En los hospitales adscritos al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, se hace necesario contar con una metodología que permita realizar el cálculo de la Fórmula Dietética para poder cubrir el Requerimiento Calórico de los pacientes hospitalizados.

Debido a la constante solicitud de los concesionarios de alimentos, de aumentar el precio de los menús que se elaboran para los pacientes hospitalizados, y la deficiente cantidad en los alimentos servidos en cada ración, las cuales no llegan a cubrir las necesidades nutricionales del paciente hospitalizado, se hace necesario unificar criterios técnicos en cuanto a la elaboración de la Fórmula Dietética Institucional, como un instrumento útil para evaluar las raciones servidas a esos pacientes, con relación a los aspectos: calidad, cantidad, armonía y adecuación. Es así como manteniendo el menor costo posible del menú suministrado, se puede garantizar el aporte de los requerimientos nutricionales para los pacientes.

Así mismo, se tiene que por representar los alimentos los costos de operación más considerables, junto a los de mano de obra, en los que se incurre en un Servicio de Alimentación.⁽¹⁾ Resultan de suma importancia dichos criterios para el calculo de la F.D.I., dado que resulta obvio que para que sea prospera la organización de servicios, la línea de enlace entre la institución y los usuarios, debe actuar muy consistentemente en términos de preocupación y atención a las necesidades de estos usuarios.⁽²⁾

En tal sentido, se consideraron seis de los nueve hospitales que conforman la Región Capital, en los cuales se seleccionó una muestra probabilística de los pacientes hospitalizados, con el fin de obtener la información necesaria y así poder calcular la Fórmula Dietética Institucional, conocida como FDI, para la población de usuarios atendidos en dicha región.⁽³⁾

Para cada una de las instituciones incluidas en la muestra, se estimó el requerimiento calórico de los pacientes que conformaron la submuestra de cada hospital, tanto para varones como para hembras, y luego se obtuvo el Requerimiento Calórico Promedio para la muestra total.

Se planteó como objetivo Calcular la Fórmula Dietética Institucional para el Servicio de Alimentación de los Hospitales tipo II, III y IV, del área metropolitana de Caracas, adscritos al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, para el año 1995, con el fin de facilitar el cálculo del costo de los menús, según los convenios de alimentación entre la institución y la Cámara Nacional de Alimentación y Servicios (CANEAS), de acuerdo a la cantidad de alimentos servida al paciente.

Edad: se considera como edad, los años cumplidos por el paciente, para el momento de realizar la entrevista, con el fin de obtener la información pertinente; se tomó en cuenta aquellos pacientes de doce o más años de edad.

Tipo de dieta: se considera como dieta, tanto las dietas completas como las terapéuticas que recibían los pacientes para el momento de recabar la información.

Sexo: se incluyen en el estudio, pacientes del sexo masculino y del sexo femenino.

Requerimiento energético: Se tomó en cuenta el requerimiento de acuerdo a las "Necesidades de Energías y Nutrientes. Recomendaciones para la población Venezolana".⁽⁴⁾

En Venezuela, el Seguro Social tiene sus orígenes en 1936, durante el mandato de Eleazar López Contreras. El 26 de Febrero de ese año se crea la Oficina Nacional de Trabajo, la cual funcionó como un organismo dependiente del Ministerio de Relaciones Interiores, que se funda para proteger al individuo en materia de trabajo.⁽⁵⁾

El 19 de Febrero de 1944, se dicta el Reglamento General de la Ley de Seguro Social Obligatorio; el 10 de Marzo de ese año comienzan los preparativos para organizarlo, formando este nuevo instrumento legal el General Isaías Medina Angarita. El 9 de Octubre de 1944, da inicio a sus labores el Instituto Central de los Seguros Sociales en el Distrito Federal, así como en los Municipios Chacao y Petare del Estado Miranda.

