INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común en adultos a nivel mundial. Esta entidad desarrolla un estado protrombótico dado por modificaciones funcionales y estructurales de la aurícula izquierda, tales como: la disfunción miocítica, estasis sanguínea y activación de los factores de coagulación. La complicación más temida de este cuadro clínico es el ictus de origen tromboembólico, siendo esta la principal causa de discapacidad en personas mayores de 60 años 1,2.
Las guías europeas de diagnóstico y tratamiento de FA del 2020 estiman su prevalencia entre 1,5 a 2,0% en la población general.
La presencia de FA representa un incremento de 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar ictus, 2 a 3 veces mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, disminución de la calidad de vida y el doble de mortalidad 3. La tasa de ictus cardioembólico atribuible a la FA se ha triplicado durante las últimas dos décadas y se proyecta su continuo aumento en las próximas décadas con el envejecimiento de la población 4.
Debido al riesgo que representa la FA en los pacientes de padecer un ictus, se han desarrollado diferentes escalas para valorar la necesidad de terapia anticoagulante que disminuya la probabilidad de éste. La escala con mayor validación y, por lo tanto, la más utilizada en la actualidad es la CHA2DS2-VASc, basada en los siguientes parámetros: insuficiencia cardiaca, hipertensión, rango de edad, diabetes, ictus previo, enfermedad vascular y sexo femenino parámetros (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke, Vascular disease and female Sex) 4-6.
Se sabe que los factores de riesgo presentes en la escala CHA2DS2-VASc para predecir la ocurrencia del ictus cardioembólico, también están asociados a la formación, crecimiento y tamaño del trombo, por lo que, desde el punto de vista fisiopatológico, tiene sentido considerar que estos también pudieran tener incidencia en el grado de severidad de la lesión neuronal que provocan 6. Ante esto, sería interesante evaluar la posibilidad de usar la propia escala CHA2DS2-VASc para determinar la severidad del ictus en pacientes con FA 6,7.
En la actualidad, la escala mayormente utilizada para la evaluación de la severidad de ictus, es la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) o Escala de Ictus del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos 8-10. Sin embargo, debido a su complejidad para aplicarla en la emergencia en nuestro medio, se decidió utilizar como alternativa más práctica la escala 6S (six symptoms severity score) o escala de severidad de 6 síntomas, desarrollada recientemente, para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus 11,12.
El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad predictiva de la escala CHA2DS2-VASc, en la estratificación de riesgo de severidad de ictus cardioembólico por FA, en los pacientes ingresados en la emergencia de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, utilizando como escala de comparación la escala 6S 11.
PACIENTES Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue observacional, prospectivo y de corte transversal.
La población estuvo conformada por pacientes mayores de 45 años que ingresaron a la emergencia de adultos de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2022 con diagnóstico de ictus en presencia de arritmia supraventricular tipo fibrilación auricular (FA) aguda o historia clínica de FA crónica documentada.
La información obtenida se registró en el instrumento de recolección de datos elaborado para tal fin, que incluyo datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular y factores de riesgo de presentar ictus en presencia de FA. Se registraron los parámetros de la escala CHA2DS2-VASc, que evalúa el riesgo de tener un ictus en pacientes con FA no valvular 7 y los de la escala 6S, la cual se utilizó como parámetro comparador para evaluar el grado de severidad del ictus. 11,12.
La escala CHA2DS2-VASc define como riesgo bajo pacientes con 0 puntos, riesgo intermedio de 1 a 2 puntos y riesgo alto >= 3 puntos 6-8. En la escala de los 6 síntomas o 6S score, el grado de severidad se define como bajo, de 2 a 4 puntos; moderado, de 5 a 9 puntos y alto, un puntaje igual o mayor a 10 puntos, teniendo esta escala un máximo puntaje de 15 11,12.
El Comité de Bioética del departamento de investigación y docencia general de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, otorgó la autorización de este estudio bajo el No 001026, el 22/11/2021, garantizando el anonimato de los pacientes. El estudio se realizó respetando las recomendaciones internacionales para investigación clínica, de acuerdo con la declaración de Helsinki.
Con la información recolectada se realizó una base de datos en Excel de Microsoft. Las variables categóricas se expresaron en valores absolutos y porcentuales y las variables continuas en medianas y percentiles [25-75]. El análisis estadístico se realizó con el programa de libre acceso, Epi-InfoTM del CDC (Center for Disease Control) de Atlanta, v.7.1. Las variables categóricas se analizaron con tablas 2 x 2 utilizando la prueba Chi2 y para las variables continuas, se utilizó estadística no-paramétrica, con la prueba de Mann-Whitney U. Se consideró como significancia estadística valores de p <0,05.
Se realizó un análisis de correlación y regresión entre las 2 escalas evaluadas (CHA2DS2-VASc y 6S score) con un modelo polinomial; para las comparaciones se usó la prueba de Spearman, calculándose los coeficientes de correlación/regresión (r); de determinación (R2); y el % de intensidad de asociación de escalas (R2 x 100), se estableció como significancia p <0,05. Se seleccionó la regresión con la ecuación correspondiente a la de 1° orden, ya que cumplía los requisitos adecuados.
