Entre 1984 y 1996 hemos estudiado 263 niños con edades entre 3 meses y 18 años, portadores de vejiga neurogénica, la mayoría (91,81%) de origen congénito. De este grupo, 213 (80,98%) sufrían incontinencia urinaria acompañada en 123 (57,75%) de infección. En 169 (79,34%) existía hiperreflexia del detrusor y en 107 (50,32%) hipertonía del esfínter coexistiendo ambos problemas en 50 (23,47%). En 18 casos (8,92%) no se instaló tratamiento médico en razón de la edad o mínima lesión. El resto 194 (91,08%) fue tratado en forma conservadora: 54 (27,45%) con fármacos, 47 (23,76%) con cateterismo intermitente y 96 (48,77%) con ambos métodos.

Tan solo 164 pacientes (62,26%) tienen control al menos de 1 año y alrededor de la mitad cumple irregularmente. En 105 (64,23%) el estado actual es satisfactorio, en 38 (23,36%) regular y en 21 (12,40%) malo.

Palabras Claves: Vejiga neurogénica pediátrica, Incontinencia, Cateterismo intermitente.

From 1984 to 1996 we have seen 263 children 3 months to 18 years old with neuropathic bladder, most of them (91.81%) congenital. 213 (80.98%) were incontinent with urinary tract infection in 123 (57.75%). 169 showed detrussor hyperreflexia and 107 (50.32%) hypotonic sphincter. Both conditions were present in 50 children (23.47%). 18 patients (8.92%) received no medical treatment for being to young or refered to surgery as initial treatment 195 (91.08%) were treated, 54 (27.45%) with drugs, 47 (23.76%) with self intermitent catheterization and 96 (48.77%) with both methods. Only 164 (62,26%) have been in follow-up for more tha 1 year and almost 50% follows treatment and controls regularly. 105 (64.23%) are improved notoriously, 38 (23.36%) have moderate improvement and 21 (12,40%) showed no improvement.

Key Words: Neuropathic bladder pediatric, Incontinent, Intermitent catheterization.

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La incontinencia urinaria es una condición molesta no sólo para el que la sufre sino para quienes le rodean. En el niño la incontinencia es fisiológica y tolerada en los primeros años, pero no después del tercero o cuarto.

Su persistencia puede obedecer a causas funcionales como inmadurez, malos hábitos o trastornos sicológicos, pero también a lesiones orgánicas entre las que destaca por su frecuencia la vejiga neurogénica, casi siempre congénita^(1,2,3).

El desarrollo de la neurofarmacología y la introducción del cateterismo intermitente por Lapides⁽⁴⁾ y luego en niños mielodisplásicos por Lyon y col⁽⁵⁾, han permitido el tratamiento conservador, eficaz, de la incontinencia neurógena pediátrica. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en este sentido.

En el Servicio de Cirugía Infantil del Hospital San Juan de Dios de Caracas, desde julio de 1984, venimos estudiando en forma sistemática niños portadores de vejiga neurogénica. La evaluación incluye, además de la historia clínica y examen físico, examen de orina y urocultivo urografía de eliminación (o ultrasonido renal), uretro-cistografía miccional y estudio urodinámico. Cuando consideramos necesario establecer tratamiento, en la mayoría de los casos instituimos tratamiento conservador con diversos fármacos, cateterismo intermitente o ambos.

Para este trabajo analizamos por el método de hoja única aquellos casos con incontinencia urinaria que han sido tratados en forma conservadora y la respuesta obtenida al tratamiento. Consideramos resultado bueno cuando el paciente se mantiene seco al menos por 4 horas y no tiene más de una infección urinaria al año. Regular cuando la continencia está entre 2 y 4 horas o hay 2 a 3 infecciones anuales. En ambos casos no debe haber deterioro anatómico ni funcional del aparato urinario. El resultado es malo en cualquier otra situación.

Entre Julio de 1984 y Diciembre de 1996 hemos estudiado 263 niños con edades entre 3 meses y 18 años (Gráfico 1) y promedio de 10,06 años, portadores de vejiga neurogénica, la mayoría (91,81%) de origen congénito.