La primera reforma en materia administrativa, la hace la Junta Revolucionaria de Gobierno, el 6 de Abril de 1946, mediante el Decreto 239, el cual suprimió la autonomía administrativa y financiera de las Cajas Regionales, y cambió el nombre de Instituto Central de los Seguros Sociales por el de Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, ampliando los dos ramos del Seguro Social, es decir, la enfermedad-maternidad y accidente y enfermedad profesional.^(5,6)

En más de tres décadas de democracia, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales ha sido objeto de innumerables cambios, los cuales han permitido alcanzar otros beneficios a la clase trabajadora, aumento del número de camas y la extensión de Seguro Social al interior del país.

Para el período 1960-1970 surgen luchas por mejoras reivindicativas, dentro de estas, la alimentación y de allí nace la necesidad de contratar empresas para brindar este beneficio al personal. No existe para esa fecha un diagnóstico real de la situación de los Servicios de Nutrición y Dietética, por carecerse de una Oficina Central que coordine este aspecto y es para el año 1987, cuando se crea el Departamento Nacional de Nutrición y Dietética.

Durante el gobierno del Dr. Raúl Leoni, en 1966, se promulga la nueva Ley del Seguro Social, y se hace efectiva a partir de 1967, cuando se extiende la aplicación de los beneficios.

La actual administración del Seguro Social, promueve la descentralización de las funciones, con el fin de lograr un organismo más eficiente en concordancia con la realidad nacional.

La Fórmula Dietética Institucional es la representación de los distintos componentes nutricionales de la alimentación de un grupo de individuos. En nutrición, el término energía tiene un doble significado: la energía liberada por los Nutrientes contenidos en los alimentos y la fisiología que hace referencia a las necesidades energéticas del cuerpo humano, indispensable para el mantenimiento de la salud.

La energía contenida en los Nutrientes (proteínas, grasas, carbohidratos) es convertida por el organismo en glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. La unidad para medir el calor generado por los Nutrientes, es la kilocaloría y representa la cantidad de energía necesaria para elevar en un grado centígrado la temperatura, de 14ºC a 15ºC, de un gramo de agua.^(7,8)

Franciscony y González⁽⁹⁾ presentaron un anteproyecto de la metodología para el cálculo de la Fórmula Dietética Institucional, en el cual consideraron como variables para determinar el requerimiento, la talla para diferentes grupos etáreos y el peso ideal de acuerdo al Nomograma de Boothy and Berksan; además sugirieron una muestra equivalente al 10% de la población.

La Fórmula Dietética Institucional se determina por promedio aritmético del Requerimiento Energético de un grupo de personas, teniendo en cuenta la edad y el sexo, así como las recomendaciones dadas por el Instituto Nacional de Nutrición en cuanto a energías y nutrientes.

El estado nutricional del adulto depende de su alimentación y la proporción adecuada de cada nutriente, numerosas dietas han sido confeccionadas recomendando las cantidades de dichos nutrientes, con la finalidad de suministrar una nutrición adecuada. Estas dietas establecen la cantidad de cada nutriente, teniendo en cuenta un margen de seguridad por encima del término medio de los requerimientos fisiológicos de los individuos.

Ese margen de seguridad varía para cada nutriente según sea satisfacer las demandas metabólicas del individuo en cama, así como para el crecimiento, la reparación tisular y la actividad física:

Como afirman Mahan y Arlin⁽¹⁰⁾

"El problema más probable de pacientes con estrés físico, enfermos o traumatizados es la malnutrición de proteínas y calorías (protein-caloría malnutrition, PCM) En todas las circunstancias, PCM es un problema de múltiples nutrientes porque las alimentos son tan buenas fuentes de proteínas y energía corno de muchos nutrientes. Aunque se requiere proporcionar todos los nutrientes en cantidades necesarias, la principal necesidad es de energía y proteínas" (p. 315).

Así mismo se destaca: " La ingestión óptima de proteínas en adultos con agotamiento y estrés es de 14 a 20% de la energía total u (p.502). Se sugiere así, el 14% de proteínas en la dieta completa de los pacientes de la institución para promover un equilibrio positivo de nitrógeno y el restablecimiento de la masa corporal magra y las reservas de proteínas.

