Profesor de la Cátedra de Salud Pública. Escuela de Medicina Luis Razetti. Universidad Central de Venezuela.

Durante 1999, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), del Gobierno Norteamericano, estuvieron publicando artículos sobre los que sus funcionarios consideraron "los diez logros sanitarios más importantes alcanzados durante el período 1900-1999", dedicando a cada uno de ellos, una revisión muy completa, tanto en el plano histórico, como en el de impacto sobre la salud pública de su país. Estos diez hitos fueron los siguientes: Las inmunizaciones, el control de las enfermedades infecciosas, la disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el reconocimiento del cigarrillo como un daño para la salud y el éxito al obtener una disminución del hábito tabáquico, las mejoras en la seguridad de los vehículos y en las carreteras, con la subsiguiente reduccón de la morbimortalidad por estas causas, los logros en el mejoramiento de la seguridad en los sitios de trabajo (salud ocupacional), los avances de la nutricion y la alimentacion, el éxito de los programas materno-infantiles, la planificacion familiar y el control de la natalidad y por último, la fluoruracion del agua potable, con la consiguiente disminución de las caries dentales.

Basándome principalmente en las fuentes antes citadas, he creído conveniente para los lectores, hacer un extracto de cada uno de esos grandes logros de la salud pública, que más que norteamericana, podríamos decir que es universal, aunque difiera en mucho, la aplicación de cada uno de ellos en los diferentes países, y por supuesto, también la magnitud del éxito conseguido. Aparte, hemos insertado algunos comentarios referentes a Venezuela.

Palabras Claves: Salud pública, Epidemiología, Medicina sanitaria.

The staff from the Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, USA, during 1999 published papers considering the "Ten most important sanitary achievements during the last century (1900-1999)". They included a thorough revision through history and their influence in U.S. Public Health. These achievements were considered as follow: Vaccinations (Universally recommended for children), control of infectious diseases, reduction of mortality caused by cardiovascular and brain vascular accidents, recognition of cigarette smoking and other forms of tobacco use, as dangerous to health and the achievement of reduction of the smoking habit, increased motor-vehicle safety promoting security in transport and roads, lowering mortality due to road accidents, improvement in industrial security (occupational security and improvement in workplace safety), improvement in nutrition and safer and healthier food, success in the application of mother and child welfare programs, family planning programs and birth control and, fluoridation of drinking water leading to prevention and control of dental caries.

Considering the above mentioned papers, I have considered of interest for our readers the preparation of an abstract of each achievement on Public Health, not only referred to the United States region, but considering their universal effect, despite of the differences that are affecting the different countries of the world and, of course, the considerations as the real achievements. Furthermore, we have tried to comment also their effects in Venezuela.

Key Words: Public health, Epidemiologic, Health medicine.

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El siglo veinte se marchó, pese a la polémica existente, que hace algunos afirmar que hay que esperar al año 2.001 para decir que estamos iniciando un nuevo siglo o un milenio diferente. Lo cierto es que presenciamos una ocasión propicia, para tratar de encontrar los hechos mas resaltantes que han ocurrido durante este período, ya de por sí muy rico en aconteceres fabulosos, que el mas soñador de los hombres del pasado, jamás hubiese podido preveer que ocurrirían. Los expertos en cada temática ya han trabajado sobre lo anterior y las páginas de los periódicos y los programas de televisión, nos han hablado de los hombres o mujeres que mas impactaron la historia de este siglo, o los deportistas cuyas hazañas fueron mas reseñadas, o bien, alguien nos señaló cuáles fueron las diez canciones mas escuchadas o simplemente las mejores películas de este centuria, o quizás otro se encargó de enumerar las novelas o poesías cumbres de la narrativa mundial. En nuestro país, ya se dieron este tipo de encuestas y así por ejemplo, un conocido entrevistador de la televisión, nos proporcionó la lista de los diez hombres mas importantes en la historia venezolana del siglo veinte, de acuerdo al sondeo que realizó.

