Diagnóstico de Mycobacterium tuberculosis en pacientes sintomáticos incluyendo los infectados con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

Lilian María Mederos ^a, María de los Angeles Perovani ^a, Misleidis Sardiñas ^a, Grechen García ^a, Miguel Echemendía ^a, María Rosarys Martínez ^a, Ernesto Hilario Montoro^a

^aLaboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Micobacterias y Tuberculosis, Centro Colaborador OPS/OMS. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), Autopista Novia del Mediodía Km 6 1/2, La Habana, Cuba

Autor por correspondencia: LM Mederos (e-mail: mederos@ipk.sld.cu)

Resumen

Con la aparición del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), la tuberculosis ha tenido un significativo aumento, se ha planteado que esta coinfección es denominada como el "dúo mortal": uno acelera el avance de la otra y viceversa, por lo que cada día su temprano diagnóstico se hace más necesario. El objetivo de nuestro trabajo fue analizar, en el periodo de enero 2000 a diciembre 2006, la positividad en el diagnóstico bacteriológico de Mycobacterium tuberculosis en pacientes sintomáticos, incluyendo los pacientes VIH+/SIDA tratados en nuestra Institución Hospitalaria. Las muestras estudiadas fueron procesadas por las técnicas establecidas para el diagnóstico convencional; examen directo, examen de cultivo, e identificación. Mycobacterium tuberculosis solamente fue aislado de un total de 8151 muestras analizadas, en 205 muestras para un 2.5% de positividad; conjuntamente a las cepas identificadas se les realizó estudios de resistencia y/o sensibilidad por el método de Canetti, donde no se encontró cepas resistentes a ninguna de las drogas antibacilares empleadas, por lo que afirmamos que estudios como éste son imprescindibles para la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad. Los resultados obtenidos muestran que la asociación VIH/SIDA/TB en nuestro país ha evolucionado en forma lenta, el incremento no es comparable con los reportados en la literatura internacional, demostrando la eficiencia de los Programas Nacionales de Control establecidos para estas dos enfermedades.

Palabras claves: Mycobacterium tuberculosis, Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), pruebas de susceptibilidad, método de Canetti.

Abstract

Favored by the appearance of the human immunodeficiency virus (HIV), tuberculosis has significantly increased. It has been stated that TB and HIV make a lethal partnership: one accelerating the advance of the other and viceversa; that iswhy early diagnosis of TB has become so important. This paper is aimed at analysing the positivity of the bacteriological diagnosis of Mycobacterium tuberculosis in our laboratory, from January 2000 to December 2006, in symptomatic patients, including HIV+ patients receiving treatment in our institution. All samples studied were processed by conventionaldiagnostic techniques, direct examination as well as by culture and identification tests. A total of 8151 samples were analysed, but Mycobacterium tuberculosis was isolated in only 205 of those samples for a 2,5% of positivity. Susceptibility test, through Canetti’s method, was applied to the strains isolated; no resistant strains to any of the antitubercular drugs used were observed. This fact makes us state that these types of studies are extremely important for the epidemiological surveillance of this disease. Results obtained show that the HIV/AIDS/TB association in our country has evolved slowly and that its increase is not comparable to that reported in the international literature, this show the efficient of the two National Control Programs for this diseases.

Key words: Mycobacterium tuberculosis, Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), Human Immunodeficiency Virus (HIV), susceptibility tests, Canetti’s method.

Recibido: 22/11/2007 Aceptado: 28/02/2008

Introducción

De todas las enfermedades infecciosas presentes en la historia de la humanidad, probablemente la tuberculosis (TB) ha sido la de mayor morbilidad y mortalidad. Varios son los factores que han contribuido a un aumento en las tasas de infección tuberculosa, como la desprotección social de algunos grupos marginales y el deficiente control de los programas terapéuticos con elevados índices de incumplimiento en el tratamiento¹.

En los albores del nuevo milenio, la tuberculosis (TB) continúa siendo un importante problema de salud, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en estos momentos esta enfermedad constituye "una emergencia mundial". Los organismos internacionales como la OMS, la Organización de Naciones Unidas (ONU) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), han llamado a los gobiernos para que tengan en cuenta esta enfermedad a la hora de tomar decisiones, pues causa más muertes, que cualquier otro agente infeccioso, incluso más que el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)^1-4.

Uno de los problemas más inherentes a la enfermedad es la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos antibacilares, especialmente la multirresistencia definida como aquella situación en la que hay cepas con resistencia a la isoniazida y la rifampicina, esto representa un problema de salud global. Un 7% de las personas que sufren esta enfermedad son VIH+ o sea infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, donde esta enfermedad es la causa principal de mortalidad entre este grupo de riesgo, también se sabe que un tercio de las personas VIH+ están coinfectadas por esta enfermedad, por eso a estas dos enfermedades se le conoce como "dúo mortal"^1,5,7.