Los hidratos de carbono, se estiman entre un 55 a 60%, mientras que las grasas entre un 28 al 30% de las calorías totales.

Los Servicios de Nutrición y Dietética de los hospitales tienen un papel decisivo en la prevención de la malnutrición hospitalaria, tal vez de igual importancia que la que posee la organización del equipo de salud (enfermeras, médicos y otros profesionales).

El equipo médico-nutricionista, es el responsable de prescribir el tratamiento dietético, acorde al estado fisiopatológico del individuo.

El personal de enfermería, es el responsable de estar atento en el suministro del tratamiento dietético a aquellos pacientes que no puedan hacerlo por su cuenta.

Cumpliendo con La Doctrina Básica, "haga por el enfermo lo que éste no pueda hacer por si mismo", aunque algunas de las necesidades se puedan satisfacer por medio de las reservas endógenas.

La alimentación tiene como finalidad el aporte de energía potencial, aporte de nutrientes para los procesos de crecimiento, mantenimiento y los procesos de construcción de tejidos, aporte de agua y electrolitos necesarios para la regulación homeostática del medio interno.⁽¹¹⁾

El régimen de alimentación debe aportar los requerimientos nutricionales necesarios para mantener la estructura y las funciones del ser viviente. Para Escudero, citado por Espejo,⁽¹¹⁾ un régimen normal es el que permitía al individuo perpetuar, a través de varias generaciones, los caracteres biológicos del individuo y de la especie. De igual forma el precitado autor, propuso cuatro principios fundamentales de la alimentación, que sólo sirven para estimar si un régimen es normal o no. Estos principios no deben ser utilizados para diseñar un régimen, formular presupuesto ni comparar regímenes entre si.

Principio de Cantidad: establece que la cantidad de calorías contenida en la alimentación debe ser suficiente para cubrir las exigencias calóricas del organismo y mantener el equilibrio del balance de calorías.

Incluye dos conceptos:

Principio de la Calidad: el régimen alimentario debe ser completo en su conformación para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible, todos los nutrientes que lo integran.

Implica tres conceptos:

Principio de la Armonía: la cantidad de los diversos nutrientes del régimen, debe mantener una relación de proporciones entre ellos. Conviene dar de 50 a 60% de las calorías totales en carbohidratos; de 10 a 20% en proteínas y de 25 a 30% en grasas.

Principio de la Adecuación: la alimentación debe estar supeditada a su adecuación en el organismo, y tener en cuenta:

La aplicación de este principio no admite excepciones.⁽¹²⁾

Está constituido por los pacientes, mayores de 12 años, hospitalizados en los Servicios de Medicina, Cirugía, Traumatología y Obstetricia, de los hospitales tipo II, III y IV: José Gregorio Hernández, Jesús Mata de Gregorio, José María Vargas, Maternidad Santa Ana, Domingo Lucíani y Miguel Pérez Carreño, ubicados en le Area Metropolitana de Caracas, adscritos al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS); pacientes que ocupan las camas en funcionamiento y estaban hospitalizados para el mes de enero de 1995.

La distribución de este Universo de Estudio, por tipo de hospitales, se presenta a continuación:

Para determinar el tamaño de la muestra, se tiene en cuenta, en primer lugar el Parámetro que se va a estimar; en segundo lugar la estructura que tiene el Universo de Estudio; en tercer lugar la confiabilidad que se especifica para la estimación, y por último la precisión de dicha estimación.

La variable que se estudia es Requerimiento Calórico de los Pacientes, el cual constituye una variable cuantitativa que puede admitir como medida estadística un promedio, el mismo permitirá estimar como parámetro de la población la media; esto es: El Requerimiento Calórico Promedio de los Pacientes de los Hospitales que conforman el Universo de Estudio. La estructura del Universo de Estudio, consiste en tres estratos, definidos según el Tipo de Hospital y el número de camas disponibles o en funcionamiento; para los efectos se han considerado los Hospitales tipo II, III y IV, adscritos al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, y ubicados en el área metropolitana de Caracas.

