1. Cátedra de Farmacología, Escuela de Medicina J.M. Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

La resistencia bacteriana a los antimicrobianos tiene distribución mundial, ha motivado la introducción de nuevos antibióticos y actualmente hay pocos nuevos en proceso de evaluación clínica. Los β-lactámicos fueron los de primera aplicación y siguen siendo los de mayor uso tanto para infecciones nosocomiales como las de la comunidad y el mecanismo de resistencia más frecuente es la producción de β-lactamasas mediante plásmidos o de origen cromosomal. Presentamos los determinantes genéticos de resistencia bacteriana para los β-lactámicos y los mecanismos de resistencia y así tenemos: 1) Alteración del receptor, las proteínas fijadoras de penicilina (PFP o PBP en inglés). 2) Mecanismos que disminuyen la concentración del antimicrobiano en el interior celular bacteriano. 3) Producción de enzimas inactivantes (β-lactamasas). Mecanismo presente tanto en bacterias grampositivas como gramnegativas, siendo más frecuente en las últimas. Estas enzimas se han clasificado con diferentes criterios y la más actualizada es la funcional de Bush-Jacoby-Medeiros.

Para combatir este tipo de resistencia se han elaborado inhibidores como: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam, los cuales no son totalmente efectivos en la inactivación de todos los tipos de β-lactamasas.

Palabras Clave: Mecanismos de resistencia, Antibióticos β-lactámicos, β-lactamasas, Inhibidores de β-lactamasas, Bombas de eflujo, Programa de vigilancia de resistencia.

Key Words: Mechanism of resistance, β -lactams, β -lactamases, β-lactamases inhibitors, Efflux pumps, Surveillance resistance program.

Antibióticos β -lactámicos y evolución de la resistencia bacteriana ante ellos

Hace más de 60 años comenzó la era antibiótica con el desarrollo de la penicilina y su uso en pacientes, hecho acaecido en Inglaterra y dirigido por Florey⁽¹⁾. A los pocos años de su introducción, aparecieron cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la penicilina debido a la producción de β-lactamasa; éstas comenzaron a proliferar en los hospitales, y a producir infecciones nosocomiales graves⁽²⁾. Esto condujo pronto a la síntesis de penicilinas resistentes a penicilinasas (meticilina y posteriormente las isoxazolil-penicilinas).

Desde entonces, hay una relación muy estrecha entre la aparición de resistencia a los β-lactámicos y el desarrollo de nuevos antimicrobianos.

Progresivamente fueron introducidas las penicilinas semisintéticas con actividad contra gérmenes gramnegativos: la ampicilina (1963), la carbenicilina (1970) y también la primera cefalosporina (1964). Posteriormente, aparecieron otras cefalosporinas y penicilinas de espectro expandido. Estos antimicrobianos se constituyeron en fármacos de primera línea por más de una década hasta el momento de la aparición de bacilos gramnegativos resistentes, debido a la producción de β -lactamasas. La primera β -lactamasa observada en gramnegativos fue la TEM-1 descrita por primera vez en 1963⁽⁵⁾.

En poco tiempo predominaron las infecciones nosocomiales producidas por bacilos gramnegativos. Fue necesaria la síntesis de nuevas clases de antibióticos β-lactámicos resistentes a estas nuevas β-lactamasas. Los gérmenes gramnegativos productores de β-lactamasas fueron responsables de epidemias en todo el mundo⁽⁶⁾. A partir de 1978, se introdujeron nuevas clases de β-lactámicos como las penicilinas anti-pseudomonas y las cefalosporinas de segunda y tercera generación (1981), los inhibidores de β-lactamasa (1984), los monobactámicos y los carbapenemos (1985). Las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenemos surgieron como una necesidad ante la presencia de bacilos gramnegativos productores de β-lactamasas tanto cromosomales como plasmídicas⁽⁶⁾, capaces de inactivar a las cefalosporinas de segunda generación y a las penicilinas activas contra gramnegativos.

