1. Médico Internista. Instructor en la Cátedra de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (UCV).
2. Médico Internista. Instructor en la Cátedra de Clínica Médica "A", HUC-UCV.
3. Médico Internista. Jefe de la Cátedra de Clínica Médica "B", HUC-UCV.
4. Médico Internista. Director del postgrado de Medicina Interna del HUC, UCV. Jefe del Departamento de Medicina Interna. HUC.

El objetivo de este estudio es determinar las causas mas frecuentes de Síndrome Febril Prolongado (SFP) en el HUC y diseñar estrategias de aproximación diagnóstica al paciente con SFP en nuestro medio.

Se presenta un estudio prospectivo realizado en los servicios de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Adulto de HUC, entre Diciembre de 1993 y Diciembre de 1995, obteniéndose 100 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1)Edad > 12 años; 2) Fiebre > 38,3ºC y 3) Fiebre > 21-días de duración. Se llenó un formato de extracción de datos que incluyó: 1) Identificación, 2) antecedentes epidemiológicos, 3) síntomas constitucionales, 4) examen físico, 5) estudios complementarios (laboratorio, imagenología y citomorfológicos). Los resultados se analizaron según métodos estadísticos descriptivos. De los pacientes, 58 correspondieron al sexo masculino y 42 al sexo femenino. La edad promedio fue de 36.9 años con rango entre 13 y 80, procedentes en su mayoría de Caracas (51%) y Estado Miranda (22%). Las patologías se presentaron en el siguiente orden: Infecciosas 55%, neoplásicas 18%, enfermedades del tejido conectivo 14%, misceláneas 6%, sin diagnóstico 7%. El S.I.D.A. se presenta como la patología mas frecuente (24%) lo que implica un cambio en el abordaje del paciente con SFP, siendo prioritario determinar la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), para clasificar a los pacientes en seronegativos que serán estudiados según esquemas clásicos, y seropositivos donde deberán buscarse principalmente causas infecciosas. En ambos grupos deberán investigarse las patologías infecciosas propias de nuestro medio.

Palabras Claves: Fiebre, Síndrome febril prolongado, SIDA, Diagnóstico de fiebre prolongada.

The main objective of this research is the determination of the most frequent causes for the Prolongued Fever Syndrome (PFS) in the HUC and the design of strategies for the diagnostic approach to PFS patients in our environment.

We present a prospective study undertaken in the Internal Medicine and Adult Infectious Diseases services in the HUC, between December 1993 and December 1995, with a sample of 100 patients that met the following parameters: 1)Age: 12 years or more; 2)Fever: 38,3 °C or more; 3)Fever: 21 days or more. A data extraction format was filled; in it were included:1) Identification; 2) Epidemiological records; 3)Constitutional symptoms; 4) Physical exam; 5) complementary studies (lab tests, cytomorphology, imagery). The results were analyzed according to descriptive statistical methods. 58% of the patients were male and 42% female. The age average was 36,9 years, with values between 13 and 80 years of age. Most of the patients came from Caracas (58%) and Miranda State (22%). The pathologies presented themselves in the following order: Infectious 55%, neoplasic 18%, conective tissue diseases 14%, miscelaneous 6%, non-diagnosed 7%. AIDS is the most frequently presented pathology (241%). This implies a change on the approach to a patient with PFS, because determining the presence of the HIV becomes prioritary to classify the patients in two groups: an HIV-negative group which will be studied according to classical patterns, and an HlV-positive group in which mainly infectious causes must be looked for. The infectious pathologies native to our environment must be investigated in both groups.

Key Words: Fever, Prolongued fever syndrome (PFS), AIDS, Fever prolongued diagnostic.

El Síndrome Febril Prolongado (SFP) constituye un dificil reto diagnóstico que encierra en su haber una gran diversidad de patologías que ameritan la búsqueda de evidencias clínicas por parte del médico que lo enfrenta con la finalidad de aclarar su etiología.

