INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, uno de los defectos orofaciales más comunes en el labio y paladar hendido (LPH). Esta patología es de importancia en la salud infantil debido a que genera una alimentación deficiente ¹, alteraciones en el habla, audición, cognición, así como las propias características antiestéticas que conlleva la falta de fusión de los procesos nasomaxilares, todo lo cual genera una falta de integración social. La incidencia de LPH es de 1:1,000 nacidos vivos, aunque puede variar dependiendo de la raza (caucásico, asiático, africano) ²; en términos de sexo existe una relación 2:1 con predominio en el masculino. Los pacientes afectados con LPH, preferentemente, deben ser evaluados de manera integral por un equipo multidisciplinario ya que estas malformaciones no siempre se presentan de manera aislada y, por lo regular, son parte de algún síndrome u anomalía genética ^3,4.

El enfoque de atención depende del especialista tratante, difiriendo entre escuelas de formación médica-odontológica. Los pacientes pediátricos con LPH requieren ser atendidos por un grupo multidisciplinario para ofrecerles una rehabilitación funcional y estética, así como un bienestar familiar e integración social. La Asociación Americana del Paladar Hendido-Craneofacial (American Cleft Palate-Craniofacial Association; ACPA, por sus siglas en inglés) recomienda diversas especialidades del área de la salud para atender a los pacientes con LPH; entre ellas destacan: cirugía, otorrinolaringología, foniatría, audiología, odontología, psiquiatría, genética y pediatría ^5,6. Hasta el momento no hay una Guía de Práctica Clínica con recomendaciones fundamentadas en la Medicina basada en Evidencia, para tratar a los pacientes con LPH y, aunque no hay un protocolo establecido para el tratamiento integral del paciente con LPH ⁷, existen principalmente dos vertientes de protocolos de atención: 1.- Protocolo quirúrgico exclusivo y 2.- Ortopédico primario, seguido de la fase quirúrgica ². Con base en esto, el objetivo de este trabajo es realizar una búsqueda sistemática de los diferentes protocolos de atención con aparatología ortopédica prequirúrgica (AOP) y su efectividad en el tratamiento de LPH.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se encontraron 7.926 registros en las bases de datos consultadas, de los cuales

4.224 eran duplicados. Se realizó el cribaje de 3.702 registros y posteriormente 105 artículos de texto completo fueron evaluados para su elegibilidad. Finalmente, se realizó la síntesis y análisis de la información de 23 artículos (Fig. 1).

Fig. 1 Diagrama de flujo PRISMA. 

De los 23 artículos incluidos, 11 son de diseño ensayo clínico controlado aleatorizado, 4 corresponden a diseño de ensayo clínico controlado no aleatorizado y 8 estudios son de diseño de tipo observacional. Las características de los estudios se muestran en la Tabla 2, la síntesis de la evaluación de calidad se presenta en la Tabla 3 y la descripción de los puntos de referencia utilizados en las investigaciones se puede consultar en la Tabla 4.

En la evaluación del riesgo de sesgo se observó que todos los estudios mostraban un riesgo de sesgo entre moderado/poco claro y alto, con defectos en los dominios sesgo de selección, sesgo de realización y sesgos de detección, lo que aunado a elementos de validación externa (imprecisión y evidencia indirecta) resultaron en una calidad de la evidencia entre muy baja y baja (Tabla 3).

DISCUSIÓN

El tratamiento temprano (ortodoncia interceptiva), se refiere al manejo de la oclusión y el patrón esquelético del paciente antes que se complete la erupción de la dentición permanente. El objetivo de este tipo de procedimiento es corregir las maloclusiones y cambiar los patrones de crecimiento esquelético inadecuados que impiden el desarrollo normal. Corrigiendo estas anormalidades, el paciente modifica sus patrones de desarrollo durante las etapas posteriores del complejo cráneo-facial. Las ventajas del tratamiento temprano a través del control de los vectores de crecimiento pueden mejorar la apariencia facial ³³. Por otro lado, la ortopedia maxilar temprana genera estímulos funcionales en la actividad muscular de la lengua, labios y todos los músculos masticatorios y faciales que se transmiten a los huesos del complejo maxilar ³⁴.

