INTRODUCCIÓN

El crecimiento y desarrollo craneofacial es un proceso evolutivo que comienza en la etapa de fecundación. Es derivado de una serie de sucesos morfogénicos que se inician en el segundo mes de vida intrauterina y continúan después del nacimiento hasta los dos años, que es cuando el individuo presenta mayor desarrollo ¹.

El crecimiento del maxilar se manifiesta de manera diferente respecto a la mandíbula. Esta se caracteriza por un desarrollo sagital más tardío que produce variaciones en el patrón de crecimiento; tales variaciones influyen en el desarrollo craneofacial generando maloclusiones de tipo esqueletal ^2,3.

Estudios realizados en cefalogramas demuestran que la radiografía cefalométrica es una herramienta valiosa que proporciona un análisis preciso en cuanto al crecimiento del maxilar y la mandíbula, describiendo extensas variaciones al inicio y durante el brote de crecimiento puberal ⁴.

La madurez esquelética de los pacientes puede ser valorada a través de diferentes indicadores biológicos, tales como el peso corporal, la altura, la maduración esquelética de la mano y muñeca, el desarrollo dental y la maduración vertebral cervical, entre otros ^5,6. Baccetti, Franchi y McNamara han demostrado la importancia de un diagnóstico previo del estado de maduración ósea para tomar la decisión de iniciar la intervención de algunas maloclusiones de consideración, dado que esta es una condición patológica que puede ser de origen esqueletal en la cual varios huesos participan en la ubicación de los dientes ^7,8. Los cambios del crecimiento normal de las estructuras óseas del complejo maxilofacial pueden ser la base de la desarmonía oclusal, dando como resultado las diferentes clases de maloclusión, siendo estas Clase I, Clase II y Clase III ⁹.

Según Steiner, la clase esqueletal se puede establecer mediante el ángulo ANB, el cual determina la relación esquelética sagital de los maxilares, definiendo la gravedad de la discrepancia de los mismos ^10,11. El método de maduración de vértebras cervicales (CVM), descrito por Baccetti y col., se ha establecido como una técnica ampliamente confiable para la evaluación de las diferentes etapas en el crecimiento de los adolescentes, ya que las estapas de crecimiento varían significativamente entre hombres y mujeres ^7,8.

El ser humano experimenta constantemente una serie de cambios físicos, psicológicos y sociales, desde su nacimiento hasta la muerte. El crecimiento, desarrollo y maduración son el resultado de la interacción genético-ambiental que provoca en los individuos diversos cambios en su desarrollo; debido a esto, en la población existen personas con diferentes picos de crecimiento y maduración, siendo esta rápida o tardía dependiendo de las condiciones raciales, étnicas, ambientales, costumbres y situación geográfica. No existen estudios a nivel de la población cuencana que registren estos parámetros, razón por la cual es necesario investigar sobre el ritmo de crecimiento de los maxilares, siendo el propósito de este estudio asociar el crecimiento sagital del maxilar superior e inferior y el índice de maduración cervical en radiografías cefálicas laterales de pacientes entre 8 a 20 años de la ciudad de Cuenca-Ecuador.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación con enfoque cuantitativo no experimental de tipo descriptivo, correlacional y de corte transversal, retrospectivo. Previo a su realización se obtuvo la aprobación del comité de bioética de la Universidad Católica de Cuenca.

Para el estudio se utilizó una base de datos de 10.586 radiografías cefálicas laterales provenientes del centro radiológico INNOVA de la ciudad de Cuenca; las mismas que fueron tomadas con el equipo radiográfico digital J. Morita vera View epocs 2d, con software i-dexel.

Para determinar la muestra se aplicó un nivel de confianza del 95%, precisión del 2% y una proporción del 5% conformando así un tamaño muestral de 398 radiografías. Sin embargo, se decidió ajustar el tamaño muestral a 400 radiografías.

