Epidemiología del ofidismo en Venezuela (1996-2004).

Leonardo De Sousa^1,2, Jessica Bastouri-Carrasco^1,2, Mercedes Matos^1,2, Adolfo Borges^1,3, Stefano Bónoli^1,2, Aleikar Vásquez-Suárez^1,2, Belsy Guerrero⁴ y Alexis Rodríguez-Acosta⁵.

¹Laboratorio de Toxinología, Grupo de Investigación en Toxinología Aplicada y Animales Venenosos,

²Departamento de Ciencias Fisiológicas, Escuela de Ciencias de la Salud, Núcleo de Anzoátegui, Universidad de Oriente. Puerto La Cruz, Venezuela.

³Laboratorio de Biología Molecular de Toxinas y Receptores, Sección de Biomembranas, Instituto de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

⁴Laboratorio de Fisiopatología, Centro de Medicina Experimental, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas. Caracas, Venezuela.

⁵Sección de Inmunoquímica y Ultraestructura, Instituto Anatómico, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela

Autor de correspondencia: Leonardo De Sousa, Grupo de Investigación en Toxinología Aplicada y Animales Venenosos, Escuela de Ciencias de la Salud, Núcleo de Anzoátegui, Universidad de Oriente. Puerto La Cruz, Venezuela. Correo electrónico: leonardodesousa@yahoo.com

Resumen. Se analizaron los datos de accidentes por serpientes, registrados en las estadísticas de morbilidad de la Dirección de Epidemiología y Análisis Estratégico del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social. En Venezuela, entre los años 1996-2004, se registraron 53.792 mordeduras de serpientes (5.976 casos, en promedio, por año); con mayor incidencia en 2004 (7.486 incidentes). De todos los estados, Zulia reportó la mayor frecuencia (5.975 casos); mientras que la región Centro-Occidental, constituida por los estados Lara, Portuguesa, Falcón y Yaracuy, tuvo mayor morbilidad por mordeduras con 13.426. La mayor tasa por ofidismo, distribuida por estados, se registró en Cojedes, en el año 2001, con 228,72 casos por 100.000 habitantes. Cuando se determinó por regiones la mayor se ubicó, en 2004, en los Llanos, con 63,81 por 100.000 habitantes. La mediana de la tasa de incidencia para Venezuela en el periodo fue de 24,46 accidentes por 100.000 habitantes. La clasificación de las áreas de endemicidad por ofidismo, según los percentiles 25, 50, 75 y 90, ordenó al país en: (a) estados y regiones de muy alta endemicidad, (b) alta endemicidad, (c) mediana, (d) baja y (e) muy baja endemicidad. Las cifras indicaron que los accidentes causados por serpientes constituyen un problema de salud colectiva en Venezuela.

Epidemiology of ophidism in Venezuela (1996-2004).

Abstract. The data of accidents caused by snakebites in Venezuela, registered at the morbidity statistics of the Direction of Epidemiology and Strategic Analysis of the Ministry of Health and Social Development were analyzed. During the years of 1996-2004, 53,792 snakebites were registered in Venezuela (5,976 cases average per year), with a higher incidence during the year 2004 (7,486 incidents). Zulia reported the highest frequency of all the states (5,975 cases); meanwhile the Midwestern region, constituted by Lara, Portuguesa, Falcón and Yaracuy states, had a higher morbidity for snake bites. The highest incidence, distributed per states was registered in Cojedes, during the year 2001, with 228.72 cases per 100,000 inhabitants. When it was determined by regions, the highest incidence occurred during the year 2004 at los Llanos with 63.81 per 100,000 inhabitants. The median of the incidence rate for Venezuela during the period was of 21.46 accidents per 100,000 inhabitants. The classification of the endemic areas for ophidism, according to the percentiles 23, 50, 75 and 90, organized the country in: (a) states and regions of very high endemicity, (b) high endemicity, (c) middle, (d) low and (e) very low endemicity. These epidemiological data indicated that the accidents caused by snakes constitute a collective health problem in Venezuela.

Recibido: 02-07-2012. Aceptado: 21-02-2013

INTRODUCCIÓN

Los accidentes causados por animales venenosos, de varios grupos zoológicos, representan patologías globales con la connotación de problemas de salud colectiva, especialmente asociadas a las zonas tropicales y subtropicales del planeta (1-11). Uno de ellos, el accidente ofídico ha sido catalogado como enfermedad desasistida, a pesar de su alta incidencia, su severidad y a las secuelas funcionales graves y permanentes que pueden desarrollarse en los individuos afectados; aunada a su potencial mortalidad (11-16).