En los años 50s en Europa y EU, tomó importancia la teoría de Kerr McNeil, quien propuso el uso de AOP neonatal y sugirió que los segmentos del paladar debridados hacia abajo y adelante en el momento de la cirugía, privaban al septum nasal de su potencial de crecimiento, dificultando el mismo y produciendo un tercio medio facial deprimido. Su teoría postulaba que el uso del aparato reduciría la distorsión nasal, llevando los segmentos palatinos a una posición más adecuada. Hipotetizó la posibilidad de modelar los procesos alveolares durante los picos de crecimiento de la primera infancia, en lugar de esperar hasta la pubertad, argumentando que se debían alinear activamente los segmentos para facilitar la cirugía ^35,36. Esta placa tiene zonas de estimulación que presionan levemente la mucosa palatina a una distancia corta de los márgenes de la fisura. Con esta intervención, McNeil asumió que la fisura se iría colapsando ³⁷. En la presente revisión sistemática se encontró que Bennun y col. ¹⁰ y Adali y col. ¹¹ evaluaron el uso la aparatología prequirúrgica McNeil. Bennun y col. ¹⁰ analizaron el desarrollo nasal en términos de apariencia con dirección del efecto en favor del uso de AOP. En contraste con los resultados de Adali y col. ¹¹ que del total de sus variables solo el 25% tuvieron efecto a favor de la intervención.

Durante los 60s, Nordin describió el aparato T-traction como un AOP que combina tanto expansión como presión aplicadas a la par de un injerto óseo alveolar temprano. La teoría de Nordin sostenía que, al rotar el segmento maxilar más grande a una posición más normal antes de realizar la intervención primaria, esto tendría como resultado que, la punta de la nariz se dirigiera a la línea media, disminuyendo la tensión en el cartílago alar del lado de la hendidura. En consecuencia, la nariz se endereza y el arco maxilar es más simétrico y, por lo tanto, el tamaño de la hendidura se reduce. La rotación con el T-traction se realiza con un dispositivo en forma de T, el cual se coloca en la fosa nasal del lado no hendido y se fija con unas bandas elásticas. Dichas bandas aplican una fuerza transversal a lo largo de la base del tabique nasal hacia el lado de la hendidura ³⁸. Solamente Karling, y col. ¹² evaluaron el efecto de T-Traction sobre la inteligibilidad del habla en estos pacientes y encontraron que esta aparatología no fue útil para este desenlace.

En 1979, Hotz describió una forma de tratamiento ortopédico infantil prequirúrgico denominado enfoque de Zurich, el cual consiste en que el paciente utilice un paladar extraíble. Este dispositivo se usa hasta que el paladar blando se cierra quirúrgicamente y está destinado a orientar tanto el crecimiento como la posición de los segmentos maxilares con el objetivo de mejorar la alimentación y la postura de la lengua ¹⁴. Este aparato está hecho de acrílico suave y rígido que cubre toda la hendidura, incluida la cresta alveolar y el paladar blando ^15,17. El propósito de esta AOP es minimizar la deficiencia del crecimiento y desarrollo de los procesos maxilares. La alineación de los segmentos maxilares se consigue mediante el desgaste selectivo del acrílico en áreas específicas con la intención de direccionar el crecimiento ³⁹. Hotz postuló que lo ideal era dejar la reparación del paladar duro hasta una edad en la cual el paciente haya alcanzado el crecimiento completo en sentido anteroposterior y transversal de la arcada superior, así como la erupción de todos los órganos dentarios ⁴⁰. En la presente revisión, en los desenlaces reportados en pacientes con UCLP que usaron paladar de Hotz se observó que no existe un efecto a favor del uso de esta AOP en la estética facial ^19,20. Sin embargo, su método de evaluación fue una escala visual análoga, la cual es muy subjetiva. Por otro lado, Konst y col. evaluaron la fonación ^{(14, 15)} y reportaron que el uso del Paladar de Hotz no tuvo efecto positivo sobre este desenlace. Además, Prahl y col. ¹⁶, Bongaarts y col. ¹⁸ y Jorge y col. ²³ evaluaron el desarrollo transversal y el cierre del maxilar a diferentes puntos; Prahl y col. ¹⁶, reportaron desenlaces sin diferencias significativas entre grupos mientras que Bongaarts y col. ¹⁸, reportaron muchos datos perdidos y en su gran mayoría son resultados sin diferencias significativas entre grupos; y, Jorge y col. ²³, reportaron en su primer etapa de medición los desenlaces que la mayoría fueron sin efecto, sin embargo, en su segunda etapa reportaron en el 50% de sus variables de desenlace a favor de la intervención. Cabe destacar que, las edades entre los grupos de los participantes al momento del cierre quirúrgico fueron diferentes, en los que se utilizó el Paladar de Hotz se realizó el cierre a los 6 meses y los que no utilizaron este AOP a los 3 meses de edad. Esto causa un sesgo en sus resultados ya que, se ha reportado que los sujetos que se someten a una intervención quirúrgica a una edad temprana no alcanzan un buen desarrollo maxilar transversal ⁴¹. Por otro lado, Prahl y col. ¹⁶ y Bongaarts y col. ¹⁸ determinaron las mismas variables mientras que Jorge y col. ²³ utilizó unas variables más simplificadas en modelos digitalizados que tienen menor margen de error en comparación con los modelos de yeso.

