SA Navarrete¹, HE Cantele², JL Leyba³,Y Pérez⁴ y S Navarrte Llopis⁵.

1. Médico Especialista en Cirugía General. Profesor Asociado Adjunto al Servicio de Cirugía II del Hospital Universitario de Caracas.
2. Médico Especialista en Cirugía General. Profesor Asistente Adjunto al Servicio de Cirugía IV del Hospital Universitario de Caracas.
3. Médico Especialista en Cirugía General. Adjunto al Servicio de Quirófano del Hospital Universitario de Caracas.
4. Médico Cirujano. Ex-residente de la Clínica Santa Sofía.
5. Interno de Pre-Grado del Hospital Universitario de Caracas.

En el siguiente trabajo se describe una técnica para la realización de colangiografía intraoperatoria en el curso de colecistectomía laparoscópica por un mismo cirujano en 20 pacientes consecutivos.

En la era de la colecistectomía laparoscópica, la colangiografía intraoperatoria constituye un método efectivo y seguro para diagnosticar la litiasis coledociana concomitante, así como también aclarar dudas anatómicas; esto permite tratar al paciente con un procedimiento único mediante las técnicas laparoscópicas de exploración de la vía biliar extrahepática y tomar las previsiones necesarias para evitar las temidas iatrogenias de las vías biliares.

La técnica descrita en este trabajo resultó en un 100% de colangiografías completas, representa un método sencillo que permite el diagnóstico de patología en el conducto biliar principal y también facilita la adquisición de habilidades al cirujano que se entrena en técnicas laparoscópicas.

Palabras Claves: Colecistectomía laparoscópica, Colangiograria intraoperatoria, Coledocolitiasis, CPRE, Esfinterotomía endoscópica.

The following article describes a technique performed by the same surgeon in 20 patients, for intraoperative cholangiography during the course of a laparoscopic cholecystectomy.

In the era of laparoscopic cholecystectomy, the intraoperative cholangiography is an effective method to diagnose lithiasis of the common bile duct as well as to explain any anatomic doubts.

This enables us to treat the patient with only one procedure by means of the laparoscopic techniques of exploration of the extrahepatic bile duct tract and take the necessary caution to avoid any possible iatrogenic injury that may be caused.

The technique described here, resulted in 100% of complete cholangiographies and represents a simple method that not only allows the diagnosis of the bile duct pathology, but also helps the surgeon who is training in laparoscopic techniques, acquire the necessary abilities.

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La colecistectomía laparoscópica constituye el método de elección para el manejo de la litiasis vesicular sintomática^(1,2,3,4). Sin embargo, el abordaje de los pacientes con litiasis del conducto biliar común continúa siendo tema de debate^(2,3,5).

Las diferentes opciones incluyen el uso de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el preoperatorio (CPRE), la exploración laparoscópica de la vía biliar común y la cirugía convencional a cielo abierto^(3,6).

En vista de los costos y la morbilidad que se derivan de la CPRE y de los procedimientos a cielo abierto, la tendencia actual para el manejo de la colelitiasis se inclina hacia el abordaje laparoscópico^(2,3,6).

El objetivo del presente trabajo es presentar una técnica de colangiografía intraoperatoria como paso fundamental para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con colelitiasis que se someten a cirugía laparoscópica como único procedimiento. 

De un total de 176 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica desde Abril de 1991 hasta Septiembre 1998, fueron incluidos en el estudio 20 casos a los cuales se les realizó colangiografía intraoperatoria, por el mismo cirujano. La colangiografía se realizó de manera selectiva por:1. Elevación en los niveles de fosfatasa alcalina. 2. Dilatación de la vía biliar extrahepática de 6 a 10 mm por ultrasonido abdominal sin ictericia; y 3. Necesidad de aclarar la anatomía del árbol biliar. La colecistectomía laparoscópica fue realizada con la técnica de cuatro trocares descrita por Olsen⁽⁷⁾.

Con el abdomen insuflado se introduce por debajo del reborde costal derecho a nivel de la línea medioclavicular, un Jelco # 14 a través del cual se pasa hacia la cavidad abdominal un catéter de Cholangiocath # 16 ó 19 según el diámetro del cístico. Con 2 pinzas de Maryland a través de los portales # 2 y 3 se dirige el catéter hasta la vecindad del cístico. A través del portal # 2 se introduce una tijera recta puntiforme y se realiza un pequeño corte transversal en el conducto cístico, previamente disecado en una extensión de 1 cm, se retira la tijera y se procede con una pinza de Maryland a introducir el catéter de Cholangiocath dentro del cístico. Se avanza el catéter unos 2 cm dentro del cístico y se sujeta en esa posición mediante una pinza de Maryland con la mano izquierda del cirujano, colocando a través del portal # 2 un clip de titanio sobre el conducto cístico que contiene el catéter mientras el ayudante inyecta simultáneamente solución salina, con lo cual se asegura que haya paso de la solución y que no se produzca fuga de la misma.