Se especificó un nivel de confiabilidad del 95%, así como una precisión o error máximo admisible para el estimador, equivalente al 10% del promedio obtenido en una muestra piloto. Ahora bien, si se asume que se aplicó el procedimiento de Muestro Probabilístico para estimar la Media de una población finita, y además se utilizó la Afijación proporcional para distribuir el tamaño de la muestra entre los diferentes estratos en que se dividió la población, este tamaño de la muestra se determinó a partir de la siguiente fórmula⁽¹³⁾.

donde:

n: Tamaño de la muestra.

N: Tamaño de la población, esto es, nº de camas en funcionamiento.

N_h: Tamaño del estrato h-ésimo en la población, esto es, nº de camas en funcionamiento en el hospital h-ésimo.

W_h = N_h 1 N, es el peso relativo del estrato h-ésimo, es decir, es la relación entre el tamaño del estrato y el tamaño de la población.

S2: Varianza del estrato h-ésimo; esta es estimada a partir de una muestra piloto.

e: precisión deseada, o error máximo admisible para la estimación del parámetro.

z: coeficiente de confianza asociado al nivel de significación o confiabilidad que se especifica. Este valor se obtiene de la Tabla de la Distribución Normal, y representa la probabilidad de que el intervalo contenga al parámetro de la población.

Una vez que se haya determinado el tamaño de la muestra, este se distribuye proporcionalmente entre los diferentes estratos que conforman la población, para lo cual es necesario aplicar la siguiente relación:

Figura 2

Donde nh representa el número de camas ocupadas o pacientes que deben ser seleccionados del estrato h-ésimo (puede corresponder a un Servicio, un Hospital, etc.)

Este procedimiento de selección garantiza que la muestra seleccionada, es representativa del Universo de Estudio, por cuanto cumple con las especificaciones dadas.

Al aplicar la fórmula anterior, para una confiabilidad del 95%, una precisión o error máximo admisible de 34,36 Kcal. (Equivalente al 10% de la desviación estándar obtenida con la muestra piloto), se obtuvo como tamaño muestra el siguiente:

Por lo tanto, se seleccionaron 378 pacientes hospitalizados, en los diferentes hospitales que conforman el Universo de Estudio. Para su selección, previamente se distribuyó el tamaño de la muestra, esto es, los 378 pacientes, entre los hospitales que integran los tres estratos en que se estructuró el Universo, lo cual se hizo en forma proporcional al tamaño de cada estrato, y su distribución se presenta a continuación:

Además, se distribuyó la muestra obtenida por hospitales y servicios, tal como se presenta en el cuadro Nº 3

Fuente: División de Estadistica, IVSS

Para la selección de los pacientes, se aplicó un procedimiento de muestreo Probabilístico, correspondiente al Muestreo Aleatorio Simple, y se procedió de la siguiente manera:

- Dar instrucciones a cada una de las personas responsables de la selección, dentro de cada institución, con el fin de uniformar criterios.

- Solicitud, a la dependencia correspondiente, de una lista de los pacientes hospitalizados en cada Servicio, de cada hospital.

- Identificación, en el listado respectivo de cada servicio, de los pacientes hospitalizados, asignándole una numeración correlativa en dicho listado.

- Utilización del sistema de fichas numeradas, de acuerdo al número de pacientes que se tenían en las listas.

- Estas fichas numeradas, se introdujeron en una bolsa, y se seleccionaron tantas de ellas, como número de pacientes se requería elegir, de acuerdo con la distribución del tamaño de muestra obtenido previamente para cada estrato o servicio.

- Cuando se seleccionaba una ficha numerada de la bolsa, y ésta correspondía a una cama vacía, inmediatamente se procedió a sustituir dicho número por otro.

- Después de seleccionar a los pacientes, se procedió a recabar la información pertinente para la realización del trabajo de investigación.