En los Estados Unidos, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) han emitido su opinión sobre los diez logros mas importantes que la Salud Pública alcanzó en dicho país, durante el siglo veinte. No basta con decir que gracias a la acción, el norteamericano promedio hoy en día, tiene 25 años más de expectativa de vida, con respecto a la que tenían los que nacieron en 1900, sino que a juicio de los expertos, es conveniente recordar de donde se ha partido, que se ha alcanzado hasta el momento, cuáles han sido las medidas, programas o actividades sanitarias que han permitido tan grande y espectacular progreso y por último, poder preveer también, que podemos esperar de mejoras en la salud individual y colectiva para los próximos decenios.

Para los expertos del CDC, los diez logros sanitarios más importantes alcanzados durante el siglo veinte son los siguientes: Las inmunizaciones. Mejoras en la Salud Materno Infantil. Avances en el control de las Enfermedades Infecciosas. Progreso en la lucha contra las Enfermedades Cardiovasculares.

Reconocimiento del tabaquismo como un problema de Salud Pública. Avances en el campo de la Nutrición y en el manejo de los Alimentos. Mejor seguridad Automotor y en las Carreteras. Conquistas de la Salud Ocupacional. Mejor Control de la Natalidad y de la Planificación Familiar. Logros en el control de las caries dentales mediante la fluoruración del agua potable.

Veamos en detalle, algunos de estos hitos históricos de la Salud Pública contemporánea. Las inmunizaciones, prácticamente corresponden al siglo veinte. Si bien es cierto que la vacuna antivariólica se descubrió en 1796, su uso masivo apenas se generalizó hace unas pocas décadas y las que comenzaron a descubrirse a fines del siglo XIX, también se aplicaron masivamente en el siglo siguiente. A ellas se han agregado, a partir de 1900, 21 vacunas contra otras enfermedades, de las que once, al decir de los expertos del CDC, se usan rutinariamente en todos los niños y las diez restantes, son recomendadas para poblaciones en alto riesgo de contraer determinadas enfermedades por situaciones o características especiales.

El impacto de los programas de vacunaciones bien planificados y mejor ejecutados, han sido demoledores para las enfermedades para las cuales fueron diseñados. De muchos es conocido la incesante búsqueda del último caso de viruela, encontrado en el cuerno de Africa, que hizo posible anunciar la erradicación de dicha enfermedad en todo el mundo. Igual camino siguió en los países desarrollados, la morbilidad por poliomielitis (poliovirus tipo salvaje). La Organización Mundial de la Salud, con la colaboración de los Club Rotary internacionales, así como la de los gobiernos de algunos países desarrollados, esperan erradicar la polio para fines del año 2000. La incidencia de sarampión también ha caído brutalmente en los Estados Unidos y demás países con buenas coberturas de vacunación contra este mal. Baste decir que en dicho país, en 1998 apenas se presentaron 89 casos con ninguna defunción, siendo prácticamente todos ellos importados o asociados con dichos contactos. Igualmente se ha observado en los Estados Unidos un descenso dramático del resto de las enfermedades, para las que la vacunación es rutinaria en los niños, y por supuesto, lo mismo sucede en otros países, incluyendo a algunos considerados como pobres o con débiles macroindicadores económicos, tal los casos de Cuba, Costa Rica, Chile, Sri Lanka, etc.⁽¹⁾. En Venezuela, igualmente los programas de inmunizaciones han logrado abatir a muchas enfermedades infecciosas, que antaño eran grandes cegadoras de vidas y que enfermaban a centenares de miles de niños y adultos. La erradicación de la viruela, mucho antes de que ocurriera en toda América, en la que tuvo muy distinguida actuación el Dr. Darío Curiel, es prueba de ello.