Los criterios de inclusión aplicados fueron radiografías cefálicas laterales de pacientes de 8 a 22 años de edad, ASA I, en las cuales se observara de la primera a la sexta vértebra cervical y que tuvieran buena nitidez. Se excluyeron radiografías cefálicas laterales no estandarizadas, no tomadas con el mismo equipo y las provenientes de pacientes que presentan ausencia de piezas dentales o presenten exodoncias.

Para el proceso del trazado cefalométrico se analizaron 10 radiografías cefálicas laterales diarias durante 40 días consecutivos; las mismas fueron evaluadas por un especialista en el área de ortodoncia, mediante el uso de una computadora de escritorio tipo MacBook Air (13-inch, Early 2015), con una tarjeta de gráficos Intel HD Graphics 6000. Para el trazado cefalométrico se utilizó el software Nemochep 18.86. Una vez realizada la evaluación radiográfica, los datos se transfirieron a una ficha de recolección de datos en Excel para su posterior análisis estadístico.

Para determinar el error en las mediciones de las radiografías digitales se repitió el análisis de las mismas sobre el 10% de la muestra total seleccionada aleatoriamente y con el mismo operador, verificando así la coincidencia de los datos obtenidos, lo cual se realizó tres semanas después de la primera lectura radiográfica.

RESULTADOS

Se analizaron 400 radiografías cefálicas laterales, distribuidas en un rango de edad de 8 a 20 años. El total de radiografías del sexo femenino fue de 226 y del masculino 174. Del sexo femenino se analizaron 21 radiografías entre 8 y 13 años, mientras que de 11 y 17 años se analizaron 13 radiografías por cada edad. Respecto al sexo masculino se analizaron 18 radiografías en edades de 11 años y 10 radiografías en edades de 8 años, respectivamente.

Según los estadíos de maduración vertebral, se observa que el pico de crecimiento inicia en CS3 alrededor de los 9 años en las mujeres y en los hombres a los 11 años. Mientras que en CS4, el pico de crecimiento termina a los 13 años en el sexo femenino y entre los 14 y 17 años en el sexo masculino (Tabla 1).

En la Tabla 2 se observa que en la clase II esqueletal, la longitud maxilar aumenta de CS1 a CS3, mientras que en la clase I el aumento es a partir de CS4 a CS6 y en la clase III la longitud maxilar se encuentra siempre disminuida en relación a la clase I y II. La media total de la longitud maxilar para la clase I es de 74,61 mm para el sexo femenino y de 102,23 mm para el sexo masculino; para la clase II se obtuvo una media de 72,87 mm para las mujeres, mientras que para los hombres fue de 97,42 mm; en la clase III se observó una media total de 103,8 mm en mujeres y de 107,21 mm para varones.

En relación a la longitud mandibular se observó que, para el sexo femenino en la clase III, el aumento mandibular presentó valores mayores desde CS2 hasta CS5, en comparación con la clase I y II, a diferencia del sexo masculino en el que se encontró un crecimiento paulatino desde CS2 a CS6 dentro de la clase III, con respecto a las otras clases. La media total de crecimiento mandibular en la clase I para el sexo femenino fue de 100 mm y de 102,23 mm para el masculino; la clase II presentó una media de 91,87 mm en mujeres a diferencia de los hombres que fue de 97,42 mm; en la clase III se encontró una media de 103,8 mm para el sexo femenino y 107,21 mm para el sexo masculino (Tabla 3).

El análisis correlacional de Pearson demostró la existencia de una correlación baja entre la longitud del maxilar superior y los estadìos de maduración cervical en el sexo femenino (r=0,31) y correlación media con el sexo masculino (r=0,58). Respecto a la longitud mandibular y los estadíos de maduración cervical se determinó, de igual manera, correlación baja con el sexo femenino (r=0,32) y correlación alta con el sexo masculino (r=0,60). Sin embargo, una vez aplicados los rangos de valores de correlación de Pearson, se pudo observar la existencia de una correlación baja en la Clase I para el sexo femenino, a diferencia del sexo masculino que presentó una correlación alta tanto para la longitud maxilar como mandibular. Con respecto a la Clase II tambien se observó una correlación media para ambos sexos dentro de la longitud maxilar, mientras que en la longitud mandibular, las mujeres presentaron una correlación muy baja a diferencia de los hombres que manifestaron una correlación media. Para la Clase III el grupo femenino demostró una correlación muy baja inversa, mientras que los varones presentaron una correlación alta respecto al crecimiento maxilar, a diferencia del crecimiento mandibular, en el que las mujeres presentaron una correlación media y los hombres una correlación alta (Tabla 4).

