1. Adjunto Servicio de Anatomía Patológica HMPC. Cátedra de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina JM Vargas. UCV.
2. Médico Rural.
3. Médico Cirujano, Adjunto de la Unidad de Transplante Renal, HMPC.

La asimetría del hiperparatiroidismo en la insuficiencia renal crónica es muy infrecuente y está poco estudiado, algunos autores lo atribuyen a inactivación del gen supresor tumoral del cromosoma 11, activación de oncogénes, modificación en los receptores de vitamina D y otros factores tróficos.

A propósito de una revisión teórico - analítica de los archivos de Anatomía Patológica del Hospital Miguel Pérez Carreño(HMPC), Caracas - Venezuela período 1994-1998. Se encontró de 21000 biopsias generales, dos casos de esta patología.

Se realizó una revisión teórico-analítica para destacar los planteamientos hechos a la fecha sobre dicho tópico.

Palabras Claves: Hiperparatiroidismo, Insuficiencia renal crónica, Asimetría.

The hyperparathyroidism asymmetry in the chronic kidney failure is not very frequent and few studies have been reported in this subject. Some authors attribute this to the inactivation of the tumoral supressor gene from the chromosome 11, activation of oncogenes, modification of calcium receptors and other "trofic" factors.

A trial of archives of the service of pathology of the Miguel Pérez Carreño hospital, Caracas-Venezuela, during the years, 1994 to 1998, was made and two cases of this pathology were found among the 21000 general biopsias reviewed.

A theoretic-analytic review is made to emphasize the actual expositions in this matter.

Key Words: Hyperparathyroidism, Chronic kidney failure, Asymmetry.

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El hiperparatiroidismo renal está ampliamente descrito en la literatura, sin embargo, la hiperplasia difusa nodular autónoma asimétrica que se ve en las paratiroides es poco conocida, involucrándose a factores como pérdida alélica de cromosoma 11⁽¹⁾, activación de oncogenes^(2,3), factores tróficos ^(4,5,6,7,8) y modificación de receptores de vitamina D en su génesis⁽⁹⁾.

A propósito de una revisión en el archivo del Hospital Miguel Pérez Carreño, Caracas-Venezuela, período 1994-1998, de un universo de 21000 biopsias generales se encontraron dos casos de hiperparatiroidismo secundario renal asimétrico. Esto motiva a realizar una revisión teórico-analítico para destacar los planteamientos hechos a la fecha para explicar esta patología.

Se revisó el archivo de anatomía patológica del Hospital Miguel Pérez Carreño, Caracas-Venezuela, período 1994-1998. En un universo de 21000 biopsias generales se encontraron dos casos de hiperparatiroidismo secundario urémico asimétrico en las 4 paratiroides de cada caso estudiado. Se trata de dos pacientes, uno masculino y uno femenino de 22 y 25 años de edad respectivamente, con insuficiencia renal crónica de larga data, 9 y 10 años, en los que se intento tratamiento con etanol local no siendo efectivo por lo que se procedió a la paratiroidectomía, implantándose fragmentos de la paratiroides más pequeña en antebrazo, siendo positivo los niveles medidos de la parathormona un año y medio después de dicha intervención. Esperan transplante renal actualmente.

En los dos pacientes se encontraron cuatro glándulas parotidoides, cuyo tamaño variaba entre 2,6*1,8*0,7 cm y 1*1cm. Son de color pardo amarillento, al corte se observaron focos nodulares y hemorrágicos, firmes (Fig. 1).

Los cortes histológicos muestran diferentes patrones, difuso y nodular. Se evidenciaron cambios marcados en el tamaño de los núcleos con citoplasma abundante granular y marcada eosinofília (Adenoma oxífilico). (Fig. 2 y 3). Igualmente se apreciaron cambios nucleares marcados en las célular principales de citoplasma claro, disposición uniforme perivascular (hiperplasia de células principales).(Fig. 4). Estos cambios fueron similares en los dos pacientes.

Fig. 2. Células oxifilicas con marcada macrocariosis, disposición cromatínica irregular. HE A: 40* 10.

Las paratiroides son las principales reguladoras de la concentración del calcio plasmático y del flujo de calcio en el cuerpo⁽¹⁰⁾. Son generalmente 4 aunque un 10% de las personas tienen sólo 2 ó 3⁽¹¹⁾. Se originan de la tercera a cuarta bolsa faríngea comenzando su actividad reguladora en la quinta semana de gestación⁽¹²⁾. Histológicamente tienen dos tipos de células, principales y oxífilas, siendo las primeras las encargadas de la producción y secreción de la parathormona (HPT); de 5 a 7 años después del nacimiento las células oxífilas se diferencian, siendo su función más que producir HPT, almacenar energía a través de gránulos de glucógeno⁽¹⁰⁾.

Las funciones de dicha hormona son: acelerar la remoción de calcio del hueso, aumentar la absorción de calcio y fósforo del tracto gastrointestinal, aumentar la reabsorción de calcio desde el túbulo distal del riñón, inhibir la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal y estimular la síntesis en los túbulos renales de metabolitos de la vitamina D que poseen acción de reabsorber hueso⁽¹⁰⁾.

La secreción, síntesis y degradación de la HPT dentro de las glándulas es regulada por el magnesio, histamina, adrenalina, metabolitos de la vitamina D, fósforo y por el calcio⁽¹⁰⁾. La secreción y degradación intracelular de HPT tiene diferente sensibilidad de ser inhibida por el calcio, es así como, con valores de calcio alto la secreción de fragmentos de HPT se inhibe menos que la hormona intacta^(14,15). El fósforo posee un efecto directo al aumentar la síntesis y secreción de esta hormona⁽¹³⁾ in vivo e in vitro independientemente de los niveles de calcio ionizado y 1,25 D3⁽⁵⁾.

