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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que para el 2020, 264 millones de personas aproximadamente, sufrirían de depresión, con 850.000 muertes atribuibles cada año 1, por lo que la organización adoptó un plan de acción integral sobre la salud mental (2013-2030), con el objetivo de alcanzar una meta mundial, sin embargo se hace referencia a que los sistemas de salud aún no han dado un abordaje eficiente para el tratamiento y atención de trastornos mentales, especialmente en países de ingresos bajos y medios 2. Asimismo, en un contexto de pandemia COVID-19 (2020-2021) las consultas psicológicas más frecuentes tuvieron relación con depresión, ansiedad y estrés crónico 3,4.
Para 2015, la depresión ya era la cuarta causa de discapacidad, según la relación entre años vividos con discapacidad observados y esperados, según el Estudio de Carga Global de la Enfermedad de 2015 (Global Burden of Disease Study 2015) 5, dentro este informe explican que, analizar datos de enfermedades crónicas y mentales se torna más difícil en países de bajos ingresos y en conflicto, entre los cuales figura Venezuela, debido a la escasez o pobre calidad de datos epidemiológicos.
En Venezuela, existe un registro limitado de estudios que describan la prevalencia, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico del trastorno depresivo en la población, sin embargo, se encontró que la prevalencia de síntomas de depresión en la población urbana de la región Guayana de Venezuela, fue de 2,7% según EVESCAM 6, resultados similares a lo descrito por otros autores en comunidades rurales en el Estado Trujillo7. Múltiples estudios en países desarrollados han caracterizado diferencias entre prevalencias de depresión en poblaciones rurales y urbanas 8-12, aunque un reciente metaanálisis evidenció que la urbanidad se asocia a una mayor prevalencia de trastorno depresivo solo en países desarrollados 13.
Se ha descrito que en comunidades rurales debido a mayores índices de pobreza y estigma social asociado a patologías mentales, aunados al difícil acceso a la salud, y particular ausencia de servicios de salud mental, producen una tendencia negativa de los pacientes a ir a consultas especializadas de psicología y/o psiquiatría 14; fenómeno que se puede inferir está presente en Venezuela, debido a su alta proporción de población rural (45%) y al usar el criterio actualizado de Chomitz y col. para la diferenciación de ruralidad 15,16, ya que el criterio oficial solo incluye la variable “tamaño de población”, por lo que existe la posibilidad de sesgo.
La Marroquina es una comunidad rural del estado Yaracuy, que tiene acceso a consultas especializadas durante jornadas médicas-odontológicas, realizadas cada 8 meses por parte de Fundación Proyecto Mayū [Organización no gubernamental sin fines de lucro, perteneciente a la Coordinación de Grupos de Extensión de la Universidad Central de Venezuela (UCV)] 17, por lo que se planteó estimar la prevalencia de los trastornos depresivos en la comunidad e identificar factores de riesgo asociados, la primera vez que se llevó una consulta de psiquiatría a la comunidad.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y población
Se trató de un estudio de campo, de corte transversal, realizado en la comunidad de La Marroquina, estado Yaracuy, ubicada en el centro occidente de Venezuela, con latitud: 10°19’14.02”, longitud: -68°40’55.2” 18. Es una comunidad rural cerca de múltiples haciendas, con caminos de tierra, casas de bloque y de cemento, techos de zinc, pisos de cemento. Cuenta con un Consejo Comunal, una Escuela Integral Bolivariana “Mercedes Flores de Ramírez”, y un Centro de atención médica tipo I de la Misión “Barrio Adentro”, “Dr. Vicente Pérez Dávila”, sin embargo, la asistencia médica es intermitente y no cuentan con farmacia.