La publicación en 1961 del clásico estudio de Petersdorf y Beeson⁽¹⁾, quienes definen el término Fiebre de Origen Desconocido (FOD), marca el inicio de numerosos intentos por delimitar el espectro de la enfermedad y proponer adecuados esquemas de aproximación diagnóstica. Todo esto ha llevado a la tendencia de definir actualmente como SFP al conjunto de enfermedades cuya manifestación cardinal o en cuya evolución se presenta elevación de la temperatura corporal por encima de 38,3°C en varias oportunidades en un período mayor o igual a 21 días⁽²⁾.

En nuestro medio, la aproximación a un paciente con SFP conlleva a largos períodos de estudio que implican altos costos derivados de una prolongada estancia intrahospitalaria, donde la aproximación diagnóstica sé basa en la prevalencia de enfermedades que no se corresponden necesaria y estrictamente con la realidad, dado que los datos son obtenidos de los numerosos trabajos^(3,4,5) realizados en instituciones y países con condiciones socioculturales y económicas diferentes a las nuestras.

En el HUC solo se cuenta con estudios retrospectivos, (Trabajo Especial de Investigación, para optar al título de especialista, presentado por el Dr. Mario Rivera P.) donde las dificultades de disponer y manejar las variables clínicas sustraídas de las historias (datos al interrogatorio, hallazgos al examen físico y resultados de pruebas complementarias) aunado a las limitaciones de contar con sistemas de registro de historias médicas adecuados, hacen que los resultados que emanan de dichos estudios sean de contribución limitada, careciendo de significancia clínica. Debido, a esto surge la necesidad de realizar un estudio prospectivo donde se pueda disponer de variables clínicamente confiables; razón por la cual se diseña este trabajo, cuyo objetivo es determinar las causas mas frecuentes de SFP en el HUC y establecer esquemas de aproximación diagnóstica al paciente con fiebre prolongada.

Se presenta un estudio prospectivo realizado en los servicios de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Adulto del HUC, en el período comprendido entre Diciembre de 1.993 y Diciembre de 1.995, obteniéndose una muestra de 100 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1)edad > 12 años, 2) fiebre > 38,3°C en mas de una oportunidad y 3) fiebre > 21 días de duración. Se elaboró un formato de extracción de datos en base a los antecedentes, síntomas, signos y exámenes complementarios de utilidad en el diagnóstico de las enfermedades reportadas como causas frecuentes de SFP.

Se clasificaron las patologías según lo propuesto por Petersdorf y Beeson⁽¹⁾ en categorías infecciosas, neoplásicas, enfermedades del tejido conectivo, misceláneas y sin diagnóstico. El seguimiento de los pacientes fue realizado hasta obtener el diagnóstico. Los datos obtenidos fueron almacenados en base de datos utilizando Microsoft Acces 2.0 y analizados mediante métodos estadísticos descriptivos utilizando Microsoft Excel 5.0.

De los 100 pacientes el 58% pertenece al sexo masculino y el 42% al sexo femenino, con una edad promedio de 36,9 años y un rango entre 13 y 80 años (ver Tabla I). La dis-tribución por sexo y grupo etario se presenta en la (Figura 1). El promedio de permanencia intrahospitalaria fue de 58,22 con un rango entre 5 y 455 días. La mayor afluencia de pacientes procedió del área de Caracas con 5 1 %, Estado Miranda 22%, Estado Aragua 5%, La Guaira 5%, Anzoátegui 4%, Barinas 3%. Otros estados fueron Amazonas y Bolívar con 2% cada uno y, Falcón, Guarico, Monagas, Sucre, Táchira y Trujillo con 1% cada uno (Tabla II).

