitalario como de las manipulaciones diagnósticas o terapéuticas realizadas de forma ambulatoria. Esto ha llevado a substituir el concepto de endocarditis nosocomial por el de endocarditis relacionada con la atención sanitaria. Un subgrupo especial de pacientes que adquieren la infección en relación con la atención sanitaria es el de aquellos en tratamiento substitutivo con hemodiálisis (4). El incremento en el uso de catéteres venosos centrales para hemodiálisis ha producido un aumento de los casos de EI, siendo esta una de las complicaciones más severas y con peor pronóstico, con una mortalidad del 25 a 45% durante la hospitalización y de 46 a 75% al año (5, 6). El objetivo de este trabajo es informar un caso de EI por Rhizobium radiobacter en un paciente portador de catéter de hemodiálisis.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 47 años de edad, con antecedente de enfermedad renal crónica estadio 5, en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis a través de catéter doble luz (Permacath®) insertado en la vena subclavia derecha, quien comenzó a presentar fiebre de dos semanas de evolución, cuantificada en 39°C, continua, no precedida de escalofríos, que no cedió con la administración de antipiréticos vía oral, concomitante con astenia, motivo por el cual decidió acudir al Hospital “Dr. Héctor Nouel Joubert” de Ciudad Bolívar, Venezuela, en donde fue evaluado y se decidió hospitalizar en el servicio de medicina interna. Al examen físico para el momento del ingreso el paciente se encontraba febril, mucosa oral seca, presión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, ingurgitación yugular grado 2/3, pulsos periféricos presentes y simétricos, ápex no visible, no palpable, ruidos cardiacos rítmicos y regulares, se auscultó soplo sistólico grado II/VI en área tricuspídea que se intensificaba con la inspiración profunda (signo de Rivero-Carvallo positivo), hepatomegalia dolorosa con reflujo hepatoyugular positivo, edema en miembros inferiores. Se realizó hemograma el cual reportó leucocitos 44.000/mm³ con 94% de segmentados y 6% de linfocitos. En la bioquímica sanguínea se evidenció glicemia 96 mg/dL, urea 157 mg/dL, creatinina 5,8 mg/dL. La velocidad de sedimentación globular fue de 100 mm/h y la proteína C reactiva positiva. Las serologías para VIH, VDRL y hepatitis fueron negativas. Debido a los hallazgos clínicos y paraclínicos se planteó una endocarditis infecciosa por lo que se tomaron dos muestras de sangre periférica con un intervalo de una hora entre ambas y en sitios diferentes de venopunción para la realización de hemocultivos. Se inició antibioterapia empírica con cefotaxime más vancomicina. En el ecocardiograma transtorácico se evidenció cinesia global severamente deprimida con hipoquinesia septal, inferior y posterior con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estimada por método de Simpson Biplano en 35%. El ventrículo izquierdo estaba moderadamente hipertrófico, la aurícula izquierda moderadamente dilatada, el ventrículo derecho moderadamente dilatado, normocontráctil y la aurícula derecha moderadamente dilatada. Se encontró disfunción diastólica izquierda grado III con patrón restrictivo, estimada por flujo transmitral y corroborada por maniobra de Valsalva y Doppler tisular (DTI). En el aparato valvular mitral se evidenció calcificación del anillo a predominio posterior con insuficiencia moderada (III/IV). Una imagen fusiforme oscilante de 13 mm de longitud se observó en la válvula tricúspide, con regurgitación moderada a severa III-IV/IV, que sugirió, junto al cuadro clínico, una endocarditis infecciosa. Al séptimo día de haber iniciado la antibioterapia, la fiebre cedió y la leucocitosis disminuyó a 12.600/mm³ con 85% de neutrófilos. Los resultados de los hemocultivos, reportaron crecimiento de Rhizobium radiobacter sensible a ampicilina, ampicilina/sulbactam, gentamicina, imipenem y resistente a ceftriaxona, ceftazidima y ciprofloxacina. Debido a la mejoría clínica se decidió continuar antibioterapia con vancomicina y se añadió al tratamiento anterior, imipenem. Se decidió no retirar el catéter de hemodiálisis debido a la evolución clínica satisfactoria que presentó el paciente así como el alto costo y difícil procedimiento de colocación de dicho catéter. A los 14 días de haber iniciado la antibioterapia, el paciente se encontraba asintomático, el hemograma reportó 9.400/mm³, 72% de segmentados y 19 % de linfocitos, y el hemocultivo control fue negativo, por lo cual se decidió dar el alta hospitalaria con tratamiento ambulatorio con imipenem hasta cumplir seis semanas de tratamiento. Tras el alta hospitalaria se realizaron controles ambulatorios en la consulta de medicina interna, encontrándose el paciente asintomático; al examen físico la ingurgitación yugular disminuyó a grado 1/3 con persistencia del soplo en área tricuspídea grado II/VI. En las biometrías hemáticas de control no se evidenció leucocitosis. Finalizadas las seis semanas de tratamiento se realizó control ecocardiográfico encontrándose ausencia de la vegetación tricuspídea y disminución del grado de la regurgitación tricuspídea a II/IV. A los dos meses después de su ingreso hospitalario se realizó un nuevo hemocultivo, el cual fue negativo.