- La selección aleatoria, también puede hacerse mediante el uso de una calculadora de bolsillo, que disponga de una tecla denominada "RAN #"

La información se recabó mediante una entrevista estructurada, esto es, se utilizó un método de observación directa. Se explicó previamente a cada una de las nutricionistas-dietistas que coordinaron, en su respectiva institución, cual era la forma de realizar la entrevista de manera tal de obtener la mayor colaboración de los pacientes que resultaron seleccionados para conformar la muestra. El período de levantamiento de la información fue entre septiembre y noviembre de 1995.

Se aplicaron medidas estadística descriptivas, tales como: media y desviación estándar, teniendo en cuenta que el objetivo general es calcular la Fórmula Dietética Institucional para el Servicio de Alimentación de los hospitales estudiados,

Para la estimación del Requerimiento Energético de los pacientes hospitalizados, se seleccionó una muestra piloto de 145 pacientes hospitalizados, así mismo se tomó en cuenta las Necesidades de Energía y Nutrientes de la población venezolana ⁽¹⁾; estos pacientes se clasificaron por sexo, de tal manera que se tienen 79 (54,48%) del sexo masculino y 66 (45,52%) del sexo femenino. De igual forma se distribuyeron por grupos etáreos, y para cada grupo se le asignó la cantidad de kilocalorías que requieren para satisfacer sus necesidades energéticas, tal como se presenta a continuación:

El promedio de la muestra total es obtenido como un promedio ponderado, o como combinación de los promedios de los dos sexos, mediante la siguiente expresión:

Donde:

Al aplicar la fórmula anterior, se obtiene:

Req. Promedio = 2.317,29 kcal/p/d

Igual resultado, se obtiene si se hace el cálculo del requerimiento energético promedio a partir de la información obtenida para cada uno de los pacientes de los hospitales, esto es, sí se calcula primero el requerimiento para los pacientes de cada hospital y luego se utiliza esta información para determinar el requerimiento energético promedio de toda la muestra, tal como se presenta en el cuadro 6.

El promedio se obtiene al aplicar la siguiente fórmula:

Con una desviación estándar que se obtiene a partir de la siguiente fórmula:

Al sustituir en la fórmula anterior, queda:

Se compararon ambos promedios obtenidos, mediante la aplicación de un contraste de hipótesis estadística, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que puede utilizarse cualquiera de los dos procedimientos para estimar el Requerimiento Energético Promedio para la población a ser atendida.

Se procedió a estimar mediante un intervalo del 99% de confianza y basado en los resultados muestrales, el Requerimiento Energético Promedio de los pacientes de los hospitales del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el cual quedó determinado de la siguiente manera:

Estimador - z(Error de Estimación) < Parámetro < Estimador + z(Error de Estimación)

2300-2,58(73,49/š 376 < Parámetro < 2300 + 2.58 (73,49 š 376)

2300 - 9,78 < Parámetro < 2300 + 9,78

2290 < Parámetro < 2310

2290 x 15% de Proteínas = 343,5 kcal 346,5 kcal = 2310 x 15% de Proteínas

2290 x 30% de Grasas = 687,0 kcal 693,0 kcal = 2310 x 30% de Grasas

2290 x 55% de CHO =1259,5 kcal 1270,7 kcal = 2310 x 55% de CHO

Se procedió luego a determinar la Fórmula Dietética para cada una de los hospitales, con base al requerimiento energético promedio calculado, considerando dos criterios: primero un aporte, proveniente de las proteínas, del 13%; 28% para las grasas y 59% para los carbohidratos (cuadro 7), y posteriormente se consideró un aporte, proveniente de las proteínas, del 15%, 30% para las grasas y 55% para los carbohidratos⁽¹⁴⁾. (cuadro 8).

A continuación se presenta una distribución de las calorías estimadas, expresadas en términos porcentuales de macronutrientes, según momento de comida.

Si el almuerzo representa el 40% del Requerimiento diario estimado en 2230 kcal, se tiene que debe aportar 892 kcal, las cuales se pueden distribuir, según el siguiente menú tipo elaborado a título de ejemplo, tal como se presenta en la tabla anterior. Así mismo se señala el costo por persona día, que resultó ser de Bs. 430,42. Si este valor se multiplica por el número de usuarios, estimado en 450, se tiene un costo total de Bs. 193.689,00 por menú por día, para cubrir el requerimiento de una población de usuarios similar a la que se ha estudiado.