Bongaarts y col. ¹⁷ y Noverraz y col.²² analizaron la oclusión en pacientes con UCLP, a los cuales se les aplicó Paladar de Hotz, en ambos estudios se evaluaron diferentes variables y se reportó que no existen diferencias significativas entre grupos. Por otro lado, solamente se encontró un artículo que incluyó pacientes con BCLP tratados con esta AOP. Ross y col. ¹³ analizaron la estética facial de los pacientes que llevaron o no el Paladar de Hotz, reportando que no se encuentran diferencias significativas entre grupos. Cabe destacar que, Bongaarts y col. estudiaron un único grupo de pacientes reportando en diferentes artículos diversas variables (oclusión ¹⁷, desarrollo del maxilar ¹⁸, estética facial ²⁰ y análisis cefalométrico²¹) por lo que se consideraron resultados duplicados.

La evidencia revisada demostró que el Paladar de Hotz no es más eficiente que la cirugía sin AOP, al no contar con los requerimientos necesarios para funcionar como aparato ortopédico en términos de la magnitud de la fuerza que genera sobre el tejido óseo. Las fuerzas ortopédicas se consideran como una fuerza de mayor magnitud que una fuerza ortodóncica. Los aparatos ortopédicos craneofaciales deben aplicar una fuerza mecánica a macroescala produciendo una tensión en la microestructura del hueso sutural y esto origina una respuesta celular de crecimiento en dirección de la fuerza aplicada ⁴². Estas fuerzas mecánicas utilizadas en la ortopedia craneofacial deben tener una duración de 12 a 16 horas al día como mínimo y ser mayores a 300g, lo que producirá un efecto sobre el tejido esquelético en el complejo maxilofacial ⁴³. Los resultados de los estudios donde se incluyó en su protocolo de ortopedia prequirúrgica el uso del Paladar de Hotz, mostraron que este actúa como un obturador separando la cavidad nasal de la bucal, en lugar de actuar como un aparato ortopédico craneofacial.