Luego de esto se retira el trocar # 2 y el resto del instrumental para evitar la interferencia de estos objetos sobre la imagen radiológica que se necesita obtener de la vía biliar y se procede a realizar la colangiografía con medio de contraste yodado hidrosoluble, inyectando 5 cc al 30% obteniendo una primera radiografía y con 4 cc adicionales se completa el estudio radiológico para evaluar el vaciamiento del colédoco (Fig 1,2,3).

De 176 casos sometidos a colecistectomía laparoscópica, 20 de ellos ameritaron colangiografía intraoperatoria según los criterios antes mencionados, lo que representa un 11,36%.

En los 20 casos se pudo realizar el estudio con un promedio de 20 minutos, En los primeros 10 casos el tiempo fue un poco mayor que en los segundos 10 casos. Se obtuvieron imágenes de defecto en 3 casos y en un cuarto caso falta de paso del contraste al duodeno con un colédoco de 9 mm. Este se debió a la presencia de una Odditis esclerosante. En 2 de los casos se demostró que era debido a litiasis coledociana, y el cuarto paciente se evidenció una imagen de defecto en la unión del cístico con el colédoco.

El resto de los 16 pacientes tenían colangiografías normales (80%).

La colangiografía intraoperatoria, desde su descripción original por Mirizzi⁽⁸⁾ en 1932, ha tenido pocas modificaciones en la operación abierta convencional y su empleo posterior fue determinado por dos tendencias. La primera recomendaba su uso en forma rutinaria y la segunda de manera selectiva^{(9, 10, 11)}.

En Venezuela, la primera colangiografía intraoperatoria fue realizada en Caracas por el Dr. Ricardo Baquero González en el año de 1948, después de conocer los trabajos de Mirizzi en Argentina⁽¹²⁾. El porcentaje de colangiografías intraoperatorias en nuestra sede (11,36%) es similar al de otros autores que la practican selectivamente (12%)⁽¹³⁾.

Pensamos que el uso selectivo de la colangiografía intraoperatoria evita un número importante de estudios innecesarios ya que más de 90% de las colangiografías intraoperatorias realizadas de rutina resultan normales⁽³⁾.

Por otra parte, no hay evidencia de que la colangiografía intraoperatoria de rutina disminuya la incidencia de lesión iatrogénica de la vía biliar^(13,14,15). En nuestra serie de 176 colecistectomías laparoscópicas y colangiografía selectiva no tenemos casos de lesión iatrógena de la vía biliar.

A diferencia de otros autores⁽¹³⁾, mediante la técnica descrita en este estudio se pudieron realizar el 100% de las colangiografías, el procedimiento no agregó mayor morbilidad a la colecistectomía y el tiempo quirúrgico fue similar al de otras series⁽³⁾. La incidencia de litiasis coledociana fue en este estudio de 1, 13% lo cual está por debajo de la mayoría de otros autores que oscilan entre 3 a 10%^(3,4,6).

Si tomamos en cuenta los 20 pacientes que se sometieron selectivamente a colangiografía intraoperatoria, tenemos que la incidencia de coledocolitiasis en este grupo es del 10% (2 pacientes), de manera que este porcentaje coincide con otras series en las que se realiza colangiografía intraoperatoria de rutina^(3,4).

En esta sede, de los cuatro pacientes con alteraciones en la colangiografía, todos tenían niveles preoperatorios elevados de fosfatasa alcalina sin hiperbilirrubinemia, en dos de ellos se trataba de coledocolitiasis, la cual fue resuelta mediante técnicas laparoscópicas, el tercer paciente requirió conversión a cirugía abierta por una Odditis esclerosante y en el último paciente se trataba de un cálculo alojado en el cístico, el cual no pudo extraerse mediante laparoscopia debido a que el conducto cístico era muy tortuoso. Este paciente egresó asintomático y 5 días después presentó cuadro de cólico biliar que ameritó CPRE y papilotomía endoscópica para extraer el cálculo retenido.

En los pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (colangitis, ictericia o litiasis coledociana por ultrasonido), recomendamos la realización de CPRE previa a la colecistectomía.

Podemos decir que la colangiografía intraoperatoria mediante la técnica descrita en este trabajo, es un método diagnóstico técnicamente fácil de realizar, de baja morbilidad y de gran valor para detectar patología biliar susceptible de tratamiento mediante técnicas laparoscópicas de exploración de la vía biliar principal.