DISCUSIÓN

La maduración ósea, es el proceso de osificación que presenta un hueso durante su desarrollo, la cual puede ser observada mediante el uso de radiografías con el fin de determinar el pico de crecimiento de los individuos.

Estudios realizados en Colombia en el año 2013 por Plazas y col. ¹³, en edades de 8 a 12 años, reportaron que el pico de crecimiento en mujeres ocurrió entre los 8 y 9 años dentro de CS3, mientras que, en el grupo de los hombres ninguno alcanzó su pico de crecimiento máximo. Tales resultados concuerdan con los obtenidos en el presente estudio, en el cual se encontró que el mayor pico de crecimiento cervical en las mujeres fue a los 9 años, mientras que los hombres alcanzaron su pico de crecimiento máximo a los 11 años, aunque existe una diferencia de edad para el sexo masculino con respecto al referido estudio. Perinetti y col. ¹⁴, determinaron que el pico de crecimiento se da entre CS3 y CS4, presentando una diferencia significativa entre el sexo masculino y femenino, en el cual la mujer manifiesta su pico de crecimiento entre los 11 y 12 años mientras que los hombres presentan su pico de crecimiento 1 año después; estos resultados son similares a los del presente estudio en el cual se observó que las mujeres mostraron su pico de crecimiento antes que los hombres. Además, en la muestra estudiada el pico de crecimiento se determinó a edades más tempranas para ambos sexos, Bedoya y col. ⁶, estudiaron pacientes de 8 y 14 años y encontarron que el pico de crecimiento se manifestó a los 12 años en CS3 para ambos sexos. Tales resultados difieren con el presente estudio en el cual se observó que el pico de crecimiento para las mujeres se dio a los 9 años y para los hombres a los 11 años de edad dentro de CS3, esta diferencia de resultados pueden deberse a la procedencia de la muestra estudiada.

Armond y col. ¹⁵, en Brasil, utilizaron el método de Hassel y Farman y encontraron que los pacientes masculinos con maloclusión clase II, mostraron mayor crecimiento maxilar en CS1 y CS2 lo que está acorde con los resultados de la muestra estudiada en esta investigación, tanto para el sexo femenino como para el masculino. Los resultados de este estudio se corresponden a lo encontrado en la literatura existente, en la cual se hace referencia al patrón de crecimiento cefalocaudal, siendo las estructuras que están más cercanas al cerebro las que crecen antes; por lo tanto, el crecimiento del maxilar se da antes que el mandibular dentro de los estadíos CS1 al CS3 ¹⁶.

Arriola y col. ¹⁷, reportan diferencias entre el sexo masculino y femenino respecto al crecimiento mandibular; la clase III esqueletal presenta mayor crecimiento longitudinal entre CS1 y CS2 respecto a la clase I y II que tuvieron valores menos significativos en dichos estadíos; el actual estudio demostró que, dentro de CS3 y CS4 se dio el mayor crecimiento mandibular en la clase III para el sexo masculino y femenino, presentado variaciones significativas frente a la clase I y II que tuvieron un menor crecimiento, dichas variaciones pueden deberse a que la clase III esqueletal presenta mayor crecimiento longitudinal de la mandíbula y el crecimiento es significativo durante el pico de crecimiento. Jeelani y col. ¹⁸, encontraron que el mayor crecimiento mandibular ocurrió en la clase III en CS3 para los hombres debido al inicio tardío del pico de crecimiento que ocurrió a los 13 años en comparación con las mujeres, difiriendo en edad con nuestro estudio en el que el brote de crecimiento en el sexo masculino se dio a los 11 años. Sin embargo, se reportó que el crecimiento mandibular es mayor para el sexo masculino respecto al femenino que presenta un menor crecimiento dentro de dicho estadío.