Las enfermedades encontradas como causa de SFP se muestran en la Tabla III, donde las causas infecciosas ocupan un 55%, las neoplásicas un 18%, las enfermedades del tejido conectivo 14%, misceláneas 6% y sin diagnóstico un 7%. La enfermedad de mayor prevalencia entre las enfermedades infecciosas fue el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representando un 24% de los cuales 22 pacientes son del sexo masculino y 2 del sexo femenino con un promedio de edad de 34,8 años y un rango entre 18 y 57 años, seguido por la tuberculosis con 10 pacientes. Las neoplasias tienen en las enfermedades hematooncológicas su mayor representante con 9 linfomas con edad promedio de 47,57 años y un rango entre 19 y 62, y cinco enfermedades mieloproliferativas, 4 leucemias con un rango de edad entre 14 y 22 años y un Mieloma Múltiple de 74 años. El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) representó la principal causa de enfermedad del tejido conectivo con 5 pacientes, en su totalidad pertenecientes al sexo femenino con un promedio de edad de 26,8 años y un rango entre 19 y 43. Se presentaron 2 casos de Granulomatosis de Wegener y 2 de Enfermedad de Still. Las patologías restantes en esta categoría estuvieron representadas por Artritis Reumatoide, Espondiloartropatía seronegativa, Síndrome de Sjögren, Dermatopolimiositis y Enfermedad de Takayasu, con un caso cada una.

En enfermedades misceláneas se incluyen 2 casos de Cirrosis hepática, y un caso para cada una de las siguientes enfermedades: Fiebre Facticia, Tiroiditis Sub-aguda, Anemia megaloblástica y Fibrosis retroperitoneal idiopática. Siete casos permanecieron sin diagnóstico. Entre los pacientes HIV positivo (Tabla IV), las enfermedades infecciosas representaron la única categoría diagnóstica asociada al síndrome febril. Se diagnosticó Tuberculosis en 10 casos, 2 pulmonares y 8 extrapulmonares, de estas últimas la localización ganglionar fue la predominante (4 casos), seguida por las formas diseminadas (2 casos), pericárdica y médula ósea con un caso cada una; Toxoplasmosis en 5 casos, uno de ellos cerebral; Histoplasmosis, Criptococosis, Criptosporidium, Kala azar y Meningitis bacteriana con un caso cada una. En cuatro pacientes seropositivos no se halló otra enfermedad concomitante.

De los 76 pacientes HIV negativo, las enfermedades infecciosas representaron el 40,78% (31 casos): Diez (10) casos de Tuberculosis, 2 pulmonares y 8 extrapulmonares, en las que la forma diseminada fue la más frecuente (4 casos) seguida por la forma ganglionar (2 casos), articular (1 caso) y peritoneal (1 caso); 5 casos de abscesos intrabdominales, 4 hepáticos y 1 esplénico; 4 endocarditis infecciosas; 3 Infecciones Urinarias Altas complicadas; Kala azar y Citomegalovirus, cada uno con 2 casos; Dengue, Lepra, Histoplasmosis, Mononucleosis y Paracoccidioidomicosis con un caso cada uno.

En nuestra serie existe un predominio de las causas infecciosas sobre las demás categorías al igual que lo reportado por otros autores^{(1,3,4,5,6,7)} constituyendo el SIDA la causa de mayor prevalencia con el 24% de los casos, por lo que consideramos importante tomarlo en cuenta como una entidad primaria que favorece la presentación atípica de enfermedades principalmente infecciosas. Este punto de vista es compartido por diversos autores^(7,8,9) cuyos trabajos han sido realizados en la presente década, a diferencia de series anteriores^(1,3,4,5,6) en las que no se reporta el S.I.D.A como entidad individual sino que se incluía en la categoría de enfermedades virales⁽³⁾ o se excluía del estudio⁽¹⁰⁾.

Todo esto ha llevado a un cambio en el espectro diagnóstico del Síndrome Febril Prolongado que lleva implícita la necesidad de replantear la clasificación de éste con miras a establecer la adecuada aproximación diagnóstica del paciente, tal como lo propuesto por Durack y Street⁽⁸⁾.