El favorable costo-beneficio de los programas de inmunizaciones, ha sido repetidamente documentado en diversos países. Así por ejemplo, para 1994, por cada dólar gastado en la vacuna contra el sarampión, los Estados Unidos se ahorraron $10,30 en gastos médicos directos y $3,30 en gastos indirectos. En ese mismo año y en la misma nación del norte, por cada dólar gastado en administrar la vacuna oral antipolio, se ahorraron $3,40 en gastos médicos directos y $2,74 en gastos indirectos⁽¹⁾.

¿Qué otras vacunas veremos aplicar en los próximos años?. La más esperada, indudablemente que es la que protegería contra la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ya algunas vacunas de este tipo están siendo sometidas a ensayos clínicos controlados y es cuestión de tiempo para contar con ellas, después de comprobarse su efectividad y seguridad. Pronto habrá nuevas vacunas contra infecciones por neumococo y meningococo, influenza, parainfluenza, el virus de la enfermedad respiratoria sincicial. También aparecerán vacunas contra enfermedades crónicas, como la úlcera y el cáncer gástrico causado por el Helicobacter pylori, el cáncer cervical originado por el virus del papiloma humano, la cardiopatía reumática, que ocurre como secuelas de infecciones por el estreptococo del grupo A. Es necesario mencionar también, que ya contamos con vacunas contra infecciones diarreicas causadas por rotavirus, en cuya elaboración y ensayos en humanos, han participado investigadores venezolanos y por supuesto, no podíamos dejar de mencionar igualmente, la muy publicitada y discutida vacuna contra el paludismo, del investigador colombiano. Dr. Patarroyo, la cual ha sido probada experimentalmente en el país, con la colaboración de investigadores venezolanos.

La mejoría substancial en la atención a la madre y el niño, expresada principalmente por la disminución de las tasas de mortalidad infantil y materna, se ha constituido en otro de los grandes acontecimientos históricos de la Salud Pública durante el siglo veinte. Al inicio de éste, morían en los Estados Unidos 110 niños antes de que cumplieran el primer año de vida, por cada mil nacidos vivos, triplicándose aún esta tasa, en algunos estados de dicho país. Para 1997, la tasa había descendido a 7,2 por mil nacidos vivos, lo que representó una disminución de 90%. En igual sentido, la tasa de mortalidad materna declinó de manera extraordinaria, puesto que de 9 por mil nacidos vivos en 1900, se pasó a 0,1 en 1997, lo cual significa una reducción espectacular de 99%⁽²⁾.

En Venezuela, también se logró un descenso apreciable de la mortalidad en las madres y niños menores de un año. Así, de acuerdo al profesor José Miguel Avilán⁽³⁾, uno de los investigadores que más ha escrito y conoce de mortalidad en el país, en 1940 fallecían 122 niños antes de que cumplieran el primer año de vida por cada mil nacidos vivos, mientras que para 1995, la tasa respectiva fue de 23,5, lo que significó una reducción de 80%.

Lamentablemente, el descenso se estancó en la primera mitad de la década de los años noventa, no siendo uniforme la declinación de la tasa, ya que fue de 56,5% entre 1940 y 1960, de 40% entre los años sesenta y ochenta y de 25% entre esta última fecha y 1993. Por otra parte, las muertes ocurridas entre el día 28 y el día 365 (la denominada mortalidad posneonatal) descendieron con más fuerza que la mortalidad neonatal (muertes en menores de 28 días) entre las décadas de los años cuarenta y 1980, pero a partir de este último año, el descenso fue mayor en la mortalidad neonatal. Ello es comprensible ya que la mortalidad postneonatal obedece más que todo a la denominada "causas exógenas", es decir, enfermedades como las diarreas, las neumonías y bronconeumonías, etc, que son mas fáciles de abatir, en comparación con las neonatales o "endógenas", las cuales obedecen a circunstancias como el bajo peso al nacer, las malformaciones congénitas, la hipoxia, etc. De igual manera, tal como ocurre en todos los países, existen grandes diferencias de acuerdo a la estratificación socioeconómica y en este sentido, los Estados y Municipios más pobres del país, presentan tasas muy por encima del promedio nacional.

