Micobacteriosis sistémica por Mycobacterium avium en paciente con SIDA
 

Mederos Cuervo LM, Pomier Suárez O, Trujillo Avalos A, Fonseca Gómez C, Montoro Cardoso, EH

Laboratorio Nacional de Referencia e Investigación de TB y Micobacterias. Centro Colaborador OPS/OMS.
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí¨ (IPK). Autopista Novia del Mediodía Km 6 ½ Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba
Autor por correspondencia: Mederos Cuervo LM. e-mail: mederos@ipk.sld.cu

Resumen

Se analizaron repetidas muestras procedentes de un paciente cubano con SIDA, para descartar la presencia de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR), pasadas 2-3 semana en las muestras de esputo, líquido cefalorraquídeo y de hemocultivo que habían sido procesadas y cultivadas se detecta la presencia de algunas colonias, como resultado se obtuvo el aislamiento de una cepa micobacteriana no pigmentada, de crecimiento lento perteneciente al Grupo III de Runyon, esta cepas fueron clasificadas como Mycobacterium avium por los métodos convencionales establecidos para la identificación de cepas micobacterianas, como técnica confirmativa diagnóstica se utilizó el análisis de las fracciones de ácido micólicos por la técnica de cromatografía en capa delgada bidimensional. El objetivo fundamental de este estudio ha sido reportar el primer caso de micobacteriosis sistémica en un paciente cubano con SIDA.

Palabras claves: micobacterias oportunistas, SIDA, Mycobacterium avium.

Systemic mycobacteriosis for Mycobacterium avium in a AIDS patient

Abstract

Several sputum and blood culture simples from a Cuban HIV/AIDS patient were analyzed to discard the presence of alcohol acid resistant bacillus. After 2-3 weeks the culture revealed in both kinds of samples some colonies from non-pigmented mycobacterium strain with slow growth and belonging to III Runyon Group. This strain was classified as Mycobacterium avium by conventional methods established for mycobacterium identification. To diagnostic confirmative method was used the analysis of fraction mycolic acid by bi-dimensional thin layer chromatography. The main objective of this study was to report the first case of systemic mycobacteriosis in a Cuban HIV/AIDS patient.

Key words: opportunistic mycobacteria, AIDS, Mycobacterium avium

Recibido: 07/07/2009 Aceptado: 29/09/2009

Introducción

Las infecciones producidas por micobacterias atípicas, ambientales u oportunistas han tenido un significativo aumento, esto ha condicionado un incremento paralelo en la investigación y conocimiento de estos microorganismos, que ha conllevado una estandarización en los criterios y técnicas diagnósticos, y en los ensayos terapéuticos para cada las diferentes especies^1,2.

En la gran mayoría de los países desarrollados se ha descrito también un aumento importante en la incidencia de infecciones producidas por micobacterias oportunistas incluso en niños, a esta infección se le denomina ¨micobacteriosis¨, este aumento se ha relacionado a diferentes factores; incremento en la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la mejora de las técnicas de diagnóstico y sobre todo el reconocimiento clínico de la enfermedad y su descripción en pacientes inmunocomprometidos en los cuales están incluidos pacientes con neoplasias, receptores de trasplantes, administración de esteroides y pacientes infectados con el virus de Inmunodeficiencia Humana^2-5.

Aviumosis es la entidad clínica que es producida por Mycobacterium avium , en las últimas décadas su incidencia a aumentado considerablemente, precisamente después de la aparición de la pandemia por el virus de Inmunodeficiencia Adquirida. El agente causal de la “aviumosis” es Mycobacterium avium, generalmente esta infección se manifiesta como un cuadro localizado normalmente pulmonar en un huésped inmunológicamente normal, el huésped con algún tipo de inmunodeficiencia puede llegar a presentar

diseminación de la infección, en pacientes SIDA los casos de micobacteriosis son más críticos, recientemente muchas han sido las patologías clínicas en que esta especie micobacteriana se ha visto involucrada^6-12.

Es evidente que dentro de las especies pertenecientes al grupo III según clasificación realizada por Runyon, Mycobacterium avium encabeza la lista de especies micobacterianas más virulentas sobre todo en pacientes con déficit en su barrera inmunológica⁴.

El objetivo de nuestro trabajo es reportar el primer caso de micobacteriosis sistémica en un paciente cubano con SIDA tratado en nuestro Hospital Nacional de Referencia a Atención a Pacientes VIH-SIDA del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”(IPK).