Las β-lactamasas aparecieron gradualmente, pero es a partir de los años 80 que se identificaron en forma alarmante^(7,8,9). Actualmente se describen unas doscientas β-lactamasas entre las cuales se encuentra un gran número de espectro expandido⁽¹⁰⁾, capaces de inactivar los nuevos grupos de β-lactámicos. Las últimas descritas son producidas por un gran número de bacterias y son activas contra los carbapenemos; entre las mismas se incluyen las metalo-β-lactamasas⁽¹¹⁾.

También fueron desarrollados los inhibidores de β-lactamasas, los cuales bloquean la actividad de dichas enzimas y representan el mecanismo más específico desarrollado para evadir la resistencia a los β-lactámicos. Esto constituyó un importante logro pues con estos fármacos se recupera la actividad de los β-lactámicos clásicos como ampicilina, amoxicilina, piperacilina, ticarcilina, entre otros. Lamentablemente su eficacia clínica es limitada pues sólo son capaces de inactivar algunas β-lactamasas [clase mol. A, grupo 2 de Bush]⁽¹²⁾.

Los mecanismos de resistencia a los β-lactámicos por parte de las bacterias son diversos, también lo son sus mecanismos de transmisión^(13,14); por tanto, (después de esta visión general de los acontecimientos sobre la resistencia bacteriana a β-lactámicos) es pertinente referirnos en forma sucinta a los determinantes genéticos y a los mecanismos de resistencia de los que se valen las bacterias para enfrentarse a los antimicrobianos.

Mecanismos de resistencia a β -lactámicos

Los antimicrobianos más usados son los β-lactámicos; existen varias razones que lo explican: su espectro de actividad antimicrobiana, su seguridad, su eficacia y su baja toxicidad⁽¹⁸⁾. Sin embargo, por ser los primeros antibióticos introducidos en clínica, la resistencia bacteriana ante estos fármacos se ha constituido en un problema por más de 40 años. El desarrollo de resistencia ante los β-lactámicos es complejo e incluye algunas adaptaciones bacterianas manifestadas por un limitado número de mecanismos de resistencia:

Se sabe que el mecanismo más importante de resistencia producida ante estos fármacos, es la síntesis de β-lactamasas, cuya esencia es la ruptura del anillo β-lactámico y como consecuencia su inactivación.

El problema de resistencia de microorganismos gramnegativos resistentes a antimicrobianos β-lactámico se describe a partir de 1960, cuando aparecieron cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas⁽⁵⁾. Posteriormente también se describieron Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, resistentes a β-lactámicos por producción de β-lactamasas⁽⁴⁾.

Pasaremos a discutir con más detalles los diferentes mecanismos de resistencia ante los β-lactámicos.

Cambios estructurales de las PBPs

Las PBPs (protein binding penicillin) son proteínas fijadoras de β-lactámicos, las cuales se encuentran en la membrana citoplasmática de las bacterias. Se han descrito numerosas PBPs, de las cuales 6 son las más conocidas, y de ellas son cuatro: 1a, 1b, 2 y 3 las que aparentemente son responsables del mecanismo de acción antimicrobiano de los β-lactámicos⁽¹⁹⁾.

Estas PBPs son transpeptidasas responsables del entrecruzamiento, carboxipeptidasas responsables de la elongación, y endopeptidasas (terminación), las cuales intervienen en la síntesis y estructuración de la pared bacteriana. El efecto antibacteriano preciso de un β-lactámico depende de la PBP a la cual se una⁽¹⁹⁾. Así, dos β-lactámicos diferentes pueden ejercer sus efectos a través de su afinidad por dos diferentes PBPs y el efecto farmacológico final diferirá. Los cambios en la estructura de las PBPs, resultan en una sensibilidad disminuida a los antibióticos β-lactámicos⁽²⁰⁾. Este mecanismo parece ser comúnmente el responsable de la resistencia en bacterias grampositivas y especialmente en Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, las cuales producen PBP estructuralmente alteradas con baja afinidad por este antibiótico. Se incluyen especies de Streptococcus, Enterococcus y diferentes especies de Staphylococcus con este mecanismo de resistencia.