Los síntomas más frecuentes fueron la incontinencia y la infección urinaria (Tabla 1) que coexistían en 123 pacientes (57,75%). En 11 (4,18%) existía insuficiencia renal, aguda en una niña, y 3 cumplían irregularmente cateterismo intermitente persistiendo la infección en todos y la incontinencia en 2.

Desde el punto de vista urodinámico el origen de la incontinencia obedecía a dificultad de almacenamiento en 183 casos (85,91%) , de origen vesical predominantemente, aunque en 3 casos el estudio no fue concluyente. En otros 14 existía tanto dificultad de almacenamiento como de vaciamiento y en 12 la incontinencia era paradójica, por rebosamiento debido a dificultad de vaciamiento pura. En 4 la urodinamia fue normal.(Tablas 2 y 3).

En relación al tratamiento, a 197 pacientes se les indicó inicialmente tratamiento conservador, (Tabla 4), pero 4 (2.03%) lo rechazaron. Los 193 restantes recibieron tratamiento farmacológico, cateterismo intermitente, o ambos (Tabla 5). En 12 no se hizo ninguna indicación, 9 en razón de la edad y 4 más por tener estudios normales. En 3 se indicó cirugía como tratamiento inicial.

De los 213 casos, sólo 164 (76,71%) tienen control mayor de un año y alrededor de la mitad no cumple las indicaciones estrictamente, sin embargo tenemos evolución buena en 105 (64,23%), regular en 38 (23,63%) y malo en 21 (12,40%) de los cuales 19 se remitieron a cirugía, (Tabla 6).

La incontinencia urinaria en niños con vejiga neurogénica obedece a mecanismos fisopatológicos diversos no fáciles de evaluar o clasificar⁽⁶⁾.

Para planificar el manejo de nuestros casos, hemos adoptado la clasificación funcional de Bradley⁽⁷⁾: Dificultad de almacenamiento, dificultad de vaciamiento o la combinación de ambos, pues nos parece simple y clínicamente aceptable.

La dificultad de almacenamiento, la condición más común, se debe a la hiperreflexia del detrusor, a la hipotonía cervicoesfinteriana o a la combinación de ambas. Pero la incontinencia también se presenta en casos donde sólo existe dificultad de vaciamiento es la incontinencia paradójica o por rebosamiento.

La hiperreflexia del detrusor puede tratarse exitosamente con fármacos anticolinérgicos administrados por vía oral o tópica como la oxibutinina cuya instilación vesical produce excelentes resultados sin los efectos secundarios de su administración oral⁽⁸⁾. Lamentablemente no está disponible en Venezuela y la hemos podido utilizar, con excelente resultado, en un solo paciente.

Por el contrario la hipotonía del esfínter es de difícil manejo farmacológico, responde a los simpaticomiméticos pero los efectos colaterales de éstos con frecuencia los hacen intolerables para el paciente y con frecuencia la respuesta clínica es insuficiente.

La hipertonía del esfinter o su incoordinación con el detrusor responde bien al uso de bloqueadores alfa generalmente bien tolerados^(9,10).

Muchos de los problemas planteados pueden resolverse con la indicación del cateterismo intermitente⁽⁵⁾ aislado o asociado a fármacos, frecuentemente requeridos⁽¹¹⁾. Uno de sus principales inconvenientes es el rechazo por parte de algunos colegas. Otro es la frecuente bacteriuria que se confunde con infección urinaria pero sin efectos deleteros para el paciente.

La insuficiente o nula respuesta al tratamiento conservador significa: mala interpretación de los estudios, incumplimiento del tratamiento (de causas variadas), o fracaso del mismo que conduce casi siempre a una solución quirúrgica. Es difícil hacer entender a nuestra población que el tratamiento, con los mismo métodos o no, será necesario de por vida, ésto, más incovenientes diversos, económicos, de trasporte, manejo, etc, creemos que explican al menos en parte el bajo índice de control sobretodo a largo plazo. Sin embargo, el tener un grupo equivalente al 62,80% de pacientes con resultados regulares o buenos con control entre 3, 4 ó más años, a nuestro entender expresa satisfacción por el tratamiento y mejoría de la calidad de vida del niño y sus padres.