Reporte del caso:

Varón blanco de 42 años de edad, raza blanca, diagnosticado como portador de VIH en Septiembre/2005 por pruebas serológicas y W. Blott confirmatorios de infección por VIH, este paciente ingresa en nuestro centro en Enero/2006 refiriendo antecedentes de cuadro de diarreas crónicas y pérdida de peso de más de un 10 % de su peso corporal, astenia, anorexia y fiebre ocasional en los últimos tres meses, interpretándose en aquel ingreso que estas manifestaciones clínicas estuvieran en relación con infección por micobacterias, por el estado depauperado del paciente (Síndrome de desgaste) y la bancarrota inmunológica, dada por un conteo de linfocitos T CD4+ en 10 % -146 cel/mm3, con valores de Carga Viral de 550 000 cp/ml, se consideró como un caso de debút clínico de SIDA. Los resultados de los exámenes complementarios realizados fueron: Hb 8.7 g/l, Htco 0.28, Eritrosementación 141mms, Leucograma 12.7 x109 Seg 0.92, Linfo 0.08, Mono 0.00, Eos 0.00, TGO 15 u/l, TGP 13 u/l, LDH 99 u/l, por lo que se decidió poner tratamiento Antirretroviral de Alta Eficacia (TARGA) con Lamividina (150 mg) + Estavudina (40mg) + Abacavir (200mg) a razón de una tableta de cada una cada 12 horas. En aquel momento se decidió además comenzar tratamiento anti tuberculoso primera fase con las cuatro drogas establecidas en el Programa Nacional de Tuberculosis: Isoniacida (150mg) 2 tabletas/día, Rifampicina (300mg) 2 tabletas/día, Ethambutol (200mg) 5 tabletas/día, y Piracinamida (500mg) 3 tabletas/día. Egresó el 25 de febrero/2006 con significativa mejoría clínica y de los parámetros hematológicos.

Posteriormente tuvo múltiples ingresos por cuadros de infección respiratoria baja, asociado a diarreas crónicas, síndrome febril prolongado, sudoración nocturna, además de referir mala adherencia a la TARGA.

El último ingreso fue el 24 de mayo/ 2008 presentando pérdida de peso importante, cuadro de toma sistémica de órganos como pulmón, riñón, médula ósea, peritoneo, hígado, con cuadros de hipoglicemia frecuentes, ascitis, derrame pleural, anemia importante que motivaron el empleo de múltiples esquemas de tratamiento antimicrobiano. Se concluye como caso SIDA con posible micobacteriosis diseminada, su último conteo de células CD4 fue de 9%-31 cel/mm3.

Repetidas muestras biológicas del paciente pulmonares como extrapulmonares fueron analizadas tanto para su cultivo bacteriológico, como también incluyendo la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) para descartar la posibilidad de una micobacteriosis, todas estas muestras fueron procesadas en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigación de TB y Micobacterias del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Todas las muestras fueron cultivadas a 37°C, las lecturas de los cultivos se realizaron semanalmente. En específico en las muestras de esputo, líquido cefalorraquídeo y hemocultivo, entre los 14-20 días se detectó en todos los tubos de cultivo el crecimiento de colonias cremosas, lisas, no pigmentadas, de crecimiento lento, la codificación de los cultivos osciló entre 6-7, para descartar la presencia de BAAR a partir de las colonias aisladas se realizó la coloración de Ziehl-Neelsen.

Para la clasificación e identificación de la cepa en estudio se utilizó el test de pruebas bioquímicas establecidas¹³. Para la confirmación diagnóstica se utilizó el estudio de las fracciones de ácidos micólicos micobacterianos mediante la técnica de cromatografía en capa delgada bidimensional según técnica descritas. La cepa aislada fue identificada como Mycobacterium avium tanto por las pruebas diagnóstica convencionales como por el patrón de las fracciones de ácidos micólicos micobacteriano encontrado1^4-16.

Tras de haber obtenido el diagnóstico realizado por el Laboratorio Nacional de Referencia e Investgaciones de TB y Micobacterias del (IPK) el paciente fue sometido a tratamiento con Ciprofloxacina (500mg)/12 horas, Amikacina (500mg)/diario, Ethambutol (250mg)/4 tabletas diarias, Claritromicina (500mg)/ 12 horas, tratamiento que mantiene durante 8 semana a excepción de la Amikacina que solo se utilizó durante 45 días.
El paciente egresó el 20/10/08 ya con mejoría considerable de su estado general y de los valores de los estudios hematológicos. Hasta el momento el paciente ha mantenido la negatividad en todos los cultivos realizados.

La incidencia de infecciones por micobacterias no tuberculosas se ha incrementado dramáticamente en las últimas décadas en paralelo al incremento de la población de inmunocomprometidos, especialmente después del advenimiento de la pandemia de SIDA⁷. La frecuencia de la infección oportunista por el complejo MAC aumentó dramáticamente aunque, en la actualidad, el tratamiento con las combinaciones de antirretrovirales de alta potencia ha aliviado la situación. En estos pacientes se produce frecuentemente la infección diseminada, asociada a una gran mortalidad, sobre todo en los que presentan recuentos de linfocitos CD4 <100 células/mm3. Este agente infeccioso afecta principalmente al tracto gastrointestinal y al pulmón, se manifiesta con fiebre, diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal, sudación nocturna, tos, en la enfermedad pulmonar pueden predominar lesiones fibrocavitarias, micronódulos y bronquiectasias¹⁷.