Existen reportes de PBP alterada en otros bacilos gramnegativos. El mecanismo está relacionado a la emergencia de resistencia de Pseudomonas aeruginosa durante el tratamiento ya que la PBP-3 pierde la afinidad para unirse a penicilinas marcadas⁽²²⁾. También, recientemente se describió CEn esta clasificación podemos observar la existencia de cepas de Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, K. pneumoniae y Citrobacter sp., capaces de producir β-lactamasas mediadas por cromosoma o plásmidos, que inactivan las cefalosporinas de espectro expandido, lo que representa un grave problema terapéutico en pacientes con infecciones nosocomiales. Según esta clasificación existen cuatro grupos principales de β-lactamasas. Están descritas en el grupo 1 y 2, cefalosporinasas que hidrolizan las cefalosporinas de espectro ampliado y dependiendo de su capacidad de ser inhibidas o no por el ácido clavulánico, pertenecen a diferentes subgrupos. Sobre todo, constituyen un problema aquellas pertenecientes a los grupos 1,3 y 4, las cuales no son inhibidas por los conocidos inhibidores de β-lactamasas.

Grupo 2: es la categoría más grande, incluye 138 β-lactamasas. Son de la clase molecular A, a excepción de cloxacilinasas que son clase D (2d). Se incluyeron carbapenemasas cromosomales.

Grupo 3: son clase molecular B, metalo-β-lactamasas que hidrolizan un amplio grupo de substratos, incluyendo carbapenemos.

La clasificación de las β-lactamasas en clases moleculares representa un esquema de clasificación obvio y de los primeros en aparecer⁽⁹⁾. Cuatro clases moleculares de acuerdo a su estructura han sido propuestas: Clase A, serina-penicilinasa; clase B, metaloenzima, estas dos identificadas por Ambler; clase C, serina-cefalosporinasa, según Jaurin y Grundstrom; clase D, serina-β-lactamasas que hidrolizan la oxacilina, la última en ser propuesta. Lamentablemente no todas las β-lactamasas descritas tienen identificada su clase molecular.

En cuanto a la forma como es estimulada la síntesis de β-lactamasas se conocen dos tipos: 1) constitutiva 2) inducible, al ser afectada por la exposición al antimicrobiano. La constitutiva mantiene un nivel estable y basal, es independiente del estimulo externo (las β-lactamasas mediadas por plásmidos en gramnegativos son comúnmente constitutivas).

La β-lactamasa inducible se produce en gran cantidad después de la exposición a un determinado β-lactámico inductor. La inducción por β-lactámicos puede aumentar la producción de β-lactamasa tanto como mil veces. Las β-lactamasas cromosómicas de bacterias gramnegativas pueden ser altamente inducibles en presencia de un β-lactámico particular. Algunas cefalosporinas de segunda y tercera generación (cefoxitin, moxalactam, cefotaxima) son resistentes a la hidrólisis ante algunas β-lactamasas, pero han demostrado habilidad para inducir la producción de estas enzimas en algunos microorganismos.

De esta manera, existe un potencial para el antagonismo entre dos β-lactámicos, si está presente uno que sea fuerte inductor de β-lactamasa.

Otro punto álgido en el estudio de las β-lactamasas es la forma como ocurre la producción de la inducción en la bacteria⁽²⁹⁾. En grampositivos como el Staphylococcus sp., la β-lactamasa es predominantemente codificada por plásmidos y se produce extracelularmente. Aparentemente, el paso al interior de la bacteria del antimicrobiano β-lactámico no es necesario para estimular la inducción enzimática; su presencia es registrada por sensores de la cara externa de la membrana citoplasmática y esta información llega a los componentes reguladores intracelulares que controlan la expresión de β-lactamasas⁽²⁹⁾.

En gramnegativos, la perturbación de la síntesis de peptidoglicanos de la pared lleva a la acumulación de sus precursores en el espacio periplásmico, produciendo éstos la señal para la inducción enzimática⁽²⁹⁾. La β-lactamasa es producida en mucha menor cantidad que en grampositivos.

Es importante señalar que aunque el mecanismo más importante de resistencia a los β-lactámicos es la producción de β-lactamasas, cualquier microorganismo puede desarrollar más de un mecanismo de resistencia a la vez, pudiendo uno de ellos ser el origen más importante de la expresión de resistencia o ser solo un factor contribuyente que ayuda a la eficacia de la expresión de la misma⁽²³⁾.

La gran y frecuente producción de β-lactamasas como mecanismo de resistencia, condujo a la síntesis y purificación de sustancias que inhiben su actividad.

