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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica
versión impresa ISSN 0798-0264
AVFT v.21 n.1 Caracas ene. 2002
El Sistema Óxido Nítrico/Gmpc como mecanismo de señalización de las Endotelinas en el Sistema Nervioso
Y Mathison1 y A Israel2.
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Escuela de Medicina José María Vargas.
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Facultad de Farmacia, Laboratorio de Neuropéptidos, Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN
En el presente trabajo investigamos el mecanismo de señalización mediado por receptores de las endotelinas (ETs), en dos estructuras del sistema nervioso relacionadas con la función neuroendocrina, como son la eminencia media y la médula suprarrenal de la rata. Las tres isoformas de ETs incrementaron la producción de GMPc, en una magnitud similar y dependiente de la concentración. El IRL1620, un agonista selectivo del receptor ETB, también incrementó la formación de GMPc en ambas estructuras. El antagonista del receptor ETB, BQ-788, inhibió completamente el incremento de GMPc inducido por ET-1 o ET-3. Adicionalmente, la ET-1 estimuló la actividad de la sintetasa del óxido nítrico, tanto en la eminencia media como en la médula suprarrenal. En la médula suprarrenal, el incremento en la producción de GMPc inducido por las ETs o por el IRL fue bloqueado por el análogo de la L-arginina, N-nitro-L-arginina (L-NAME) y por dos inhibidores de la guanililciclasa soluble, el azul de metileno y el ODQ.
Nuestros resultados demuestran que en dos estructuras del sistema nervioso, como la eminencia media y la médula suprarrenal, la estimulación del receptor ETB de las endotelinas se encuentra asociada a la activación de la sintetasa del óxido nítrico y al consecuente incremento de la formación de GMPc. Estos hallazgos sugieren un papel funcional de las ETs en estructuras del sistema nervioso mediante la formación de óxido nítrico y la activación de la guanililciclasa soluble.
Palabras Clave: Endotelina, óxido nítrico, GMPc, Receptor ETB.
ABSTRACT
We investigated the endothelins (ETs) signaling pathway in two structures of the nervous system related to neuroendocrine control, the median eminence (ME) and adrenal medulla (AM) of the rat. The three isoforms of ETs increased cGMP levels in similar degree and in a concentration-dependent maner. IRL-1620, a selective ETB receptor agonist, also increased the cGMP formation in both structures. ETB receptor antagonist, BQ-788 significantly inhibited the increase in ET-1 or ET-3-induced cGMP generation. Additionally, ET-1 stimulated nitric oxide synthase activity in the median eminence and adrenal medulla. In the adrenal medulla ETs or IRL-induced cGMP production was inhibited by L-arginine analogue, L-nitro-arginine-methyl-esther (L-NAME) and by two inhibitors of soluble guanylyl cyclase, methylene blue and ODQ.
Our results demonstrated that in median eminece and adrenal medulla, endothelins stimulate NO-induced cGMP generation through ETB receptors, and they support the concept that endothelins could play a physiological role in nervous system through nitric oxide formation and soluble guanylyl cyclase activation.
Key Words: Endothelins, Nitric oxide, cGMP, ETB Receptor.
INTRODUCCIÓN
Las endotelinas ETs son una familia de péptidos vasoactivos de 21 aminoácidos. Se han identificado tres isoformas de ETs (ET-1, ET-2 y ET-3) que presentan un perfil farmacológico diferente en cuanto a su actividad presora y vasoconstrictora(1). Adicionalmente a sus efectos vasculares(2,3), las ETs intervienen en la regulación de funciones endocrinas y neuroedocrinas(4,5). En efecto, las ETs estimulan la secreción del péptido natriurético auricular desde los miocitos auriculares de la rata(6), de la vasopresina desde la glándula pituitaria(7,8), la biosíntesis y la liberación de aldosterona desde las células de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal(9-11), inhiben la secreción de prolactina(12), y en la médula suprarrenal se han propuesto como un modulador de la secreción de catecolaminas desde las células cromafines(13).