En 1993, Grayson describió una nueva técnica de modelado alveolar prequirúrgico. El NAM consiste en una placa intraoral con antenas nasales para moldear el reborde alveolar y el cartílago nasal al mismo tiempo ⁴⁴. El objetivo del NAM es reducir la gravedad de la hendidura para que el cirujano logre una adecuada reparación del labio, alveolo y nariz. Grayson sugirió que el uso del NAM eliminaría la necesidad de la reconstrucción quirúrgica de la columnela así como de la cicatriz resultante del labio y del paladar ⁴⁵. Sin embargo, en los estudios incluidos en esta revisión Barillas y col. ²⁴, Broder y col. ²⁶ y Liang y col. ²⁷ evaluaron el uso de la aparatología NAM como AOP, determinando la apariencia nasal, la apariencia facial y la simetría facial, respectivamente. Barillas y col. ²⁴ reportaron resultados a favor de la intervención a excepción de la variable desviación columelar. Por otro lado, Broder y col. ²⁶ y Liang y col. ²⁷ reportaron que no hubo diferencia significativa entre grupos. Sin embargo, Liang y col. ²⁷ determinaron variables subjetivas. En cambio, Shetty y col. ²⁸ y Kinouchi y col. ²⁹ evaluaron en modelos maxilares y sobre fotografías la efectividad del NAM. Shetty y col. ²⁸ reportaron únicamente 22,2% de resultados a favor del NAM en su segunda y tercera etapa de medición (distancia intersegmentos y el ancho intercanino). Mientras que, Kinouchi y col. ²⁹ se inclinaron a favor de la intervención en el 54,5% de sus desenlaces. Sin embargo, sus resultados no son comparables con otros estudios. Rubin y col. ²⁵ evaluaron la estética facial en pacientes UCLP y BCLP que usaron o no NAM con resultados a favor de la intervención. Sin embargo, la evaluación de sus desenlaces fue subjetiva, además, el estudio no reporta diversos datos como la edad de inicio y de duración de la ortopedia prequirúrgica, ni el tipo de cirugía utilizada. Bonanthaya y col. ³², a diferencia de Rubin y col., solo evaluaron a pacientes con BCLP, el equipo reportó resultados a favor de la intervención en el 66,6% de los desenlaces. Por otro lado, Massie y col. ³⁰ describieron el desarrollo de la vía aérea superior con ayuda de CBCT, con resultados sin diferencias significativas entre grupos, aunque este estudio no cuenta con los datos de la edad de inicio de la ortopedia o de la cirugía realizada. Finalmente, Akarsu-guven y col. ³¹ analizaron el desarrollo en el complejo maxilomandibular a través de cefalometrías y sus resultados fueron sin efecto, además no existen datos sobre la cirugía realizada. En consecuencia, por la heterogeneidad de los estudios no se cuenta con evidencia de que el uso del NAM sea eficiente.

Desde hace más de una década, las publicaciones en el área médico-odontológico han aumentado de manera exponencial. De estas, los ensayos clínicos son considerados como la mejor evidencia para resolver un problema de salud. Desafortunadamente, diversas publicaciones cuentan con resultados divergentes a pesar de contar con características que superficialmente parecen similares, o utilizan diferentes variables para medir el resultado de la intervención ^46-51. De ahí surge la importancia de la medicina basada en evidencia para determinar la validez de los estudios publicados y su análisis en conjunto mediante la revisión sistemática ⁵².

En el presente trabajo los artículos incluidos cuentan con diversos desenlaces, diferentes tipo y tiempo de intervención, así como distintas cirugías, lo cual no permite agrupar de manera adecuada los estudios. Por otro lado, Bongaarts y col. realizaron con un grupo de pacientes una serie de artículos con diferentes variables (oclusión ¹⁷, desarrollo del maxilar ¹⁸, estética facial ²⁰ y análisis cefalométrico ²¹) lo que genera sesgos en el reporte de los resultados; y, además, no se determinó la adherencia de los pacientes al tratamiento. En el mismo sentido, la evaluación de calidad de los estudios incluidos mostró muy baja y baja certeza de la evidencia lo que resulta en la imposibilidad de emitir recomendaciones sobre el uso del AOP.

CONCLUSIONES

Los AOP que tuvieron más resultados favorables en las variables estudiadas en términos de estética facial y aproximación de los segmentos maxilares para el cierre de la fisura sobre los pacientes con LPH, fueron los aparatos activos (NAM y McNeil). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones presentaron riesgo de sesgo, e imprecisiones lo que decrementa su calidad. Además, las variables evaluadas son muy heterogéneas abarcando puntos craneofaciales y marcadores cefalométricos diversos, características oclusales, índices modificados y apariencia facial. Por otro lado, diversos artículos son estudios duplicados. se requieren de ensayos clínicos controlados aleatorizados con variables homogéneas, mayor poder estadístico, confiabilidad, y validez (interna y externa) para generar conclusiones robustas.