Anualmente, en el mundo, ocurren unos 5.400.000 accidentes con serpientes, de los cuales 2.682.500 desarrollan un cuadro de envenenamiento con cerca de 100.000 secuelas y entre 125.000 a 138.000 decesos (12, 17). Otras estimaciones, indicarían globalmente la ocurrencia entre 421.000 y 1.841.000 envenenamientos por año con un número de muertes ubicado entre 19.886 y 93.945 decesos (16). Entre el 50 y 75% de los accidentes requieren tratamiento para prevenir la muerte, las amputaciones o las secuelas permanentes (18).

En Latinoamérica, desde México hasta Argentina, incluyendo las islas del Caribe, se producen cada año alrededor de 75.362 accidentes ofídicos (11). Se estima que en Centroamérica ocurren alrededor de 4.100 accidentes por año, siendo Panamá el país con mayor número de casos, mientras que en Suramérica, Brasil registra la mayor cantidad de casos, con promedio de 25.000 por año, especialmente en las regiones norte y centro-oeste del país (19); con cifra record de 30.010 notificaciones en el año 2010 (20). Datos de mortalidad calculados recientemente, en países de América Central y del Sur incluyendo Venezuela, indican valores entre 0,02 y 0,5 fallecidos por 100.000 habitantes (11, 21-24).

A pesar de las estimaciones, la magnitud del accidente ofídico no es bien conocida en Latinoamérica, ya que ocurre predominantemente en áreas rurales, muchas veces alejadas de los servicios de salud. Los jóvenes y los niños, trabajadores agrícolas, especialmente varones, son los más afectados, haciendo del incidente con serpientes una enfermedad profesional. El impacto de las secuelas y las defunciones representan una alta carga social y económica para los países de las Américas (2, 14, 25-29).

En este contexto, el estudio de la morbilidad por ofidios en Venezuela es prácticamente desconocido; apenas circunscrito a trabajos puntuales de casuística hospitalaria aislada (30-39) o circunscritas a un solo estado (40); por lo cual, se desconoce la verdadera dimensión de este accidente en el país. No obstante, De Sousa y col. (41) indicaron que en el territorio venezolano, entre 1980 y 1990, fallecieron 877 personas por contacto accidental con animales venenosos. Discriminando por causa las serpientes ocasionaron 586 fallecidos (66,8%), los himenópteros (abejas, avispas y hormigas) 170 (19,4%) decesos, los escorpiones 91 (10,4%), las arañas 3 (0,3%), los centípedos (ciempiés) 2 (0,2%) y otros animales venenosos 25 (2,9%) muertes; indicando al ofidismo como la primera causa de mortalidad por envenenamientos, seguido en frecuencia por los himenópteros y en tercer lugar los escorpiones. Sin embargo, este perfil puede mostrar comportamiento diferente para algunas regiones, como el reportado para el estado Monagas; donde la frecuencia de mortalidad de escorpionismo y ofidismo fue similar y éstos, a su vez, mayores que la causada por himenópteros en el periodo 1980 a 2000 (42).

Hernández y col. (43), con el fin de justificar la importancia del estudio de la actividad de la crotoxina del veneno de cascabel (Crotalus durissus cumanensis) sobre la ultraestructura del músculo auricular cardiaco de ratones, presentaron los datos de los accidentes por serpientes registrados en las estadísticas de morbilidad de la Dirección de Epidemiología y Análisis Estratégico del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social (MSDS), ahora Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). El objetivo de este estudio fue establecer el patrón de distribución nacional del ofidismo en el territorio venezolano en función de la información disponible, concluyéndose que este accidente constituye un problema de salud colectiva en gran parte del país.

MATERIALES Y MÉTODOS

Obtención de los datos

Este trabajo se enmarca como una investigación de tipo epidemiológica, de diseño retrospectivo y de corte longitudinal. La información de los casos de ofidismo, fue recolectada mediante sistema de vigilancia epidemiológica pasiva, entre 1996 y 2004, bajo la siguiente metodología: los datos se obtuvieron a partir de las Estadísticas de Morbilidad, Dirección de Epidemiología y Análisis Estratégico (DEAE) del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social (MSDS), actual Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS).

Se determinó la distribución geográfica de los accidentes ofídicos por años, estados y regiones administrativas de Venezuela. Para cada año, estado y región político administrativa, se calcularon las tasas de incidencia (por 100.000 habitantes). Para el cálculo de las tasas, se utilizó la progresión de la población suministrada por el Instituto Nacional de Estadística (http://www.ine.gov.ve).