Se ha descrito la presencia de neuronas que contienen inmunorreactivadad para ETs en diferentes estructuras cerebrales, siendo mayor la concentración en áreas hipotalámicas(14-16). Adicionalmente, se ha identificado el ARNm para las ETs en áreas del sistema nervioso central (SNC) y en la glándula pituitaria, así como la presencia de receptores para el péptido(12,16-18). Mediante autorradiografía se ha demostrado la presencia de alta densidad de sitios de unión para ETs en órganos circunventriculares como la eminencia media del hipotálamo, el órgano subfornical y los plexos coroideos(19) y en áreas localizadas dentro de la barrera hematoencefálica tales como núcleos talámicos e hipotalámicos, la región lateral ventricular, el globo pallidus y el caudado-putamen(19). Estos hallazgos sugieren un posible papel para la ETs en la regulación de la función neurohormonal.
Se ha demostrado la presencia de ETs y de sus receptores en la glándula suprarrenal de humanos(20,21), de la rata(22) y en las células cromafines de bovino(23), así como la presencia de actividad de la enzima convertidora de endotelina(ECE) en la médula suprarrenal de bovino(24). Estos hallazgos, junto con el hecho de que la endotelina radioctiva es liberada rápidamente desde la glándula suprarrenal perfundida(25) y la presencia de ARNm e inmunorreactividad para ET en células de feocromocitoma humano(26), sugiere la posibilidad de la existencia de un sistema activo de ETs en la médula suprarrenal de mamíferos.
Las ETs ejercen sus efectos mediante la interacción con al menos dos subtipos de receptores caracterizados bioquímicamente, para los cuales han sido clonados sus ADNc(27-29). Estos subtipos de receptores han sido clasificados de acuerdo a su especificidad por ligandos: el receptor ETA presenta mayor afinidad por ET-1=ET-2 que por ET-3, mientras que el receptor ETB presenta la misma afinidad por todas las isoformas(28-30). Ambos subtipos de receptores están distribuidos en los diferentes tejidos, de manera similar a la distribución de los isopéptidos(22). En la glándula suprarrenal, se ha demostrado la presencia de los dos subtipos de receptores y mediante técnicas inmunohistoquímicas y autorradiográficas se ha encontrado en la médula suprarrenal de bovino y de la rata, un predominio del receptor ETA, junto con una pequeña proporción de ETB(22,31). Recientemente Yamamoto y col.(8), han demostrado en la región lateral y posterior de la EM la presencia de inmunorreactividad para el receptor ETB de las endotelinas colocalizados con fibras que presentan inmunorreactividad para LHRH(hormona luteinizante) y oxitocina. Las diferencias funcionales entre los subtipos de receptores en la EM y en la médula suprarrenal intacta, y los mecanismos de señalización acoplados a cada uno de ellos, no han sido estudiados hasta el momento.
La interacción de las ETs con sus receptores puede activar varios sistemas de señalización tales como activación de la fosfolipasa C, de la fosfolipasa A2 y de la adenililciclasa, con la producción de moléculas de segundos mensajeros que incluyen el trifosfato de inositol, el diacilglicerol, el ácido araquidónico y el AMPc(32). Asimismo, las ETs han sido implicadas en la regulación de canales de calcio, tanto dependientes de voltaje, como operados por receptor, y en la modulación de intercambiadores Na+/H+(32).
Los mecanismos de transducción de señales de las ETs en el SNC no están totalmente esclarecidos. Se ha reportado que las ETs incrementan el Ca+2 intracelular en cultivos celulares de astrocitos y en células C6 de glioma(2,33), este incremento está asociado a la estimulación de la hidrólisis del fosfatidilinositol(34).
Además de los mecanismos conocidos, recientemente se ha demostrado que las ETs pueden activar mecanismos de señalización mediados por el GMPc en diferentes tejidos. Así, se ha demostrado que las ETs incrementan la producción de GMPc en células epiteliales de riñón de porcino, LLC-PK1, y en el glomérulo y la aorta de la rata(35-37). Sin embargo, la capacidad de las ETs de generar nucleótidos cíclicos en estructuras nerviosas como la médula suprarrenal o la EM no ha sido evaluada.
En algunos tejidos, se ha demostrado que el incremento de GMPc inducido por las ETs, es mediado por el óxido nítrico (ON)(37). Está bien establecido, que el ON puede ser sintetizado a partir de la L-arginina, en las células de los mamíferos y actuar como mecanismo de señalización intracelular en diferentes tejidos, tanto periféricos como centrales. Se ha reportado la presencia de actividad de la sintetasa del óxido nítrico (SON) en la EM de la rata(38), así como también existe evidencia de la presencia de SON en haces y las varicosidades de las células que almacenan noradrenalina en la médula suprarrenal(39). Esto sugiere, que las ETs podrían estimular la producción de ON/GMPc a través de un mecanismo mediado por receptores.