Existen patología que afectan esta glándula, como es el caso de la insuficiencia renal (hiperparatiroidismo urémico), la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia que conllevan al hiperparatiroidismo secundario^(11,16) y producen gran variación en la talla de esta glándula⁽¹⁷⁾, como se vió en los dos casos estudiados.

El origen del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal se atribuye a:

Todos lo anterior conduce a una hiperfunción paratiroidea compensadora con hiperplasia, compuesta básicamente por células principales mezcladas con áreas de células oxífilas las cuales también sintetizan y secretan HPT y pueden presentar defectos en la cadena respiratoria que favorece mutaciones del DNAm, posible causa de transformación de esta célula, lo cual contribuye a la patofisiología del hiperparatiroidismo urémico ⁽²⁰⁾. En dicha entidad se observa una progresión del tejido glandular normal a hiperplasia difusa y policlonal, luego o nodular y monoclonal donde en cada nódulo⁽²¹⁾ existe disminución de la expresión del RNAm del receptor del calcio que pudiera ser compatible con una menor síntesis y secreción de HPT por calcio plasmático que en el tejido paratiroideo normal⁽⁹⁾. Estos nódulos además pueden contener un tipo celular único con potencial proliferativo agresivo⁽²²⁾ hasta llegar al adenoma⁽³⁾. Lo anterior expuesto puede ser consecuencia de una pérdida alélica del cromosoma 11, similar a lo encontrado en algunos adenomas esporádicos⁽¹⁾ o en tumores paratiroideos que forman parte de un síndrome familiar tal como la neoplasia endocrina múltiple familiar tipo I (MEN I)⁽²³⁾.

Los cambios morfológicos en el hiperparatiroidismo secundario imitan a los de la hiperplasia primaria. Habitualmente todas las glándulas están afectadas aunque de forma infrecuente una, dos o incluso tres pueden estar conservadas. En nuestro caso una permaneció inalterable y tres se modificaron en morfología, macro y microscópicamente con las variantes morfológica difusa y nodular. Esta transición histológica ha sido descrita previamente en la literatura.

Está descrito que si se revierte la condición que originó la hiperplasia, las glándulas vuelven a la normalidad, excepción a este hecho son las hiperplasias secundarias de larga duración que implican cambios nodulares autónomos⁽¹⁾ a través del cual pudiera explicarse porque pacientes con hiperplasia nodular en hiperparatiroidismo renal son refractarios al tratamiento médico requiriendo paratiroidectomía⁽²²⁾ para conseguir el control endocrino de la hipercalcemia tal como ocurrió en la historia clínica de los pacientes estudiados, esto se conoce como hiperparatiroidismo terciario^(1,11,16,22). En resumen esta entidad clínica es posiblemente debida a la formación de un adenoma en una de las glándulas hiperplásicas⁽¹⁾. Otros estudios ofrecen nuevas evidencias de que la proliferación paratiroidea autónoma en pacientes urémicos puede desarrollar sobrecrecimiento por un tumor monoclonal⁽¹⁾.

Lo aconsejable sería prevenir estos cambios y la transición previamente descrita mediante la restricción de fósforo en la dieta ya que este independientemente de niveles séricos de calcio ionizado y 1,25 (OH2D3) tiene un efecto sobre la función paratiroidea^(18,24). Además, se ha visto que la dieta rica en fosfato aumenta la talla y número de células paratiroideas en ratas adultas aunque la contribución relativa a la hipertrofia e hiperplasia es desconocida⁽¹³⁾.

Otro método sería dar pulsos de alfacalcidol oral tempranamente en el curso de la insuficiencia renal puesto que la respuesta de inhibición de la hiperplasia paratiroidea autónoma es buena⁽²⁵⁾, sin embargo, en glándulas paratiroideas grandes con hiperplasia nodular se ha visto que son más resistentes a la terapia de pulsos de calcitriol que las pequeñas glándulas, esa respuesta a la terapia de calcitriol es restaurada a través de la destrucción selectiva de glándulas paratiroideas grandes (mayor de 0,5 cm) por la inyección de etanol a través de guía ultrasonográfica, además, inyecciones directas de solución de calcitriol dentro de grandes glándulas eran también efectivas en suprimir HPT y restaurar respuestas a calcitriol⁽⁷⁾. En los casos estudiados se intentó con etanol siendo infructuoso y se procedió a la remoción quirúrgica implantándose en el antebrazo fragmentos de la glándula más pequeña que era normal macroscópica y microscópicamente.

Algunos autores han evaluado la incidencia de la recurrencia del hiperparatiroidismo en relación al rasgo histopatológico; análisis de DNA han indicado que la hiperplasia paratiroidea nodular tiene mayor potencial de crecimiento que la difusa, es por ello que para prevenir la recurrencia el tipo nodular de hiperplasia no debe ser autotransplantado⁽²⁷⁾. También debe tomarse en cuenta que las glándulas paratiroideas grandes están compuesta de hiperplasia nodular con proliferación de células monoclonales⁽²⁸⁾.

En este trabajo se quiere destacar la asimetría como respuesta a un mismo estímulo que causa progresión de tejido normal a hiperplasia difusa y de esta a hiperplasia nodular y adenoma en la insuficiencia renal, estos cambios fueron descritos por Tominanga⁽²⁶⁾ en el hiperparatiroidismo primario no familiar (más frecuentemente visto en ancianos).

Llama a la reflexión como ante estímulos iguales, repetitivos y de larga data se observa que hay tejido glandular que permanece inalterable en tamaño y otros se modifican tanto en tamaño como en patrones microscópicos diferentes.

Agredecemos la colaboración invaluable del Sr. Luis Aguilar, Sra. Virginia Guau y Dra. Judith Barroso.