La evolución de la TB en Cuba hasta 1991 mostró una tendencia descendente, gracias al Programa Nacional de Control establecido para esta enfermedad, sin embargo en el período de 1992-1994 la incidencia aumenta hasta 14.3 por cada 100 000 habitantes, este fenómeno fue asociado a las dificultades económicas que afrontó el país, por lo que se tomaron las medidas necesarias por parte de las autoridades de Salud, registrándose ya en 1999 una disminución en la tasa de incidencia de 10 por 100 000 habitantes, debemos señalar que el año 2006 termina con 6.6 por cada 100 000 habitantes. En nuestro país la mortalidad por TB en los últimos 5 años se ha mantenido en 1 por cada 100 000 habitantes⁸.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar durante este período la positividad a Mycobacterium tuberculosis en muestras pulmonares y extrapulmonares procedentes de pacientes con sintomatología clínica, incluyendo pacientes VIH+/SIDA mediante las técnicas diagnósticas convencionales establecidas, para conocer el comportamiento de esta coinfección en nuestro país.

Materiales y Métodos

Se analizaron de 8151 muestras pulmonares y extrapulmonares recibidas y procesadas en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis y Micobacterias del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), durante el período comprendido entre enero 2000 - diciembre 2006, procedentes de pacientes sintomáticos, o sea en su mayoría pacientes VIH+/SIDA, tratados en el Hospital Nacional de Referencia para la atención a pacientes VIH/SIDA del IPK. (Ver Cuadro No.1)

El procesamiento de las muestras se realizó según técnicas diagnósticas convencionales establecidas. Para el examen directo en la detección de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), se utilizó la tinción de Zielh-Nielsen, y para el cultivo se utilizó el medio Löwenstein-Jensen, después de aplicar a cada muestra el proceso de decontaminación recomendado en la literatura. Las lecturas de los cultivos se realizaron cada 7 días, de obtener la aparición de colonias, se verificó la presencia de BAAR y se realizaron las pruebas bioquímicas de identificación de niacina y calatasa 68ºC⁹.

A las cepas identificadas como Mycobacterium tuberculosis se les realizó por el Método Proporcional de Canetti para el estudio de la resistencia y/o sensibilidad utilizando las drogas antibacilares; isoniacida, streptomicina, etambutol y rifampicina, utilizadas en nuestro Programa Nacional de Control (PNC)⁸.

Resultados

En el período analizado, de un total de 8151 muestras procedentes de pacientes sintomáticos incluyendo pacientes VIH/SIDA, sólo en 250 muestras (3.06%) se confirmó la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).

La cifra de muestras positivas detectadas según el empleo de las técnicas de examen directo y cultivo fueron: 80 muestras (25%) fueron confirmadas por examen directo y cultivo, y 170 muestras (75 %) sólo por cultivo, esto reafirma una vez más la sensibilidad y especificidad de este examen, lo que hace que su utilización permita aumentar la localización de casos^9,10.

Una vez que se obtuvo el crecimiento micobacteriano y después de verificar la presencia de BAAR, se realizaron las pruebas bioquímicas de identificación de niacina y catalasa 68ºC para confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Después de analizar nuestros resultados, encontramos que de las 250 muestras positivas (3.06%) solamente en 205 muestras positivas (2.5%), fue confirmada la presencia de Mycobacterium tuberculosis, 66 (2.8%) de 2297 muestras procedentes de pacientes VIH- y en 139 (2.3%) de 5854 muestras procedentes de pacientes VIH+, lo que demuestra que la positividad a Mycobacterium tuberculosis en este grupo de riesgo en nuestro país se ha mantenido baja, según bibliografía consultada¹⁷. En las 45 muestras restantes se aislaron micobacterias ambientales u oportunistas, la mayoría sin significación clínico/microbiológica, los casos más significativos fueron descritos en pacientes SIDA^11,16.

A todas las cepas aisladas de Mycobacterium tuberculosis se les realizó prueba de susceptibilidad, para esto se utilizó el Método Proporcional de Canetti, ninguna de las cepas presentaron drogoresistencia a las drogas antibacilares utilizadas en este estudio.

Discusión

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en nuestro país ha sido efectivo, lo demuestra la tasa obtenida en el año 2004, de 6,6 por 100000 habitantes y los resultados de susceptibilidad encontrados. Los resultados obtenidos en nuestro laboratorio también destacan, que el tratamiento y quimioterapia masiva aplicado en Cuba a pacientes infectados por el VIH han tenido un resultado positivo, pues la infección VIH/SIDA y por lo tanto la coinfección VIH/SIDA/TB en Cuba, no ha evolucionado de forma ascendente como se describe en otros países incluyendo algunos países desarrollados^17,19.