La recolección de datos se llevó a cabo por los integrantes del Proyecto Mayū, durante la jornada de salud realizada por el mismo, entre el 30 de junio y el 2 de julio de 2022. Un mes antes, el equipo de investigación en conjunto con especialistas de la Fundación Proyecto Mayū, se trasladaron a la comunidad de La Marroquina acompañados de líderes comunitarios y personal de salud de la zona, invitando a todos los habitantes a participar. A través de juntas bisemanales los líderes comunitarios difundieron información sobre el estudio a los líderes de familia; por otra parte, el personal de salud invitó a los habitantes durante consultas médicas domiciliarias realizadas semanalmente. El total de habitantes de la comunidad La Marroquina, mayores de 18 años, registrados en el Centro Electoral “Escuela Integral Bolivariana La Marroquina” para el censo electoral de febrero 2012, fue de 611 personas. Se realizó un muestreo probabilístico según los asistentes a la jornada realizada entre el 30 de junio y 2 de julio de 2022, fue constituido por todos aquellos pacientes de la comunidad de La Marroquina, que cumplieron con los criterios de inclusión: asistencia a la jornada de salud, adulto igual o mayor a 18 años, residencia en la comunidad de La Marroquina y aceptación del consentimiento informado, indistintamente de sexo, nivel de instrucción, ocupación y/o comorbilidades; con criterios de exclusión: menores de 18 años, no asistir a la jornada de salud. Para un nivel de confianza de 95%, alfa de 5% (0.05), un error de muestreo de 6,5% (0,065), tamaño poblacional de 611 habitantes, y proporción esperada 50% (0,5); se entrevistaron
160 personas.
Encuesta
El estudio se realizó en 2 fases (Anexo 1): una primera fase de despistaje, realizada por estudiantes de pregrado de Medicina a través de una entrevista breve, haciendo uso del Cuestionario de Salud del Paciente 9 (Patient Health Questionnaire-9 o PHQ-9), en el que se hace referencia a síntomas sugestivos de trastorno depresivo mayor, durante las dos semanas previas a la entrevista 19 (Anexo 2); y una segunda fase realizada por un médico especialista en psiquiatría, que luego de una entrevista clínica, aplicó la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D), la cual se usa en pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo, para clasificar la severidad del mismo 20,21 (Anexo 3). Se planificó el estudio incluyendo dos fases, debido a que se ha descrito que HAM-D no es una herramienta efectiva para el despistaje de trastorno depresivo, sino para su clasificación posterior al diagnóstico, en contraparte con PHQ-9 que cumple con esta función.
El PHQ-9 fue aplicado a todos los pacientes que acudieron al triaje de la jornada de salud, este instrumento consta de 9 preguntas, dispuestas en forma de escala de tipo adjetival que evalúa la presencia de síntomas en las dos últimas semanas (“nada en absoluto”, “varios días”, “más de la mitad de los días” y “casi todos los días”, que se puntúa de 0 a 3 y el puntaje puede ser 0 a 27. Puntajes mayores o iguales a 10 tienen sensibilidad de 88% y especificidad de 88% para trastorno depresivo mayor 19,. Los pacientes que tuvieron puntajes mayores o iguales a 10 fueron referidos a la consulta de psiquiatría para la segunda fase.
La segunda fase fue realizada durante la consulta con el especialista en Psiquiatría, quien luego de la entrevista clínica, aplicó la encuesta HAM-D. Este instrumento contiene 21 variables, medidas con escalas de 3 ó 5 puntos, y un puntaje total entre 0 y 7 es considerado normal (o en remisión) mientras que puntajes entre 8 y 13 son considerados consistentes con depresión menor, puntajes comprendidos entre 14 y 18 con depresión moderada, entre 19 y 22 con depresión grave, y mayores de 23 con depresión muy grave 21,23. A los pacientes diagnosticados con depresión, en la consulta del especialista, les fue indicado tratamiento farmacológico oportuno e individualizado.
Utilizando tablas dinámicas de Excel y EpiInfo 7®. Se realizaron tablas de distribución de frecuencias con sus respectivos intervalos de confianza y tablas de contingencia detalladas con las que se calcularon Odds Ratio y Chi2 para establecer la asociación de variables, con un punto de corte de p<0.05.
Aspectos éticos. El presente trabajo incluyó la recolección de información de seres humanos, cumpliendo con los principios básicos de la ética de investigación enmarcados dentro de la 8va Revisión de la Declaración de Helsinki 24. Para ello, se garantizó la autonomía, confidencialidad y privacidad de los datos obtenidos, los instrumentos solo fueron aplicados a participantes luego de otorgar al equipo su consentimiento informado, voluntario y previa explicación de los objetivos, riesgos y metodología a usar. Este proyecto fue avalado por la comisión de bioética de la Escuela de medicina “José María Vargas” (29-06-2021). Los pacientes diagnosticados con depresión tuvieron seguimiento por el psiquiatra vía online y presencial 8 meses después, en la siguiente jornada. Asimismo, les fue suministrado tratamiento médico en los casos que el psiquiatra consideró pertinente.