El Laboratorio de Micobacteriología juega un papel importante contra las enfermedades ocasionadas por micobacterias oportunistas principalmente en pacientes con deterioro en su barrera inmunológicas los cuales constituyen el mayor grupo de riesgo. Estudios como este reafirman la importancia de fusionar los métodos convencionales diagnósticos establecidos para la  clasificación e identificación micobacteriana, con algún método alternativo diagnóstico como es el estudio del patrón de las fracciones de ácidos micólicos, pues esto aporta una mayor información diagnóstica.

References

1. Caminero JA. Micobacterias Atípicas. BSCP Can Ped 2001;25:237-248.        [ Links ]

2. Medina Cruz MV, Sauret J, Caminero JA. Enfermedades producidas por micobacterias ambientales. Méd Clin (Barc) 1999;113:621-630.        [ Links ]

3. Martín-Casanova N, Bahrmand AR, Benndsen J, Ostergaar V, Cursio M, Fauville-Dufaux M, Feldman K, Havelkova M, Katila ML, Pareira MF, Rodríguez F, Pfyffer GE, Portaels, Rosselló Urgell, Rusch-Gerdes, SGNTM, Tortoli E, Vincent V, Watt B. Non-tuberculous mycobacteria:patterns of isolation. A multi-country retrospective survey. Int J Tuberc Luna Dis 2004;8:1186-1193.        [ Links ]

4. Katoch, VM. Infections due to non-tuberculous mycobacteria (NTM) Indian J Méd Res 2004;120:290-304.        [ Links ]

5. Randall J O, Cernoch PL. Mycobacterial synovitis caused by show-growing nonchromogenicum species: eighteen cases and a review of the literatura. Arch Pathol Lab Med 2006;130:783-791.        [ Links ]

6. Casal M. La aviumosis como infección emergente y su quimioterapia. Rev Esp Quioterapia 1997;10:131-137.        [ Links ]

7. Gutherz, l., B. Damsker,E., E. J. Bottone, E. G. Ford, T. F. Midura, and J. M. Janda. Mycobacterium avium and Mycobacterium intracellulare infections in patients with and without AIDS. J. Infect. Dis. . 1989;160:1037-1041.        [ Links ]

8. Mederos LM, Rodríguez F, Blanco F, Cabrera J, Echemendia M, Montoro EH. Reporte de Mycobacterium avium-intracellulare asociado a micobacteriosis renal. Rev Cub Med Trop 2003;55:58-60.        [ Links ]

9. Valerga M, Cugliari M, Cefalo E, Martín M. Infección por Mycobacterium avium en un paciente trasplantado renal. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25:294-295.        [ Links ]

10. Pérez I, Quintana-Beltrán P. Linfadenitis cervical por Mycobacterium avium en adulto. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 159-161.        [ Links ]

11. Clark D, Lambert CM, Palmer K, Strachan R, Auki G. Monoarthritis cuased by Mycobacterium avium complex in a liver transplant recipient. Br J Rheumatol 1993;32:1099-1100.        [ Links ]

12. Barcat D, Mercie P, Constans J. Disseminated Mycobacterium avium complex infection associated with bifocal synovitis in a patient with dermatomyositis. Clin Infect Dis 1998;26:1004-1005.        [ Links ]

13. Casal M, Guerrero A, Martín N, Moreno S, Nogales MC. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por micobacterias. En: Picazo JJ, editor. Procedimientos de la Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 1999.        [ Links ]

14. Levy-Frebault V, Goh KS, David HL. Mycolic acid analysis for clinical identification of Mycobacterium avium and related mycobacteria. J Clin Microbiol 1986;24:835-839.        [ Links ]

15. Valero-Guillén PL, Martín-Luengo F. Cromatografía en capa delgada y cromatografía de gases en la identificación de micobacterias de importancia clínica. Enferm Infecc Microbiol Clin 1987;5:67-72.        [ Links ]

16. Leite CQF, Souza CWO, Leite SRA. Identification of mycobacteria by thin layer chromatography analysis of mycolic and conventional biochemical method: four years of experience. Mem Insts Oswaldo Cruz. 1998;93;801-805.        [ Links ]

17. Han XY, J J Tarrand R, Infante K, L Jacobsond, Truong M. Clinical significance and epidemiologic analyses of Mycobacterium avium and Mycobacterium intracellulare among patients without AIDS. J. Clin. Microbiol. 2005;43:4407-4412.        [ Links ]