Área de estudio

Venezuela, comprende una superficie geográfica total de 916.445 km² ubicada en la zona septentrional de América del Sur, entre los 0°38´53´´y los 12°11´46´´ de latitud Norte y los 59°47´30´´ y 73°22´38´´ de longitud Oeste. Para el año 2000, contaba con una población de 24.069.837 habitantes (INE: http://www.ine.gov.ve) y una densidad poblacional de 26,6 hab/km². La población no se distribuye uniformemente en el país, ya que el 80% de los habitantes vive en la franja norte del territorio (en el 20 % de la superficie nacional), el 18% habita en la zona de los llanos y el 2% restante en el sudeste del país. El relieve de tierra firme es muy variado y reúne diversas regiones fisiográficas: el sistema Andino, las serranías de Falcón, Lara y Yaracuy, la cordillera de La Costa, el macizo Guayanés y los Llanos occidentales, centrales y orientales. Políticamente se divide en 23 estados, un Distrito Capital y las Dependencias Federales. Además, se clasifica en nueve Regiones Político-Administrativas, a saber: Capital (Distrito Capital y los estados Miranda y Vargas), Central (estados Aragua, Carabobo y Cojedes), Llanos (Guárico y Apure, exceptuando el municipio Páez), Centro-Occidental (Falcón, Lara, Portuguesa y Yaracuy), Zuliana (conformada solo por el estado Zulia), Andes (Barinas, Mérida, Táchira, Trujillo y el municipio Páez del estado Apure), Nor-Oriental (Anzoátegui, Monagas y Sucre), Guayana (Amazonas, Bolívar y Delta Amacuro) e Insular (estado Nueva Esparta (Islas de Margarita, Coche y Cubagua) y otras islas ubicadas en el área del mar Caribe).

Procesamiento de datos y análisis estadístico

Algunos datos (tasas de incidencia por estado o región) se procesaron por métodos estadísticos no paramétricos. En primer lugar se calcularon las medianas de las tasas de incidencia según el método de Hodges y Lehmann y sus límites de confianza al 95% de certeza. En segundo término, las diferencias entre las medianas fueron evaluadas por la prueba de análisis de varianza de Kruskal-Wallis al comparar más de dos medianas y la prueba de Mann-Whitney (Wilcoxon) en el caso de dos medianas, con un nivel de significación p < 0,05 (40, 44, 45). Para ello se utilizó el programa V-8.2 desarrollado por el Dr. Carlos Sevcik, Laboratorio de Neurofarmacología Celular, CBB, IVIC, Venezuela. Posteriormente, las medianas de las tasas de incidencia se distribuyeron de acuerdo con los percentiles 25, 50, 75 y 90.

RESULTADOS

Morbilidad por ofidismo por años, estados y regiones administrativas

En el periodo de nueve años, comprendido entre 1996 y 2004, se registraron 53.792 mordeduras por ofidios en Venezuela (aproximadamente 5.976 casos, en promedio, por año) (Tabla I). La mayor incidencia (7.486 casos) se registró en 2004. Los años 2003 y 2004 concentraron 26,7% de todas las mordeduras por ofidios en el periodo.

El estado Zulia registró la mayor frecuencia de mordeduras (5.975 accidentes), concentrando 11,1% de todos los accidentes ocurridos en el país. Le siguen en orden de frecuencia, Lara (4.770; 8,9%), Portuguesa (3.561; 6,6%) y Táchira (3.438; 6,4%). Los estados con menor número de accidentes fueron Vargas (246; 0,5%), Nueva Esparta (328; 0,6%) y Distrito Capital (584; 1,1%). Diez estados [Zulia, Lara, Portuguesa, Táchira, Carabobo, Falcón, Barinas, Bolívar, Miranda y Mérida: 41,7% de las entidades federales con una superficie de 47,3% (431.100 km²) del territorio nacional] acumularon casi dos tercios (35.367 casos: 65,7%) de todas las mordeduras causadas por ofidios en Venezuela.

De los 53.792 incidentes registrados en el país, 13.426 acontecieron en la región Centro-Occidental, con predominio en el estado Lara con 4.770 incidentes. La región Andes ocupó el segundo lugar (10.947 casos) con predominio en el estado Táchira (3.438 accidentes) y en tercer lugar la región Zuliana con 5.975 casos.