Tabla 1: Esquema de clasificación funcional para b-lactamasas de Bush-Jacoby-Medeiros*

Inhibidores de β-lactamasas

El camino más obvio para acabar con la resistencia producida por las β-lactamasas es desarrollar un compuesto que las inactive. Como mencionamos anteriormente, la idea de que un β-lactámico pueda inhibir una β-lactamasa, se describió con el uso de la meticilina⁽³⁰⁾. Luego algunos otros compuestos han sido estudiados. La penicilina anti-estafilocóccica cloxacilina no es hidrolizada por las β-lactamasas producidas por S.aureus; sin embargo, por su estrecho espectro de inhibición, su uso es restringido. El nuevo concepto de inhibidores específicos de β-lactamasas comenzó con el reporte del ácido clavulánico en 1976⁽³¹⁾, siendo éste una sustancia aislada del Streptomyces clavuligerus, en el cual el átomo de azufre de la penicilina es reemplazado por un átomo de oxígeno. Fue el primero en ser efectivo in vitro e in vivo. Tiene una pobre actividad antibacteriana y su uso es posible al ser combinado con penicilinas y cefalosporinas susceptibles de ser inactivadas por β-lactamasas. Se ha combinado para su uso con amoxicilina y ticarcilina.

Luego fue sintetizado el sulbactam, molécula semisintética, a partir del ácido 6-amino penicilánico. Tiene actividad antibacteriana, es activo contra N. gonorrhoeae y Acinetobacter sp. Al igual que el ácido clavulánico, tiene utilidad terapéutica al combinarlo con otro β-lactámico que sea sensible a la inactivación por β-lactamasas. El sulbactam es combinado con ampicilina y cefoperazona. El sulbactam y el acido clavulánico son excelentes inhibidores de β-lactamasas, pertenecientes a los grupos II, III y IV, de Richmond y Sykes o el grupo 2 de Bush. Sulbactam es buen inhibidor de β-lactamasas clase C, mostrando mayor actividad que el ácido clavulánico en algunos casos⁽³²⁾ ante algunas enzimas, pero este último tiene mayor permeabilidad y alcanza mayores concentraciones en el espacio periplásmico; de esto resulta que los dos son similares en su efecto de inhibición de algunas β-lactamasas. Sin embargo actualmente se conoce que el ácido clavulánico es mayor inductor de β-lactamasas.

En relación al mecanismo de inhibición de ellos, es a través de la formación de un complejo estable, irreversible (β-lactamasa-Inhibidor de β-lactamasa) siendo posteriormente destruida la molécula, tanto la del ácido clavulánico como el sulbactam; por esta razón se denominan inhibidores suicidas⁽³¹⁾. Se describe un doble mecanismo de acción: reversible e irreversible.

Existe otra molécula similar a estas (clavulanato y sulbactam) en cuanto a su mecanismo de acción, el tazobactam. Dicha molécula tiene mayor actividad que sus antecesores ante β-lactamasas cromosomales (grupo 1, 2a, 2b, 2b’), las cuales hidrolizan a cefalosporinas de tercera generación, por lo que su espectro es mayor⁽²⁸⁾. Existen evidencias que muestran que se producen reacciones reversibles con cada enzima antes de que ocurra la completa inactivación⁽³¹⁾.

Por otra parte, el clavulanato es inductor de β-lactamasas del grupo I, al igual que el sulbactam y el tazobactam que parecen tener menor capacidad de inducción⁽³³⁾. Para todas las enzimas clase A, el tazobactam es el más activo. Sin embargo, el clavulanato fue más efectivo inhibiendo las b-LEE, derivadas de las TEM. En relación con los inhibidores de β-lactamasas, es importante conocer el efecto de su uso sobre la evolución de la resistencia a β-lactámicos por parte de los bacilos gramnegativos aeróbicos; en este sentido, hemos publicado algunos resultados^(34,35).

Los bacilos gramnegativos han aumentado su resistencia, no solo a antimicrobianos β-lactámicos, si no también a las otras opciones de tratamiento como los aminoglicósidos y las quinolonas y las cepas multirresistentes son cada vez más frecuentes^(13,15,37).