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 85 pacientes con ictus y fibrilación auricular asociada, de los cuales 55,3% fueron femeninos, con una mediana de edad de 71 años [64-76]. Los factores de riesgo cardiovasculares y factores predictores de riesgo de ictus están representados en la Tabla 1 y Fig. 1.
Tabla 1 Características basales de los pacientes con ictus y fibrilación auricular asociada.
Variables | n (%) |
---|---|
Edad, mediana [25-75] | 71 [64-76] |
Sexo Femenino | 47 (55,3) |
Hipertensión | 73 (85,9) |
Sedentarismo | 38 (44,7) |
Tabaquismo | 36(42,4) |
Diabetes mellitus | 34(40,0) |
Alcohol | 28 (33,3) |
Ataque isquémico transitorio | 27 (31,8) |
Ictus | 6 (7,1) |
Dislipidemia | 23 (27,0) |
Infarto de miocardio | 16 (18,8) |
Fibrilación auricular previa | 14 (16,5) |
Insuficiencia Cardiaca | 12 (14,1) |
Enfermedad Arterial Periférica | 10 (11,2) |
COVID-19 | 9 (10,6%) |
PAS, mediana [25-75] | 146 [138-160] |
PAD, mediana [25-75] | 90 [80-100] |
FC, mediana [25-75] | 91 [80-100] |
FR, mediana [25-75] | 18 [16-20] |
S. O2%, mediana [25-75] | 97 [95-98] |
CHA2DS2VASC, mediana [25-75] | 5 [4-6] |
6S score [25-75] | 11 [8-11] |
[25-75]: percentil 25 -75, PAS: Presión arterial sistólica, PAD: Presión arterial diastólica, FC: Frecuencia Cardíaca, FR: Frecuencia Respiratoria, S. O2%: Saturación de Oxígeno.

Fig. 1 Características basales de los pacientes. HTA: Hipertensión Arterial, SDT: Sedentarismo, TAB: Tabaquismo, DM: Diabetes, DLP: Dislipidemia.
Se observó que estos pacientes recibían al ingreso los siguientes medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I/Antagonista de los receptores de angiotensina 2 (IECA/ARA2): 65,8%; betabloqueantes: 27%; calcio-antagonistas: 17,7%; aspirina: 12,9%; clopidogrel: 8,2%; y warfarina: 5,9% (Tabla 2).
Tabla 2 Medicación de los pacientes previo a su ingreso.
Fármaco | n (%) |
---|---|
IECA/ARA-2 | 56 (65,9) |
B-Bloqueantes | 23 (27,0) |
Estatinas | 16 (18,8) |
Calcio-antagonistas | 15 (17,8) |
Diuréticos | 8 (9,4) |
Amiodarona | 5 (5,9) |
Aspirina | 23 (27,0) |
Clopidogrel | 11 (12,9) |
Warfarina | 5 (5,9) |
Rivaroxaban | 0 |
Dabigatran | 0 |
IECA/ARA-2: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I/Antagonista de los receptores de angiotensina 2.
En cuanto a los estudios de neuroimagen, 38 pacientes (44,7%) contaban con tomografía de cráneo, realizados en una mediana de 5 [3-7] días desde su ingreso; los patrones imagenológicos se distribuyeron de la siguiente manera: 76,3% mostraron lesiones neurológicas isquémicas focales y 24% multifocales; de estas últimas, 66% fueron unilaterales, 30% bilaterales y 4% indeterminadas.
La mediana del puntaje obtenido para los pacientes en la escala CHA2DS2-VASc fue de 5 [4-6] y en la escala 6S fue de 11 [8-11]. El análisis de regresión polinomial mostró un coeficiente de determinación, R2 = 0,19 e intensidad de asociación entre ambas escalas de 19%, siendo esto altamente significativo con una p <0,0001 (Fig. 2).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se evaluó, por primera vez, la potencial correlación entre la escala CHA2DS2-VASc de riesgo de aparición de ictus agudos en pacientes con FA, frente a la escala 6S de grado severidad de ictus, con la finalidad de determinar si existe una asociación para predecir la severidad de ictus isquémico cardioembólico con la escala CHA2DS2-VASc.
En la muestra se evidenció una mediana de edad de 71 años, similar a la registrada en otros estudios relacionados al tema 12,13. En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular y de riesgo de ictus en pacientes con FA, se encontró la hipertensión arterial como el más frecuente (85,9%); esto coincide otros estudios publicados 12-14, incluyendo el estudio ICTUSCARE 15, con una muestra de 975 pacientes. De igual forma, la presencia de otros factores de riesgo como la diabetes, dislipidemia, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, fueron similares en los estudios ya referidos; sin embargo, en el presente estudio el tabaquismo fue más elevado que el observado en otros estudios con muestras similares (42,4% vs 22 a 26%) 12-14. La presencia de FA previa como importante predictor de ictus en el presente estudio fue de 16,5%, mientras que, en el realizado por González Hernández y col, fue de 25% 13.