Para evaluar esta posibilidad, determinamos la capacidad de las ETs para estimular la actividad de la SON e incrementar la producción de GMPc en dos áreas del sistema nervioso que contienen alta densidad de sitios de unión para estos péptidos, como son la EM y la médula suprarrenal de la rata. Adicionalmente investigamos los posibles mecanismos moleculares involucrados, incluyendo la determinación del subtipo de receptor de ETs responsable de la generación de GMPc.
MATERIALES Y MÉTODOS
La actividad de la guanililciclasa y la actividad de la sintetasa del óxido nítrico fueron determinadas como se describió previamente(40,41). Ratas Sprague-Dawley de 180-220 g, mantenidas con períodos alternos de luz y oscuridad, con libre acceso al agua y comida, fueron sacrificadas mediante decapitación entre las 09:00 y 10:00 horas. La médula suprarrenal y la eminencia media, fueron extraídas inmediatamente, mediante microdisección bajo control estereomicroscópico y mantenidas en buffer Krebs-Ringer (KBR; conteniendo en mM: NaCl 125; KCl 3,5; KH2PO4 1,25; MgSO4 1,20; CaCl2 0,75; NaHC03 25; glucosa 10 y teofilina 1,6) gaseado con 95% O2 : 5% CO2.
Para el ensayo de la activación de la guanililciclasa cada EM o médula suprarrenal enteras, fueron transferidas individualmente a tubos Eppendorf de 1,5 ml conteniendo 180 ml de buffer KBR, sometiéndose a preincubación durante 10 min. a 37°C, en presencia o ausencia de los correspondientes antagonistas. La reacción se inició con el agregado de los agonistas (20 ml), o buffer para los controles, al medio de incubación seguidos de 10 minutos adicionales de incubación. La reacción fue detenida agregando 20 ml EDTA (166 mM, pH 7,5) y calentando a 90°C durante 3 min. Las muestras fueron mantenidas en hielo y posteriormente homogeneizadas mediante sonicación. Se tomó una alicuota de 100 ml para la determinación del GMPc. La cantidad de GMPc formado se determinó mediante radioinmunoensayo(42) utilizando un kit comercial suministrado por Amersham Corp. La actividad guanililciclasa se reporta como pmoles de GMPc formados/10 min/mg de proteínas.
La actividad de la sintetasa del óxido nítrico (SON) fue determinada mediante la cuantificación de la conversión de arginina radiomarcada a citrulina, utilizando una modificación del método descrito por Bredt y Snyder(41,43).
Los tejidos fueron mantenidos en buffer Hepes 50 mM, pH 7,1 + EDTA 1 mM. Posteriormente cada muestra fue preincubada por 30 minutos a 37°C en buffer Hepes 50 mM, pH 7,1 conteniendo ditiotreitol 1mM, b-NADPH 0,5 mM; CaCl2 1,25 mM y 10 mg/ml de calmodulina, 3Harginina 0,12mM y Arginina 0,3 mM, seguido de un período de incubación de 10 minutos. Para determinar la estimulación de la actividad de la SON los agonistas fueron agregados al iniciar los 10 minutos de incubación, y los antagonistas cuando fuera el caso en el período de preincubación. La reacción fue detenida agregando buffer Hepes 20 mM, pH 5,5; EDTA 4 mM, frío y calentando durante 5 min a 90°C. Los tejidos fueron sometidos a sonicación, centrifugados a 12.000 rpm durante cuatro minutos y el sobrenadante pasado a través de una columna de Dowex 50, forma Na+ (Bio Rad), desde donde fue eluido con 2 ml de agua. La 3H-citrulina formada fue cuantificada mediante espectroscopia de centelleo líquido.
En ambos casos, las proteínas tisulares fueron determinadas por el método de Lowry y col. (1951), utilizando albúmina sérica de bovino como patrón(44).
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el análisis de varianza de una vía (ANOVA) y la prueba de t de Student, utilizando el programa Instat2. Los resultados se expresan como las medias ± E.S.M.