Existen diferencias importantes en los valores de resistencia de gérmenes gramnegativos aeróbicos ante β-lactámicos, entre los países de la Comunidad Europea. Por otra parte los estudios de resistencia a β-lactámicos nacionales⁽⁴⁶⁾ tienen algunas similitudes con los de países como España, Portugal y Francia que difieren en forma importante con los resultados de Suecia [los porcentajes de resistencia mas bajos del planeta]⁽⁴⁷⁾. La relación hecha⁽⁴⁸⁾ con un estudio de resistencia bacteriana proveniente de instituciones francesas⁽⁴⁹⁾ nos demuestra la necesidad que tenemos de estudios locales; no podemos predecir el grado de resistencia local, basados en resultados de estudios de otros países.

Es alarmante el aumento de la resistencia a los β-lactámicos, hasta 1998^(44,46,48), ya que son fármacos de primera elección en el tratamiento de infecciones frecuentes. Los aumentos de resistencia reducen la utilidad de esos antimicrobianos, hasta ahora usados como fármacos de primera línea. Es de hacer notar el hecho de que los bacilos gramnegativos han desarrollado todos los mecanismos de resistencia descritos para los β-lactámicos, ante los carbapenemos⁽⁵²⁾, último grupo introducido; desde la más sofisticada bomba de eflujo⁽²⁶⁾, cambios en las porinas, cambios en las PBP, hasta la producción de diferentes grupos de β-lactamasas⁽⁵³⁾, incluyendo cromosomales y plasmídicas⁽⁵⁴⁾.

34. Martin G, Carmona O, Guzman M. Influencia de Inhibidores de β-lactamasa en la evolución de la resistencia de bacilos gram-negativos ante β-lactámicos en Venezuela (1988-1996). Bol. Infect. 1997; 7:54.        [ Links ]

35. Martin G, Carmona O, Guzmán M. Efecto de Inhibidores de β-lactamasa sobre la evolución de la resistencia ante β-lactámicos en bacilos gram-negativos. Revista de Microb. 2001 Aceptado para publicación.        [ Links ]

36. Fridkin S, Welbel S, Weinstein RA. Magnitude and Prevention of Nosocomial Infections in the Intensive Care Unit. Infect. Dis. Clin of North Am. 1997; 11: 479-496.        [ Links ]

37. Cohen ML. Epidemiology of Drug Resistance: Implications for a Post-Antimicrobial Era. Science. 1992; 257: 1050-1055.        [ Links ]

38. Moellering R. Antibiotic Resistance: Lessons for the Future. Clin Infect Dis. 1998; 27: S135-140.        [ Links ]

39. Holbert SD, Solomon SL, Blake P. A Health and economic impacts of antimicrobial resistance Rev. Infect. Dis. 1987; 9: 1065-1078.        [ Links ]

40. Archibald LK, Gaynes RP. Hospital-Acquired Infections in the United States: The Importance of Inter-hospital Comparisons. Infect. Dis. Clin. North Am. 1997; 11: 245-255.        [ Links ]

41. Vincent JL, Bilmari DJ, Suter PM. The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Unit in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA. 1995; 274: 639-644.        [ Links ]

42. Hughes JM, Tenover F. Approaches to Limiting Emergence of Antimicrobial Resistance in Bacteria in Human Populations. Clin. Infect. Dis. 1997; 24: 131-135.        [ Links ]

43. Stelling JG, O´ Brian TF. Surveillance of Antimicrobial Resistance: The WHO Net Program. Clin. Infect. Dis. 1997; 24: S157-S168.        [ Links ]

44. Carmona O, Martín NG. Resistencia Bacteriana a los β-lactámicos en Venezuela Antib. e Inf., 1994; 12(4): 39-50.        [ Links ]

45. Carmona O, Guzmán M, Silva H, Pulido S y GVRB. Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos en Venezuela. Cuarto Informe. Bol. Soc. Ven de Microbiol. 1992; 12: 11-22.        [ Links ]

46. Martin NG, Carmona O, Guzman M. Una Década en la Evolución de la Resistencia a β-lactámicos por bacilos Gramnegativos en Centros Médicos de Venezuela. Archiv Venez de Farmacol y Terap; 2000; 19(2).        [ Links ]