¿Qué factores contribuyeron a este importante logro sanitario?. En primer lugar debe mencionarse a las grandes mejoras que hubo en la calidad de vida, que se tradujeron en buena alimentación, elevación del nivel educativo, adelantos en la terapéutica y descubrimiento de nuevas vacunas, mejor acceso a la atención de salud, control y vigilancia de las enfermedades infecciosas y parasitarias mas prevalentes, entre otras causas igualmente importantes. Si bien estos factores y demás variables interventoras lograron un impacto magistral sobre la morbi-mortalidad infantil y materna, lamentablemente todavía existe un gran abismo diferencial entre las tasas, por razones socioeconómicas, étnicas, educativas y geográficas.

También en Venezuela, la mortalidad materna disminuyó de manera importante, ya que de una tasa de 3,3 por mil nacidos vivos en 1940, se pasó a 0,7 a mediados de los noventa, es decir, disminuyó aproximadamente en un 80%. Sin embargo este indicador de muertes maternas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, no mostró mejoría alguna entre 1990 y 1995. Además, este indicador de salud presenta igualmente grandes diferencias en sus tasas, de acuerdo al nivel de desarrollo de los Estados y Municipios. Así, encontramos que entidades como Barinas, Portuguesa, Bolívar y Delta Amacuro, presentan tasas superiores en mucho al promedio nacional. En cuanto a la clasificación de las causas de la mortalidad materna, entre 1970 y 1995, se han notado variaciones en más o en menos en ellas. Por ejemplo, el aborto pasó porcentualmente de 20 a 17 en dicho lapso, en tanto que las complicaciones del embarazo aumentaron de 29 a 46. Por su parte, las complicaciones del parto descendieron de 35 a 21 y las correspondientes al puerperio permanecieron estables durante el lapso⁽⁸⁾.

El tercer gran logro del siglo veinte, según los expertos del CDC, ha sido el control de las enfermedades infecciosas. Ello contribuyó decisivamente al descenso de la mortalidad infantil y de la niñez, así como al aumento de la expectativa de vida. Ejemplo de ello lo tenemos al saber que en 1900, en los Estados Unidos, el 30,4% de todas las defunciones ocurrieron en niños menores de cinco años, en tanto que en 1997, dicho porcentaje apenas llegó al 1,4%. Ello ocurrió como consecuencia del éxito logrado en el saneamiento del medio ambiente (potabilización y acceso al agua, buena disposición de basuras y desechos sólidos). También se debió a una mejor alimentación y manejo de los alimentos, a programas de educación sanitaria al público, al descubrimiento de antibióticos, iniciado con las sulfas y la penicilina, así como al desarrollo de programas de inmunizaciones de gran cobertura y eficacia. Estos avances y otros más, cambiaron en los países desarrollados, y aún en muchas naciones mas atrasadas, el perfil de la mortalidad, dando paso a la denominada "transición epidemiológica". Como gusta decir el eminente epidemiólogo norteamericano Milton Terris, quedaba atrás la primera era sanitaria y se abrían nuevos campos de acción para la Salud Pública. En 1900, las tres primeras causas de muerte en los Estados Unidos eran las neumonías, la tuberculosis y las diarreas, las que junto con la difteria, eran responsables de una tercera parte del total de muertes. Para 1997, solamente las enfermedades del corazón y el cáncer, originaron el 54,7% de todas las defunciones⁽⁴⁾.

En Venezuela, la tasa global de enfermedades infecciosas pasó de 320,5 por cien mil personas en 1940 a 30,5 en 1995, lo cual representa una disminución de un 90%. El descenso de enfermedades como las diarreas, la tuberculosis, el paludismo, la viruela, la sífilis, entre otras, son ejemplos de los éxitos alcanzados por los sanitaristas venezolanos, especialmente notorios en las décadas comprendidas entre los años cuarenta y sesenta, sin olvidar también los triunfos sobre la peste, la lepra, el mal de Chagas y otras enfermedades endemo-epidémicas, logrados en este siglo.