RESULTADOS
Efectos de las endotelinas sobre la generación de GMPc en la eminencia media y en la médula suprarrenal de la rata
En la EM todas las isoformas de endotelinas (ET-1, ET-2 y ET-3) (2x10-7 M) estimulan la generación de GMPc en magnitud similar (98%, 95% y 53%) (Figura 1A). De igual manera en la figura 1B se muestra la estimulación en la producción de GMPc inducida por las ETs (2x10-7 M) en la médula suprarrenal de la rata, siendo los incrementos de ET-1 = 51%, ET-2 = 71,2% y ET-3= 44%. Adicionalmente, el agonista selectivo del receptor ETB, el IRL-1620 (2x10-7 M), incrementa la producción de GMPc en ambas estructuras, siendo este incremento de 64% en la EM y de 101,3% en la médula suprarrenal (Figura 1A y 1B).
La estimulación de la producción de GMPc inducida por las ETs es dependiente de la dosis. En efecto, en la figura 2 se muestra la dependencia de la dosis para dos concentraciones (2x 10-7 M y 10-6 M) de ET-3 en la EM (figura 2B) y la médula suprarrenal (figura 2A) de la rata (N=5-16 por grupo).
Efecto del antagonista del receptor ETB, BQ-788, sobre la producción de GMPc estimulada por las endotelinas, en la eminencia media y en la médula suprarrenal de la rata
El BQ-788, un antagonista específico del receptor ETB, fue utilizado para determinar la participación de este subtipo de receptor en el efecto de las ETs sobre la producción de GMPc en la eminencia media y en la médula suprarrenal de la rata. La preincubación durante 10 minutos con BQ-788 (10-5 M) bloquea el incremento en la producción de GMPc inducida por la ET-1 y la ET-3, tanto en la EM (figura 3A) como en la médula suprarrenal de la rata (figura 3B) (N=5-20 por grupo).
Efectos de las endotelinas sobre la activación de la sintetasa del óxido nítrico en la eminencia media y en la médula suprarrenal de la rata
Al evaluar la producción de citrulina radiomarcada como índice de estimulación de la actividad de la enzima sintetasa de óxido nítrico se observa que la ET-1 (2x10-6 M) estimula la actividad de la SON, tanto en la EM como en la MSR de la rata (EM=31,1%; MSR= 45%). Igualmente se observó que en la EM, el IRL 1620, a dosis equimolares, estimula la actividad de la SON de manera similar a la ET-1 (39,4%) (Figura 4).
Efectos del análogo de la L-arginina, L-NAME, sobre la producción de GMPc inducida por las endotelinas y el IRL 1620 en la médula suprarrenal de la rata
Para ratificar la participación de la vía del óxido nítrico en la generación de GMPc inducida por las ETs o el IRL 1620, utilizamos L-NAME, un análogo de la L-arginina y conocido inhibidor específico de la síntesis de ON. La médula suprarrenal intacta fue incubada en presencia de L-NAME, durante 10 min. antes de añadir las ETs o el IRL 1620 (N= 5-12 por grupo). El L-NAME (10-5 M) produjo una inhibición significativa de la producción de GMPc inducida por las ETs y el IRL 1620 en la médula suprarrenal de la rata (Figura 5).
Efecto de los inhibidores de la guanililciclasa soluble sobre la producción de GMPc inducida por los agonistas, en la médula suprarrenal de la rata
Para determinar si la guanililciclasa soluble está involucrada en la estimulación de la producción de GMPc inducida por las ETs, se agregó azul de metileno al medio de incubación. Como se observa en la Figura 6, el azul de metileno (10-6 M) inhibió significativamente la producción de GMPc inducida por la ET-1 y el IRL-1620 (N = 7-12 por grupo). Recientemente se ha descrito la existencia de un nuevo inhibidor que actúa selectivamente a nivel del receptor fisiológico para el NO, el 1H-[1,2,4]oxadiazol[4,3-a]quinoxalin-1-ona (ODQ), el cual ha sido utilizado para establecer la participación de la actividad guanililciclasa estimulada por el ON(45). Los tejidos fueron preincubados con ODQ (10-6 M) durante 30 min. observándose que este compuesto produjo una inhibición de la producción de GMPc inducida por la ET-1 y el IRL-1620 de manera similar a la observada con el azul de metileno (datos no mostrados).