DISCUSIÓN

El género Agrobacterium incluye cinco especies de las cuales Agrobacterium tumefaciens, Agrobacterium rhizogenes, Agrobacterium vitis y Agrobacterium rubi son causantes de enfermedades tumorales en las plantas. En contraste, la quinta especie, Agrobacterium radiobacter, que es indistinguible fenotípicamente de A. tumefaciens, no contiene el plásmido Ti asociado con la inducción de tumores en las plantas (7-10).

Las especies de Agrobacterium, junto con Allorhizobium undicola, recientemente se han reclasificado en el género Rhizobium, sobre la base de análisis comparativos de genes. Las nuevas combinaciones propuestas son Rhizobium radiobacter, Rhizobium rhizogenes, Rhizobium vitis, Rhizobium rubi y Rhizobium undicola (11). R. radiobacter es la única especie conocida del género Rhizobium causante de enfermedad en el ser humano (12, 13). R. radiobacter es una bacteria gram-negativa, móvil, no formadora de espora, fijadora de nitrógeno que se encuentra principalmente en el suelo (8, 11, 13, 14). Ha sido asociada a bacteriemia por colonización de prótesis y catéteres intravasculares en pacientes inmunocomprometidos (12, 13, 15-17).

El primer informe sobre aislamiento de bacterias del género Rhizobium en muestras humanas fue en 1967, sin embargo, en estos casos, los organismos no parecían ser patógenos (14). En 1980, Plotkin informo el primer caso de enfermedad humana atribuida a R. radiobacter cuando observó a un paciente con endocarditis causada por este microorganismo (15).

R. radiobacter ha sido reconocido como un patógeno humano oportunista. Las infecciones en humanos causadas por R. radiobacter son comúnmente adquiridas en la comunidad (12, 18, 19). Las condiciones clínicas más frecuentemente causadas por este microorganismo incluyen bacteriemia relacionada a catéteres intravasculares, peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal, neumonía e infecciones urinarias (12, 13, 16-18, 20-24). Las infecciones causadas por R. radiobacter están estrechamente relacionadas con la presencia de materiales plásticos extraños al organismo, y a menudo el tratamiento requiere la extracción de estos materiales (10, 12, 25).

En el presente caso nos encontramos ante un paciente con enfermedad renal crónica portador de catéter de hemodiálisis que presenta fiebre de dos semanas de evolución, presencia de una vegetación en la válvula tricúspide y hemocultivos positivos para R. radiobacter. Debido a la respuesta clínica favorable se decidió mantener la vancomicina y se anexa a la antibioticoterapia imipenen en base a la susceptibilidad reportada por el antibiograma. Generalmente R. radiobacter es susceptible a cefepima, carbapenemas, tetraciclinas, piperacilina/tazobactam y ciprofloxacina. La resistencia a otros antibióticos es común pero variable (10, 13, 25, 26). El presente caso sugiere que R. radiobacter puede ser la causa de endocarditis infecciosa en pacientes portadores de catéteres intravasculares, como ha sido reportado anteriormente (15).

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