Es por todo esto que proponemos que en el HUC, el abordaje del paciente con SFP debe diferir de lo propuesto en los estudios clásicos, siendo mandatoria la realización de pruebas serológicas destinadas a determinar la presencia del HIV en estos pacientes, para luego ser clasificados en pacientes seronegativos y pacientes seropositivos.

En el grupo HIV positivo debe hacerse énfasis en las patologías que con mayor frecuencia afectan a los pacientes inmunocomprometidos provenientes de nuestro medio, tal es el caso de Tuberculosis, Toxoplasmosis, Histoplasmosis y Kala-azar^(7,11). Los pacientes HIV negativo podrían seguir siendo estudiados según los esquemas clásicos^{(12,13,14,15)}.

La tuberculosis representó como entidad única o asociada a HIV una causa importante y equitativa de morbilidad (20%), lo que pudiera ser reflejo del deterioro cada vez mayor del estilo de vida de nuestra población. En las formas localizadas la tinción de ZIehl Nielsen resultó de utilidad para determinar la presencia del bacilo en las muestras de esputo, efusiones corporales y las obtenidas por biopsias ganglionar y de médula ósea. El ensayo terapéutico fue de valor diagnóstico en 8 pacientes en quienes a pesar de extensos estudios complementarios sin lograr aislar al agente se obtuvo una buena respuesta al tratamiento, al igual que lo reportado en otras series⁽⁹⁾.

Los abscesos intraabdominales y la endocarditis infecciosa continúan siendo patologías a tomar en cuenta entre los planteamientos diagnósticos de los pacientes inmunocompetentes con SFP^(1,3,4,5,16). Estudios imagenológicos (ultrasonido y TAC) fueron de gran utilidad diagnóstica en estos casos.

Las micosis profundas son patologías a ser consideradas en pacientes provenientes de zonas tropicales y áreas endémicas al igual que el Kala azar⁽⁵⁾ y la toxoplasmosis; esta última representó una causa frecuente de SFP en pacientes inmunocomprometidos a diferencia de lo reportado en la literatura. Los métodos de inmunodiagnóstico en estos casos resultaron ser de gran valor.

Las enfermedades neoplásicas al igual que lo reportado en otras series^{(1,3,4,5,6,10,16)} son en su mayoría linfo y mielo-proliferativas.

Entre las enfermedades del colágeno, la frecuencia del LES reportada en distintas revisiones es variable, coincidiendo con nuestros resultados los trabajos realizados en México^(8,7) y la India⁽⁵⁾ a diferencia del resto de la literatura^(3,4,16). Igualmente, la Artritis Reumatoide, el Síndrome de Sjögren y la Granulomatosis de Wegener son también causas reportadas de SFP. La Enfermedad de Still constituye una patología a considerar aunque el diagnóstico sea de exclusión^(17,18).

La Enfermedad de Takayasu corresponde a uno de nuestros casos aún cuando no ha sido reportada en la literatura.

Entre las causas misceláneas las hepatopatías (cirrosis), tiroiditis y fiebre facticia son generalmente reportadas^{(3,4,5,10,16)}, lo que pudiera estar relacionado con la universalidad de estas enfermedades.

Un 7% de los casos permanecieron sin diagnóstico a pesar de los avances tecnológicos, siendo reflejo de la complejidad intrínseca que implica el abordaje de este viejo problema clínico.

En todos los casos se debe realizar un interrogatorio cuidadoso donde el clínico indague antecedentes de importancia y busque factores de riesgo para enfermedades como Tuberculosis, SIDA, micosis profunda, enfermedad del tejido conectivo, y neoplasias; esto le permitirá correlacionar los hallazgos de la anamnesis y el examen físico y elaborar planes de trabajo diagnóstico adecuados.

Finalmente este estudio abre las puertas para que se realicen en otras instituciones del país proyectos similares con la finalidad de poder comparar los resultados y poner en evidencia diferencias en la prevalencia de las enfermedades en las distintas áreas geográficas de Venezuela.