47. Hanberger H, Garcia J, Gobernado M. Antibiotic Among Aeróbic Gram-negative Bacilli in intensive Care Units in 5 European Countries. JAMA; 1999; 281: 67-71.        [ Links ]

48. Martin NG. Aspectos y Tendencias de la Resistencia a β-lactámicos por Bacilos gramnegativos, durante una Década en Centros Médicos de Venezuela. Tesis de Ascenso. 2000.        [ Links ]

49. Sirot DL, Goldstein FW, Soussy CJ, Courtieu AL, Husson MO, et al. Resistance to Cefotaxime and seven other b-Lactams in members of the family e: a 3-year Survey in France. Antimicrob Agent Chemother. 1992; 36: 1677-1681.        [ Links ]

50. Greenwood D. Resistance to antimicrobial agents: a personal view. J. Med. Microbiol. 1998; 47: 751-755.        [ Links ]

51. O’ Brian TF. The Global Epidemic Nature of Antimicrobial Resistance and the Need to Monitor and Manage it locally. Clin. Infect. Dis. 1997; 24: 2-8.        [ Links ]

52. Iaconis J, Pitkin D, Sheikh W, Nadler H. Comparison of antibacterial activities of Meropenem and six other antimicrobia against P. aeruginosa isolates from North American studies and clinical trials. Clin Infect Dis 1997; 24: 191-196.        [ Links ]

53. Rasmussen BA, Bush K. Carbapenem-Hydrolyzing b-lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 1997; 41: 223-232.        [ Links ]

54. Ito H, Arakawa IH, Oshuka S, Wacharotayankun R, Kato N, Ohta M. Plasmid mediated dissemination of metallo-b-lactamase gene bla-imp among clinical isolated strains of Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 824-829.        [ Links ]

55. Martin NG, Carmona O, Guzman M. Tendencias de la resistencia a β-lactámicos por Centros Médicos de Venezuela. Resistencia Nosocomial y Comunitaria. Enviado a publicación. 2001        [ Links ]

56. Acar JF, Goldstein FW. Consequences of Increasing Resistance to Antimicrobial Agents. Clin Infect Dis 1998; 27: 125-134.        [ Links ]

57. Drusano GL. Infection in the Intensive Care Unit: b-lactamase- Mediated Resistance Among Enterobacteriaceae and Optimal Antimicrobial Dosing, Clin Infect Dis. 1998; 27: S111-116.        [ Links ]

58. Turnidge JD. The Pharmacodynamics of b-lactams. Clin Infect Dis. 1998; 27: 10-22.        [ Links ]

59. Holt CD, Barriëre SL. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antimicrobial Agents. Curr Opin in Infect Dis; 1992; 5: 749-754.        [ Links ]

60. Martinez JL, Baquero F. Mutation Frequencies and Antibiotic Resistance. Antimicrob Agents Chemother, 2000; 44(7): 1771-1777.        [ Links ]

61. Couper MR. Strategies for the Rational Use of Antimicrobials. Clin Infect Dis. 1997; 24: 54-6.        [ Links ]

62. Goldmann DA, Huskins Ch. Control of Nosocomial Antimicrobial-Resistant Bacteria: A Strategic Priority for Hospitals Worldwide. Clin Infect Dis 1997; 24: 139-45.        [ Links ]

63. Poole K. Efflux-Mediated Resistance to Fluoroquinolones in Gram-Negative Bacteria. Antimicrob Agents Chemother, 2000; 44: 2233-2241.        [ Links ]

64. Alksne LE, Burgio P, Hu W, Feld B, Singh MP, Projan SJ. Identification and Analysis of Bacterial Protein Secretion Inhibitors Utilizing a SecA- LacZ Reporter Fusion System. Antimicrob Agents Chemother, 2000; 44: 1418-1427.        [ Links ]

65. Long R, Light B, Talbot J. Mycobacteriocidal Action of Exogenous Nitric Oxide. Antimicrob Agents Chemother, 2000; 43: 403-405.        [ Links ]

66. Hancock RE, Chapple D. Peptide Antibiotics. Antimicrob Agents Chemother, 1999; 43: 1317-1323.        [ Links ]