Indicadores de morbilidad por años, estados y regiones administrativas

En el periodo 1996 a 2004 (Tabla II), las mayores tasas de incidencia (por 100.000 habitantes), por año, se registraron en los estados Cojedes (228,72 casos por 100.000 habitantes, en 2001), Amazonas (117,89 en 1999 y 106,65 en 2000) y Apure (100,23 en 2004). Por regiones, las mayores tasas se registraron en los Llanos (63,81 en 2004), Centro-Occidental (55,68 en el año 2000) y Andes (54,96 en 2004). Las menores tasas por estado, para todo el territorio nacional, se observaron en Miranda (4,72 en 2001), Nueva Esparta (2,51 en 1998) y Distrito Capital (0,52 en 2001). Por regiones, en la región Capital (3,12 en 2001) e Insular (2,51 en 1998).

Los valores más altos de las medianas de las tasas de incidencia para el periodo, por estado, fueron los de Amazonas (70,90 [52,13-86,80] accidentes por 100.000 habitantes), Barinas (55,98 [48,28-63,68]), Delta Amacuro (55,52 [37,61-71,34]) y Cojedes (52,79 [38,88-66,06]). Por región administrativa, las mayores se localizaron en la Centro-Occidental (40,38 [37,02- 42,67]), Andes (38,99 [37,03-45,24]) y los Llanos (37,06 [31,36-43,84]). La mediana de incidencia para el país fue de 24,46 (22,96-26,03) accidentes por 100.000 habitantes (Tablas II y IV). Las medianas de estos estados y regiones al compararse con las restantes, evaluadas por la prueba de Mann-Whitney (Wilcoxon), establecieron diferencias significativas (p < 0,01).

La frecuencia de las mayores tasas observadas en los estados y regiones administrativas de Venezuela se presenta en la Tabla III. Para el periodo, Amazonas registró durante cuatro años (1999, 2000, 2002 y 2003) las mayores tasas anuales en el país, seguido por el estado Barinas. Cojedes registró el máximo indicador de morbilidad para Venezuela, entre 1996 y 2004, con una tasa de 228,72; mientras que Amazonas mostró la segunda (117,89) y tercera (106,63) mayor tasa contabilizadas en el periodo. La región Centro-Occidental mostró cinco años (1997, 1998, 1999, 2000 y 2002) de tasas elevadas y en segundo término los Andes (2001 y 2003) y Llanos (1996 y 2004).

Áreas de endemicidad

Según la distribución de las medianas de las tasas de incidencia (Tabla IV, Figs. 1 y 2), de acuerdo a los percentiles 25, 50, 75 y 90, los estado y regiones se clasificaron en: (a) estados (Amazonas, Barinas, Delta Amacuro y Cojedes) y regiones (Centro-Occidental y Andes) de muy alta endemicidad, (b) estados y regiones de alta endemicidad, (c) mediana, (d) baja y (e) muy baja endemicidad. Sobre el percentil 50 se ubicaron 14 de las 24 entidades federales que componen el territorio venezolano, con una superficie de 535.036 km² (58,4%) del territorio nacional, y cuatro de las nueve regiones administrativas.

DISCUSIÓN

Actualmente no se cuenta con ningún estudio que indique la distribución nacional de la morbilidad por mordeduras de serpientes para cada estado o región del país. Relacionado con lo anterior, este trabajo representaría el primero en describir el patrón de endemicidad del ofidismo en Venezuela.

En el territorio venezolano, el 70 a 80% de los accidentes ofídicos son del tipo bothrópico (35); en el oriente del país, dependiendo de la entidad federal (Anzoátegui, Monagas o Bolívar) la incidencia de accidente crotálico incrementa su magnitud (37, 38, 40, 46, 47); tal es el caso del estado Bolívar que posee, al presente, la mayor prevalencia de ofidismo por crótalos en toda Venezuela (37). Los accidentes lachésicos y micrúricos son mucho menos frecuentes, aunque muy severos cuando ocurren (35, 47, 48). El primero acontece fundamentalmente en la zona sur del territorio y en menor magnitud en los estados Sucre, norte de Monagas y en el área nor-oriental de Anzoátegui (abarcando la subregión Turimiquire). El envenenamiento por especies del género Micrurus es el menos frecuente de todos, a pesar que estas serpientes están ampliamente distribuidas en Venezuela (2, 27, 47).

Por lo anterior, el conocimiento sobre la ecología, biología y distribución de una especie de animal venenoso (48), sumado al patrón de comportamiento epidemiológico del accidente; es el paso inicial para el diseño de programas de vigilancia y control (45). Así que estudiar los factores determinantes en la distribución de los accidentes por animales venenosos puede resultar clave para la comprensión del patrón de morbilidad asociada a estos animales.