En el Octavo Informe Anual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la Lucha Mundial Contra la Tuberculosis, todos los países presentes dieron su informe sobre su Programa Nacional de Control; sobre casos notificados, resultados del tratamiento empleado, presupuestos y obstáculos a la expansión de la estrategia DOTS (tratamiento breve bajo observación directa), poniendo mayor atención en los 22 países con mayor incidencia de TB, el mayor objetivo para el futuro inmediato es tratar de mejorar la detección de casos y el tratamiento de los enfermos, sobre todo en zonas donde exista una alta densidad de TB, ej: países africanos y en la India. Por los datos expuestos por 200 países se calculó que en el año 2002 hubo 8,8 millones de nuevos casos de TB, de los cuales 3,9 millones fueron bacilíferos. La tasa mundial de incidencia de TB (per cápita) creció en aproximadamente 1.1% anual, y el número de casos en un 2.4% anual. Para justificar el incremento de esta enfermedad en algunos países industrializados se han argumentado varias razones, como el aumento de la pobreza y de las poblaciones marginadas de las grandes ciudades, la inmigración desde países con alta endemia, la aparición del VIH, etc. Pero probablemente la subestimación de esta enfermedad y la creencia de que estábamos ante una afección perfectamente controlada y prácticamente erradicada, conllevó a un descuido en los programas de control, u esta sea la cuasa más importante del llamado resurgimiento de la tuberculosis en estos países^18,19.

Datos de la OMS reflejan respecto al Síndrome de Inmunodeficiencia humana (SIDA) y la TB, que la tuberculosis es la causa principal de mortalidad entre personas VIH+. Diferentes trabajos han demostrado que un tercio de las personas VIH+ están coinfectadas por la tuberculosis, a la vez estas personas son 30 veces más susceptibles a desarrollar la TB, que una persona VIH-. El diagnóstico de estos pacientes en ocasiones puede resultar clínicamente dudoso pues en ellos podemos encontrar una patología atípica y en algunos casos infecciones diseminadas debido a que presentan deterioro en su sistema inmune, por lo que podemos decir que la coinfección VIH/TB constituye un enorme problema mundial, principalmente por el aislamiento en este grupo de riesgo de cepas multidrogoresistentes (MDR). Se ha comprobado que el desarrollo de la TB resistente a fármacos puede ser el resultado de varios factores programáticos, incluidos mala gestión médica del tratamiento del paciente, falta de tratamiento directamente observado, suministros de fármacos, disponibilidad diseminada de fármacos antituberculosos sin prescripción, falta de uniformidad entre los sectores sanitarios públicos y privado sobre los regímenes de tratamiento empleados y Programas Nacionales de Control de la TB pobremente gestionados y apoyados^20,21.

Comparando los resultados obtenidos en este estudio con trabajos similares revisados, realizados solamente con pacientes VIH+ en lugares de alta prevalencia de pacientes VIH+, en los cuales se tomó un menor tamaño de muestra y menor tiempo de duración del estudio, describen un significativo aumento en el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en ese tipo de pacientes^22,25.

También trabajos recientes han señalado la importancia de la utilización de las técnicas convencionales, sobre todo del examen de cultivo para este tipo de pacientes, describiendo en 6 de 10 pacientes VIH+ asintomáticos y radiológicamente negativos tomados al azar, el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a partir del examen de cultivo^26,27.

Los resultados obtenidos en nuestro laboratorio también reafirman el valor de las técnicas convencionales, en especial del examen por cultivo para el diagnóstico micobacteriano y se evidenció que la coinfección VIH/SIDA/TB y la aparición de cepas multidrogoresistente en Cuba a evolucionado lentamente al compararlos con los obtenidos anteriormente¹⁷.

Por todo lo anteriormente expuesto se recomienda continuar estos estudios para mantener la vigilancia de posibles nuevos casos de TB y otras micobacteriosis principalmente en pacientes inmunocomprometidos y en especial en pacientes VIH+ por constituir el mayor grupo de riesgo.