Figura 1: Producción de GMPc inducida por las endotelinas o el IRL-1620 en la eminencia media (panel A) y en la médula suprarrenal (panel B) de la rata.
Los datos representan las medias ± ESM; N=5-18. *p<0.05, **p<0.01 comparado con el valor basal.
Figura 2: Dependencia de la dosis del efecto de la ET-3 sobre la producción de GMPc en la médula suprarrenal (panel A) y en la eminencia media (panel B) de la rata.
Los datos representan las medias ± ESM; N=5-16. *p<0.05, **p<0.01 comparado con el valor basal.
Figura 3: Efecto del antagonista del receptor ETB BQ-788, sobre la producción de GMPc estimulada por la ET-1 o la ET-3, en la eminencia media (panel A) y en la médula suprarrenal (panel B) de la rata. BQ-788 (10-5 M), E-T1 y ET-3 (2 x 10-7 M).
Los resultados representan las medias ± ESM; N=5-20. *p<0.05, **p<0.01 comparado con el basal.
Figura 4: Efecto de la ET-1 sobre la actividad de la sintetasa del óxido nítrico, en la eminencia media (panel izquierdo) y en la médula suprarrenal (panel derecho) de la rata.
Los resultados representan las medias ± ESM; N=5-10. *p<0.05.
Figura 5: Efecto del análogo de la L-arginine, L-NAME, sobre la producción de GMPc inducida por ETs o IRL-1620 en la médula suprarrenal de la rata. L-NAME (10-5 M); ETs y IRL-1620 (2 x 10-7 M)

Los resultados se presentan como las medias ± ESM, N= 5-12. *p<0.05; **p<0.01 comparado con el valor basal.
Figura 6: Efecto del inhibidor de la guanililciclasa soluble; el azul de metileno (AM), sobre la producción de GMPc inducido por la ET-1 en la médula suprarrenal de la rata. Azul de metileno (10-5 M), ET-1 y IRL-1620 (2 x 10-7 M)

Los resultados representan las medias ± ESM, N= 7-12. **p<0.01 comparado con el basal.
DISCUSIÓN
Numerosas hormonas y neurotrasmisores estimulan la síntesis de GMPc en diferentes células y tejidos(46). Se ha reportado que las ETs pueden activar mecanismos de señalización mediados por GMPc en preparaciones tales como, las células epiteliales de riñón de porcino(35), en cultivos de células endoteliales de bovino(47), en la aorta de rata(36,48) y en glomérulos intactos de rata(49).
Nuestros resultados muestran que en la eminencia media y en la glándula suprarrenal de la rata las ETs incrementan, en forma dependiente de la concentración, la producción de GMPc. Esta observación indica que en estas estructuras las ETs ejercen sus efectos mediante la activación de receptores acoplados a sistemas de segundos mensajeros que involucran la producción de GMPc y sugiere una acción directa del péptido en estructuras nerviosas. Esto concuerda con reportes previos de incremento en la producción de GMPc inducidos por la ET-1 en células híbridas de glioma de rata y neuroblastoma de ratón(50).
La existencia de al menos dos subtipos de receptores para las ETs(24,27,51) y el hecho de que la interacción de estos péptidos con sus receptores puede activar diversos sistemas de señalización(32), sugiere que la activación de un subtipo específico de receptor podría estar asociada a la activación de un sistema de señalización determinado. Los efectos de las ETs sobre la generación de GMPc en la EM y la médula suprarrenal, son mediados por el receptor ETB, como lo demuestra el hecho que el agonista del receptor ETB (IRL-1620) estimula la producción de GMPc de manera similar a las ETs, mientras que el antagonista específico del receptor ETB (BQ-788) bloquea el efecto de estimulación inducidos por la ET-1 y la ET-3. Adicionalmente, nuestros resultados muestran que las tres isoformas de ETs estimulan la formación de GMPc en la misma proporción, lo que concuerda con el hecho de que los tres isopéptidos han mostrado la misma afinidad por el receptor ETB en células transfectadas(29).