RESULTADOS
De los 456 pacientes que asistieron a la jornada de salud, 160 cumplieron con los criterios de inclusión, por lo que fueron evaluados en el triaje psiquiátrico y se les realizó la prueba PHQ-9, con el resultado de 67 pacientes con una alta probabilidad de depresión y 93 pacientes con bajo riesgo de depresión (Tabla 1). Los pacientes con puntajes elevados fueron referidos a la consulta especializada en Psiquiatría para su evaluación, y posteriormente se les aplicó la escala Hamilton-D; se evidenció que de los 39 pacientes que asistieron, 76,92% fueron diagnosticados con trastorno depresivo.
Tabla 1 Distribución de pacientes con base a resultados de PHQ-9.
| n | % | |
|---|---|---|
| Depresión | ||
| Improbable | 93 | 58,13 |
| Probable | 67 | 41,88 |
Al analizar las variables demográficas se encontró que la mediana de la edad fue de 38 años (DE = 16.26), mayormente entre los 30 y 49 años (40,63%), sexo femenino (73,75%), con presencia de comorbilidades, de etiología cardiovascular, neurológica, psiquiátrica, respiratoria, gastrointestinales, entre otras misceláneas (69,4%); desempleados (61,88%), en una relación estable, siendo concubinato o casados (61,88%). Entre los datos obtenidos (Tabla 2), se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el estado laboral y la alta probabilidad de depresión (p = 0,031).
Tabla 2 Variables demográficas de 160 pacientes encuestados mediante PHQ-9 en La Marroquina, Edo. Yaracuy, Venezuela.
| n | % | p* | |
|---|---|---|---|
| Edad | 0,836 | ||
| 18-29 | 39 | 24,37 | |
| 30-49 | 65 | 40,63 | |
| 50-64 | 35 | 21,88 | |
| ≥65 | 21 | 13,13 | |
| Sexo | 0.095 | ||
| Femenino | 118 | 73,75 | |
| Masculino | 42 | 26,25 | |
| Laboral | 0.031 | ||
| Desempleado | 99 | 61,88 | |
| Empleado | 61 | 38,13 | |
| Estado civil | 0.611 | ||
| Soltero | 61 | 38,13 | |
| Unido | 99 | 61,88 | |
| Comorbilidades | 0.607 | ||
| Ausentes | 49 | 30,63 | |
| Presentes | 111 | 69,38 |
*Los valores de p fueron obtenidos mediante la prueba de Chi2.
Mediante la evaluación del riesgo de depresión asociado a las variables demográficas, se encontró que el ser catalogado como “empleado” disminuyó las probabilidades de presentar alta probabilidad de depresión en 81.3% [OR 0,187 (I.C.: 0,034-0,966)], de manera significativa (p = 0,033). Las demás variables no obtuvieron una asociación estadísticamente significativa (Tabla 3).
Tabla 3 Factores asociados a pacientes con puntajes elevados en PHQ-9.
| Odds ratio (Intervalo de confianza de 95%) | p* | |
|---|---|---|
| Sexo | 0,24(0,034-1,472) | 0,104 |
| Comorbilidades | 0,665(0,123-3,631) | 0,607 |
| Laboral | 0,187(0,034-0,966) | 0,033 |
| Estado civil | 1,472(0,14-5,559) | 0,625 |
*Los valores de p fueron obtenidos mediante la prueba exacta de Fisher.
DISCUSIÓN
Se determinó que, para julio del 2022, 41,8% de la población encuestada en una zona rural de Venezuela (La Marroquina, Estado Yaracuy), a la que se le aplicó el test PHQ-9, tenía una alta probabilidad de depresión. Dentro de dicho grupo, solo 55% de los pacientes acudió de forma voluntaria a la consulta psiquiátrica, en la cual se les aplicó el test HAM-D, de ellos el 76,92% (n= 30) obtuvieron un resultado positivo con ambas escalas, diagnosticándose depresión para una prevalencia de 18% en dicha comunidad.