Referencias

1. Casal M. Tuberculosis in the 21st Century. Enferm Infect Microbiol Clin 2000; 18: 207-208.        [ Links ]

2. Lado FL. Presentación (monográfico). Med Integral 2002; 39:171.        [ Links ]

3. WHO Report. Global Tuberculosis Control, Surveillance, Planning, Financing. World Health Organization, 2005.        [ Links ]

4. Center for Disease Control (CDC). Core Curriculum on Tuberculosis. What the Clinician Should Know. Fourth ed. Department of Health and Human Services, Atlanta 2000; Georgia, USA.        [ Links ]

5. Lado FL, García R, Pérez ML, Ferreiro MJ, Maceda S, Túñez V. Tuberculosis resistente a fármacos. An Med Interna (Madrid) 2004; 21:190-196.        [ Links ]

6. Center for Disease Control (CDC). Update on acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). MMWR 2000; 31: 507-13.        [ Links ]

7. WHO Global Tuberculosis Programme. TB Advocacy, A Practical Guide p 4(UICTER), 1999        [ Links ]

8. Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos. Ciudad de la Habana Cuba, 1999        [ Links ]

9. Casal M, Guerrero A, Martín N, Moreno S, Nogales MC. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por micobacterias. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 1999; Ed Juan J Picazo.        [ Links ]

10. Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38(9):441-51.        [ Links ]

11. Mederos LM, Ruíz A, Valero-Guillén PL. Micobacteriois en piel en paciente VIH+. Rev Hosp Nac Baldomero Sommer 2000;3:26-28.        [ Links ]

12. Mederos LM, Rodríguez F, Blanco F, Cabrera J, Echemendía M, Montoro EH. Reporte de Mycobacterium avium-intracellulare asociado a micobacteriosis renal. Rev Cub Med Trop 2003;55(1):58-60.        [ Links ]

13. Mederos LM, Rodríguez F, Blanco F, Cabrera J, Echemendía M, Montoro EH. Mycobacterium avium-intracellulare asociado a micobacteriosis diseminada. Rev Cub Med Trop 2003;55(2): 126-128.        [ Links ]

14. Mederos LM, González D, Pérez D, Paneque A, Montoro EH. Linfadenitis causada por Mycobacterium malmoense en paciente infectado con virus de inmunodeficiencia humana. Rev Chil Infect 2004; 21(3):228-230.        [ Links ]

15. Mederos LM, González D, Banderas F, Montoso EH. Linfadenitis ulcerativa por Mycobacterium fortuitum en un paciente con SIDA. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:573-577.        [ Links ]

16. Mederos LM, Frantz JL, Perovani MA, Montoso EH. Identificación de micobacterias no tuberculosas en pacientes VIH/SIDA por métodos convencionales y de las fracciones de los ácidos micólicos. RSVM 2007;27:50-53.        [ Links ]

17. Mederos LM, Poidevín L, Echemendía M, Lemus D, Montoso EH. Diagnóstico bacteriológico de tuberculosis en pacientes seropositivos al VIH durante el período 1998-1999. Rev Hosp Nac Baldomero Sommer 2000; 3(2):80-86.        [ Links ]

18. ONU/SIDA/OMS . Journeé mondiale de la tuberculose. OMS 2001;14 p 37.        [ Links ]

19. Túñez V, García MR, Pérez del Molino ML, Lado FL. Epidemilogía de la tuberculosis (monográfico). Med Integral 2002;39(5):172-80.        [ Links ]

20. Espinal MA, Laserson K, Camacho M, Fusheng Z, Kim SJ, Tlali E, Smith I, Suárez P, Antunes L, George AG, Martín-Casabona N, Simelane P, Weyer K, Binkin N, Raviglione MC. Determinantes de la tuberculosis resistente a fármacos: análisis de 11 países. Rev Internac TB y Enferm Res 2005;1:80-85.        [ Links ]

21. MMWR (2007). Reported HIV status of Tuberculosis Patients-Inited Status, 1993-2005. MMWR 2007;42:1104-1107.        [ Links ]

22. Raviglione MC, Pio A (2002). Evolution of WHO Policies for Tuberculosis Control, 1948-2001. The Lancet 2002;359:775-780.        [ Links ]

23. WHO REPORT. Global Tuberculosis Control. 2004;(Abstract): p 6-7.        [ Links ]

24. Apers L, Wijarajah C, Mutsvangwa J, Chigara N, Mason P, van der Stuyft P. Accuracy of routine diagnosis of pulmonary tuberculosis in an area of high HIV prevalence. Int J Tuberc Lung Dis. 2004; 8:945-51.        [ Links ]

25. Liberato IR, de Albuquerque Mde F, Campelo AR, de Melo HR. Characteristics of pulmonary tuberculosis in HIV seropositive and seronegative patients in a Northeastern region of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37(1):46-50.        [ Links ]

26. Palmieri F, Girardi E, Pellicelli AM, Rianda A, Bordi E, Rizzi EB, Petrosillo N, Ippolito G. Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients presenting with normal chest radiograph and negative sputum smear. Infection 2002; 2:68-74.        [ Links ]

27. Swaminathan S, Paramasivan CN, Kumar SR, Mohan V, Venkatesan P. Unrecognised tuberculosis in HIV-infected patients: sputum culture is tool. Int J Tuberc Lung Dis. 2004; 7:896-8.        [ Links ]