La presencia de inmunorreactividad para las ETs en áreas localizadas dentro de la barrera hematoencefálica como las neuronas magnocelulares del hipotálamo, las cuales se saben que proyectan a la eminencia media y a la neurohipófisis conjuntamente con nuestros resultados de la producción de GMPc mediado por receptor, sugieren un papel regulador potencial del péptido sobre la secreción de la hipófisis anterior. Así, se ha demostrado un efecto inhibitorio de la ETs sobre la secreción de prolactina, y un efecto estimulante de la secreción de hormona luteinizante y de la hormona del crecimiento en cultivos celulares. Estos hallazgos indican un posible papel de las ETs en el control de la función hipofisiaria en la rata(12,52-53).
La presencia de receptores para las ETs acoplados a la producción de GMPc en la médula suprarrenal sugiere la participación del péptido en la regulación de la función de esta estructura. Las ETs podrían modular la vasodilatación e incrementar el flujo suprarrenal durante la actividad secretoria de la glándula. La cercana asociación de los plexos de fibras varicosas que contienen inmunorreactividad para la sintetasa de óxido nítrico (SON) con elementos celulares de la glándula(39), conjuntamente con la presencia de receptores ETB(22,31), indica un posible papel del receptor ETB en la regulación de la función celular mediante la generación de GMPc, la cual podría estar mediada por el óxido nítrico. Nuestros resultados soportan esta posibilidad, ya que el incremento en la producción de GMPc inducido por las endotelinas es revertido por el inhibidor de la sintetasa del óxido nítrico, el L-NAME y por los inhibidores de la guanililciclasa soluble, ODQ y azul de metileno.
La secreción de catecolaminas desde la médula suprarrenal es mediada por mecanismos colinérgicos y no-colinérgicos(54). Mientras el componente colinérgico proviene de las fibras nerviosas preganglionares de la médula espinal, se ha sugerido que el mecanismo no-colinérgico está relacionado con fibras peptidérgicas localizadas en la glándula(55). Las células cromafines no solo responden a los componentes colinérgicos y no-colinérgicos de los nervios esplácnicos, sino también a factores que pueden ser producidos de manera proximal (efectores autocrinos o paracrinos) o distal (hormonas o factores tróficos) a las células cromafines in vivo. En este sentido, las ETs podrían ser liberadas desde las células cromafines o elementos cercanos a ellas y ejercer un efecto modulador tónico. Es posible que las ETs, mediante la generación de ON/GMPc, constituya un sistema de transmisión adicional involucrado en la síntesis y secreción de catecolaminas desde la glándula suprarrenal. Esta teoría se soporta por el hecho de que el GMPc activa la tirosina hidroxilasa, que es la enzima que cataliza el paso limitante en la síntesis de catecolaminas. Así, se ha reportado que los derivados de GMPc y la proteína quinasa dependiente de GMPc fosforilan y activan la tirosina hidroxilasa en células PC12(56) y el GMPc activa la tirosina hidroxilasa en células de médula suprarrenal de bovino permeabilizadas con digitonina(57). Adicionalmente, estudios previos han demostrado que las ETs estimulan la liberación de norepinefrina y epinefrina en cultivos de células cromafines de bovino(58). Aún más, se ha demostrado que el ON produce un incremento de la secreción de CA en cultivo de células cromafines de bovino, el cual es dependiente de la concentración de ON y se correlaciona de manera significativa con el incremento en la producción de GMPc en la misma preparación(59). Todas estas observaciones sugieren que las endotelinas podrían actuar como una hormona paracrina en la médula suprarrenal.
Al respecto, Belloni y col.(31) han demostrado que tanto las ETs y el agonista específico del receptor ETB, BQ 3020, producen liberación de catecolaminas (CAs) desde fragmentos de médula suprarrenal de la rata. Debido al hecho de que el incremento en la producción de CAs inducido por la ET-1 es revertido parcialmente por el BQ 123 (antagonista ETA) y/o el BQ 788, se ha sugerido que tanto el receptor ETA como el receptor ETB participan de este efecto. Nuestros resultados, junto con los hallazgos anteriores permiten sugerir que la activación del receptor ETB y el subsecuente incremento de ON/GMPc, constituye un mecanismo fisiológico relevante en la regulación de la secreción de las CAs en la médula suprarrenal.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a María Silva y Olga Milena Torres por la asistencia técnica y a la Dirección de Investigación de la Facultad de Medicina y al CDCH (proyecto: 09-11-3335-94) de la Universidad Central de Venezuela, por el financiamiento otorgado.
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