La escasa asistencia de los pacientes referidos a la consulta con el especialista en Psiquiatría, probablemente se deba al estigma social asociado a la salud mental 25-30, lo que limita frecuentemente la solicitud de atención y el tratamiento psiquiátrico, lo que podría apuntar a que hubo un subregistro de depresión en la comunidad de La Marroquina. Se ha descrito que las personas con patologías psiquiátricas presentan mayores desigualdades con respecto al acceso a servicios médicos, por ende, mayor morbimortalidad 31,32.
Resulta importante señalar que al ser comparadas ambas escalas (HAM-D y PHQ-9) en 15 centros hospitalarios en China 33, se encontró que el test PHQ-9 es una alternativa eficiente y fiable para detectar depresión en pacientes, lo que concuerda con lo descrito por autores en Colombia 23, siendo propuesta como una herramienta confiable 34.
Dentro del grupo de pacientes evaluados clínicamente y en los que se realizó el test HAM-D, se corroboró el diagnóstico de trastorno depresivo en 30 pacientes, observando un total de 18% de pacientes deprimidos con respecto a toda la muestra, superando la prevalencia esperada en comparación con la prevalencia a nivel mundial 2, y a nivel nacional 6,7. Las enfermedades mentales como la depresión tienen una estrecha relación de influencia del país a donde pertenezca quién las padece; es decir, aquellas personas que viven en un país de bajos ingresos o que han pasado por un cambio económico desfavorable, tienen de 1,5 hasta 3 veces más probabilidades de sufrir depresión o ansiedad 35.
Un estudio realizado en 51 centros de 21 países diferentes en los cinco continentes, y en situaciones económicamente diversas, señaló que la prevalencia de depresión fue mayor en áreas urbanas (13% vs. 9% en zonas rurales), y concluyó que haber padecido depresión aumenta el riesgo de cualquier causa de mortalidad en un 17% 32. En países desarrollados también se ha demostrado mayor prevalencia de depresión en áreas urbanas 36.
Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el estatus laboral y depresión, ya que más del 70% de los pacientes con probable depresión, se encontraba desempleado, resultados que difieren de lo observado por otros autores en poblaciones urbanas a nivel nacional 37. En un estudio realizado en España 38 señalaron que el desempleo no solo afecta de forma negativa la economía individual, también desestabiliza aspectos como el desarrollo social de la persona, organización temporal, sentimiento de culpa e improductividad, por lo que el desempleo constituye un factor de riesgo para la salud mental. Las personas desempleadas presentan mayor prevalencia de depresión, la depresión en pacientes desempleados suele implicar mayores gastos económicos debido a su incapacidad para trabajar, y se ha asociado a menores tasas de re-empleo. Se ha descrito que entre mayor tiempo la persona se encuentre desempleada, habrá mayor deterioro de la salud mental 39.
El presente estudio tiene varias limitaciones: la metodología no permite diferenciar entre diversos tipos de depresión, ya que las escalas son utilizadas como herramientas de tamizaje y solo fueron diagnosticados con trastorno depresivo los pacientes que voluntariamente decidieron acudir a consulta con especialista. Otra limitación es el estigma social hacia la búsqueda de ayuda psicológica/psiquiátrica, y de igual manera hacia la depresión, que hace que muchos pacientes dejen de ir a dicha consulta.
En conclusión, la población de La Marroquina tiene una alta prevalencia de depresión, aun tomando en cuenta las limitaciones de este trabajo. El estigma social asociado a enfermedades mentales en la comunidad, ocasiona que los pacientes no acudan a la consulta psiquiátrica para confirmar el diagnóstico y estadiaje del trastorno depresivo. Sin embargo, utilizar instrumentos de tamizaje es valioso en la atención primaria a una comunidad. En esta oportunidad permitió asociar variables con la probable depresión y se demostró que el factor de riesgo más importante para depresión en la comunidad de La Marroquina es el desempleo, seguido de las comorbilidades. Se recomienda realizar estudios comparativos en Venezuela entre poblaciones rurales y urbanas; y proveer a la comunidad La Marroquina de atención tanto primaria como especializada para patologías que socaven la salud mental de sus habitantes.