Gutiérrez (11) ha indicado el impacto en salud de este accidente catalogado como enfermedad desasistida. Si se considera que el 70% de los accidentes con ofidios recibió tratamiento, es decir, unos 37.654 pacientes de los 53.792 casos reportados en los 9 años de estudio, indicaría la importancia del ofidismo en la repercusión económica que generó esta entidad mórbida en nuestro país. Adicionalmente, el mapa de morbilidad aquí presentado permite abordar el problema de la distribución del anti-veneno en las entidades donde estos sean necesarios; en particular en los estados más afectados según los indicadores calculados. Esta distribución racional es imperiosa como política pública en salud para el país. En este aspecto, un buen sistema de vigilancia epidemiológica de los accidentes por animales venenosos se fundamentaría en la existencia de un sistema nacional de información con cobertura universal (11, 49, 50), integrado rigurosamente en los distintos niveles de atención sanitaria, desde el puesto de asistencia rural hasta el ministerio de salud. Un ejemplo de esta integración es el SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) de Brasil (11, 40, 51)

Gutiérrez (11) ha señalado que países de la región, como Brasil, Costa Rica, México y Argentina, son autosuficientes en el abastecimiento de sus necesidades de anti-venenos. Similarmente señaló que Colombia, Venezuela, Perú y Bolivia, tienen centros productores que, en determinadas ocasiones, no satisfacen la demanda nacional de estos productos. En este sentido, actualmente en Venezuela se encuentra en ejecución un programa para el desarrollo de nuevos antivenenos, por parte de una empresa del estado venezolano (QUIMBIOTEC) con el fin de asegurar los volúmenes de antivenina que requiera el país y posiblemente desarrollar un producto liofilizado, independiente de la cadena de frio que garantizaría la cobertura nacional en asociación con el antiveneno producido por la empresa de la Universidad Central de Venezuela (BIOTECFAR). Por otro lado, ampliar el espectro de inactivación de toxinas del antiveneno venezolano sería indiscutible con base en la información relacionada con la complejidad y diversidad farmacológica de los venenos de nuestros vipéridos descritos en varios trabajos (43, 52-57).

Adicionalmente, sería importante mejorar el sistema nacional de recolección de información con la aplicación de tecnologías de georreferenciación, para perfeccionar los procesos de diagnóstico y tratamiento del ofidismo. La idea permitiría al personal de salud ingresar a lugares que sean de interés para el ministerio de salud venezolano. Esto daría la posibilidad de confeccionar una base de datos, donde luego, con un dispositivo de geolocalización se podría acceder a información, como por ejemplo: ¿donde existe la mayor posibilidad de tener un accidente ofídico? o ¿dónde encontrar de manera preferencial un centro de salud cercano con posibilidad de ubicar la existencia de antiveneno? Al respecto, Leynaud y Reati (58) han indicado que el Sistema de Información Geográfica Epidemiológica (SIGEpi) constituye una herramienta valiosa para estudiar los problemas de salud pública relacionados con el accidente causado por ofidios. En este sentido, sería interesante aplicar esta metodología con el fin de investigar posibles asociaciones del ofidismo con aspectos ambientales y socio-económicos en el país; valorando a más largo plazo y con mayor detalle la morbilidad causada por este grupo taxonómico.

Kasturiratne y col. (16) estimaron para América Latina rangos extremos de tasas de incidencia (por 100.000 habitantes) entre 3,46 y 54,47 y de mortalidad (por 100.000 habitantes) entre 0,007 y 1,05. González-Andrade y Chippaux (24) calcularon una incidencia en Ecuador, entre 2002 y 2007, de 11,15 accidentes por 100.000 habitantes. Adicionalmente, los autores mencionaron al año 2004 con el mayor registro de accidentes ofídicos en el territorio ecuatoriano; atribuyendo este pico de incidencia al fenómeno de El Niño. Los resultados de este trabajo, en cuanto a la morbilidad, mostraron una mediana de tasa de incidencia de 24,46 casos por 100.000 habitantes para el periodo. Similarmente, el año 2004 registró la cifra record de 7.486 accidentes con serpientes. Es posible, en apariencia, que exista una tendencia al incremento de la incidencia en el país.

Los resultados presentados muestran el mapa de morbilidad del ofidismo en Venezuela, para el periodo 1996-2004, indicando que este accidente constituye un problema de salud colectiva en gran parte del territorio nacional.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue parcialmente financiado por el FONACIT a través del Proyecto en Red Nacional de Producción de Antivenenos (Nº 2007000672): Subproyecto 1 “Caracterización epidemiológica de los envenenamientos ofídicos y escorpiónicos en Venezuela, con taxonomía de las especies asociadas y banco de venenos” y Subproyecto 2 “Bioensayos para el estudio de la diversidad de toxinas de la fauna venenosa del país”.

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