Por otra parte, si este costo/menú/día se multiplica por 30 días, se obtiene un costo por menú por mes, considerando sólo el almuerzo, de Bs. 5.810.670, y al multiplicarlo por 12 meses, se tiene el costo anual de Bs. 69.728.040,00.cuadro9

Ahora bien, si se logra tener un registro mensual de los costos por menú, para una sede de varios años, es posible disponer de la información necesaria para realizar un análisis de índices estacionales y proceder a estimar mediante el modelo de regresión lineal el costo anual y ajustado a cada mes, según los índices estacionales determinados previamente.cuadro10

La aplicación de un procedimiento sistemático, probabilístico y confiable para determinar la Fórmula Dietética Institucional, permite tener una estimación del Requerimiento Energético de los usuarios de un Servicio de Alimentación, acorde con la población a ser atendida.

El Requerimiento Energético promedio obtenido es un valor que se ajusta a la cantidad recomendada, según la estructura de la población de usuarios.

No se encontró diferencia estadísticamente, significativa par el Requerimiento Energético Promedio obtenido para las dos formas utilizadas para calcular la FDI.

El valor de Fórmula Dietética Institucional es de 2230 kcal, el cual se distribuyó en un 30% para el Desayuno, un 40% para el Almuerzo y un 30% para la Cena, según el momento de comida.

El establecer la FDI, permite hacer una mejor planificación de los menús, con lo cual se logra brindar un mejor servicio al usuario o paciente y optimizar los recursos financieros de la institución, debido a que permite programar los menús en función del costo y ajustarlo al presupuesto asignado a la institución.

Los componentes nutricionales de la alimentación suelen representarse por medio de la Fórmula Dietética Institucional (FDI). El objetivo de este trabajo es establecer una metodología que unifique los criterios utilizados para calcular la Fórmula Dietética Institucional, la cual es de mucha importancia para el funcionamiento de las instituciones hospitalarias adscritas al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). Se clasificaron los hospitales según el número de camas disponibles, y se consideró para ello los hospitales tipo M III Y IV, ubicados en el Area Metropolitana de Caracas, Se utilizó un procedimiento de muestreo probabilístico para seleccionar los 378 pacientes de los Servicios de Medicina, Traumatología, Cirugía y Obstetricia, de cinco de los hospitales pertenecientes a las tres categorías precitadas; los mismos se eligieron al azar del total de hospitales adscritos al lVSS, y se distribuyeron proporcionalmente entre los diferentes servicios. Los pacientes se eligieron al azar, se consideró su edad y sexo , posteriormente se determinó su requerimiento energético promedio en cada hospital, según lo establecido en los Requerimientos de Energía y nutrientes para la población venezolana. Una vez obtenido dicho promedio, se estableció la Fórmula Dietética Institucional para cada hospital y se propuso una lista de intercambio, a título de ilustración, para ser aplicada en cada institución. Así como un costo de un menú recomendado, incluyendo el aporte energético del mismo.

The institutional components of food might be represented by the Institutional Dietetic Formula (IDF). The objetive of this work was to establish the metodology to unify the criterium used to calculate the IDF which is very important for the function of the hospitaleries institutions registered in the (IVSS) Venezuelan Institute of Social Segurity. Hospitals were classified according to the available bed numbers, the M III and IV types were considered, all of them, located in Caracas Metropolitan Area. A sampling probabilistic was used to select 378 pacients of the services: Medicine, Traumatology, Surgery and Obstetrics of five hospital belonging to the types described above. These hospitals were aleatorily selected from the hospitals adscribed to IVSS and were proportionally distributed between the different services. all patients total were selected at ramdom, age and sex were in account then, the average energetic requeriment was determined for each hospital following the Energy Requeriment and Nutrients established for the venezuelan population. Once the mean energetic requeriment was obtained, the Institutional Dietectic Formula for each hospital was establisned and an exchange list as a way to be applied in each one.