En relación con el tratamiento de base, que recibían estos pacientes al momento de ingreso, Tabla 2, se observa que la mayoría estaban sub-tratados cuando fueron comparados con otros estudios (González Hernández y col. y el ICTUSCARE 13,14). Es importante resaltar, el bajísimo porcentaje de pacientes que recibían tratamiento anticoagulante, solo un 5,9% recibían warfarina y ninguno recibía inhibidores del factor Xa o inhibidores directos de trombina; de los 14 pacientes con FA previa, con alto riesgo para ictus cardioembólico, solo 2 (14,3%) recibían warfarina. Esto probablemente se deba - en gran medida- a razones económicas, por tratarse de una institución pública; otra posibilidad pudiera ser, la pasividad de la indicación de anticoagulantes.
En la actualidad, no existe una escala ideal para predecir el pronóstico de severidad de los ictus isquémicos en pacientes con FA. Se han realizado algunas aproximaciones con las escalas de CHA2DS2-VASc en cuanto a desenlaces, como fueron los estudios de Vitturi BK y col. y el de Tanaka y col.8,9, quienes determinaron que las escalas de CHADS2 y CHA2DS2-VASc se asociaron con la severidad del ictus al inicio y el resultado clínico funcional en los pacientes con ictus isquémico agudo y FA concomitante. El estudio de Deguchi y col. 16 y el de Acciarresi y col. 17, encontraron que la gravedad del ictus cardioembólico inicial, inducido por una fibrilación auricular no valvular, aumentó con puntuaciones más elevadas de CHA2DS2-VASc, y los resultados clínicos fueron más desfavorables, con aumento de la mortalidad en el seguimiento. Todos estos estudios utilizaron la escala de NIHSS como comparador de severidad de ictus 8,9,16-19.
El presente estudio pretende mostrar que los puntajes más elevados en la escala CHA2DS2-VASc se correlacionan con mayor daño neuronal y, por lo tanto, con puntajes más elevados en la escala 6 S score. En los resultados obtenidos de los pacientes que llegan a la emergencia con FA e ictus, se observó que las medianas de los puntajes de las escalas analizadas, CHA2DS2-VASc y 6SStroke, fueron elevadas en ambas, ubicándolos en las categorías de alto riesgo. El análisis de correlación mostró un nivel bajo, con una intensidad de asociación del 19% entre ambas escalas, pero altamente significativo (p < 0,0001), particularmente en los extremos mayores de las escalas. Esto se puede interpretar de la siguiente manera. La mediana de los pacientes para la escala 6S de severidad de ictus fue de 11 [8-11] puntos, por lo que la mayoría de los pacientes que ingresaron estuvieron en el rango de elevada severidad de lesión cerebral, ya que el punto de corte de severidad mayor para la escala 6S es de 10 puntos. En cuanto a la escala CHA2DS2-VASc el punto de corte para alto riesgo de presentar ictus cardioembólico en pacientes con FA es igual o mayor a 3 puntos y en la muestra estudiada la mediana fue de 5 [4-6] puntos; por lo tanto, la mayor proporción de pacientes se encontraban en el extremo de alto riesgo cardioembólico y de mayor severidad para lesión neuronal. Este predominio de valores en el extremo de las escalas de mayor riesgo y severidad y la dispersión de los datos generan una atenuación en la correlación.
La alta significación de la correlación detectada permite usar la ecuación de regresión obtenida para calcular la severidad del ictus con la escala 6S a partir de la escala de riesgo CHA2DS2-VASc. El valor clínico y diagnóstico de esta ecuación es un objetivo de gran interés para investigaciones futuras.
Limitaciones del estudio
El poder del estudio se ve limitado en parte por el tamaño de la muestra, por otro lado, no se logra una asociación anatomo-funcional debido al limitado respaldo de neuro-imágenes, ya que el 55,2% de la población estudiada no contaba con tomografías. Sin embargo, esto no presentó una limitación importante en el objetivo fundamental del estudio, el cual era evaluar la capacidad clínica de una escala diseñada para predecir riesgo de ictus en la estimación de la severidad de ictus de etiología cardioembólica. Esta investigación es de naturaleza exploratoria, con la presunción de generar la base para una mayor confirmación, de una herramienta utilizada para la toma de decisión de anticoagulación, que pudiera ser a su vez útil para la evaluación rápida de pronóstico de severidad de ictus cardioembólico. No se utilizó la escala NIHSS, la cual es mucho más precisa y detallada para la determinación de la severidad del ictus isquémico, debido a su complejidad y al hecho de que en la emergencia de nuestro centro es poco utilizada, por lo que se optó por una escala más sencilla y fácil de usar como es la 6S y que por primera vez, esta última se compara con la escala CHA2DS2-VASc.
En conclusión, este estudio muestra un muy bajo uso de anticoagulación en pacientes con alto riesgo para ictus cardioembólico y que la escala CHA2DS2-VASc puede ser una herramienta útil en la emergencia para predecir la severidad clínica del ictus en pacientes con fibrilación auricular, al compararla con la escala 6S en un análisis de correlación.