Baccetti y col. ¹⁹, reportaron que, en 1091 registros cefalométricos, el crecimiento mandibular fue mayor en la clase III para los niños respecto a las niñas que presentaron un menor aumento dentro del pico de crecimiento; tales resultados muestran similitud con los hallazgos del actual estudio, en el cual se encontró un aumento mandibular menor en las mujeres y mayor en los hombres dentro de los estadíos de maduración 3 y 4 para la clase III, estos hallazgos pueden pueden deberse a que, en el sexo masculino el periodo de crecimiento es mayor que en el sexo femenino. Generoso y col. ²⁰, estudiaron radiografías de pacientes entre 7 y 12 años y establecieron que en CS2 y CS3 los niños con clase I presentaron un mayor crecimiento mandibular a diferencia de los niños de clase II, hallazgos que también son compatibles con el presente estudio, en el cual se encontró que el crecimiento mandibular era mayor en la clase I respecto a la clase II; de igual manera, las niñas con clase I presentaron un mayor aumento mandibular que las niñas de clase II únicamente en CS3.Esto último representa diferencias con relación al actual estudio, en el cual se observó que el mayor crecimiento mandibular se dio en la clase II dentro de dicho estadío, posiblemente estos hallazgos se deben a que en la población cuencana la clase II esqueletal se caracteriza por una longitud maxilar aumentada y no por un déficit mandibular. Colino- Gallardo y col. ²¹, en su revisión sistemática refieren que, en CS3 y CS4 se produce el máximo crecimiento mandibular dentro de la clase II respecto a la clase I para ambos sexos, difiriendo con el presente tema en el cual se encontró que, el mayor crecimiento de la mandíbula se dio en la clase I para ambos sexos respecto a la clase II que presentó un menor aumento dentro de dichos estadíos.

Al relacionar la longitud del maxilar superior e inferior y el estadío de maduración cervical en las clases esqueletales mediante el correlacional de Pearson, se determinó que existe relación tanto en el sexo masculino como en el femenino; lo que está en correspondencia con el estudio realizado por Akimoto y col. ²², en individuos de 6 a 14 años donde se encontró correlación entre el crecimiento del maxilar y la mandíbula para las clases I y II aplicando el mismo correlacional.

Los hallazgos del presente estudio en relación a las publicaciones antes mencionadas demuestran que el crecimiento craneofacial está ligado a factores genéticos y ambientales, los cuales varían con el tiempo debido a los diferentes cambios constantes en la nutrición y el estilo de vida. Estas características son las que influyen en la presencia de los estadíos de maduración y crecimiento longitudinal de los maxilares; por consiguiente, para futuros estudios se recomienda ampliar el tamaño muestral que permita mejorar la información sobre el número de casos en las diferentes clases esqueletales, siendo trascendental realizar estudios que incluyan otras condiciones que puedan modificar el crecimiento y desarrollo.

En conclusión, el pico de crecimiento puberal está relacionado con la edad de los pacientes. Según aumentan los años, el crecimiento puberal va alcanzando su pico máximo, existiendo una diferencia significativa entre el sexo femenino y masculino, según la cual el pico de crecimiento en las mujeres inicia a los 9 años mientras que en los hombres de 2 a 3 años después. El crecimiento longitudinal de los maxilares, tanto superior como inferior, están en relación con el crecimiento puberal. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que, en la clase I esqueletal se observa un crecimiento acorde para el maxilar que inicia en los primeros estadíos, mientras que la mandíbula recupera su crecimiento después del estadío 3. En la clase esqueletal II, se produce el máximo crecimiento maxilar en los primeros estadíos; en la clase III, el crecimiento mandibular se da a partir de CS3, estableciendo así la existencia de una correlación entre la longitud maxilar, mandibular y el estadío de maduración esqueletal para ambos sexos.