En las secciones precedentes, mencionamos como hitos históricos de la Salud Pública, el desarrollo y gran cobertura de los programas de inmunizaciones, que permitieron el control y aún la erradicación de muchas enfermedades, que históricamente fueron las victimarias de la población. También se enfatizó los éxitos alcanzados en la atención materno-infantil, así como el logrado sobre el control de las enfermedades infecciosas, hechos que ha repercutido muy favorablemente sobre la morbi-mortalidad, el bienestar de la humanidad e incluso sobre la economía de las naciones.

Como cuarto logro sanitario obtenido en el siglo veinte, figura el caso de los éxitos en la lucha en contra de las enfermedades cardiovasculares. Resulta para muchos casi una sorpresa, el descubrir el descenso importantísimo de la mortalidad por estas enfermedades, en casi todos los países desarrollados. En los Estados Unidos, tanto las enfermedades del corazón como los accidentes cerebrovasculares, continúan siendo la primera causa de muerte y responsables del 40% del total de la mortalidad. Sin embargo, en el primer caso, desde 1950 hasta 1996, la tasa de mortalidad disminuyó en un 56%, ya que de un máximo de 307,4 por cien mil habitantes obtenido en 1950, se llegó a una tasa de 134,6 en 1996. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares, la tasa respectiva bajó en un 70% (de 88,8 en 1950 a 26,5 en 1996). Estos hechos concretos permiten aseverar que se trata, sin duda, de uno de los mas importantes logros de la Salud Pública, en los países desarrollados, durante el siglo veinte⁽⁵⁾.

Se esperaría que, por la multifactoriedad causal que caracteriza a estos dos grupos de padecimientos, los responsables del éxito de su control son muy variados. Entre ellos se citan el descenso de la prevalencia de fumadores y de los valores promedio de colesterol, así como de la presión arterial, el aumento del porcentaje de hipertensos que reciben tratamientos adecuados, además de cambios muy importantes en la dieta y la mayor proclividad de la población a realizar ejercicios aeróbicos. Por último, se deben mencionar los avances logrados en la atención médica, que han contribuido al descenso de la letalidad. Sin embargo, a pesar de todos estos logros, las enfermedades del corazón continúan siendo la primera causa de muerte en los Estados Unidos, en donde cada día mueren 2.600 personas por estas enfermedades (un ser humano cada 33 segundos). Por otro lado, el costo de su atención aumenta cada día más, estimándose en la actualidad en 287 billones de dólares⁽⁶⁾.

En Venezuela, la mortalidad por enfermedades del corazón y la ocasionada por las cerebrovasculares, representan el 36,6% del total de la mortalidad. Pero en 1941, las enfermedades del corazón ocupaban el tercer lugar entre las principales causas de muerte, con una tasa de 57,5 por cien mil habitantes. A mediados de la década de los años sesenta, pasaron al primer lugar de mortalidad y desde esa época, han continuado en ese sitio, aumentando su tasa progresivamente. Así, en 1987, eran responsables del 19,2% del total de las muertes en el país, con una tasa de 72,4. Entre 1990 y 1991, se observa un fuerte incremento de la tasa, que salta de 83,0 a 96,9. Este violento aumento puede atribuirse en parte, como asevera el Dr. José Miguel Avilán⁽³⁾ a cambios que el Ministerio de Sanidad hizo en cuanto al concepto de mortalidad no diagnosticada.

Las enfermedades cerebrovasculares en el país, también han venido incrementando su tasa, pero a un ritmo menor al ocurrido con las enfermedades del corazón. Ocupan el tercer lugar de muerte en Venezuela. La tasa conjunta para los dos grupos de padecimientos que estamos comentando, para 1996, fue de 139,2 por cien mil habitantes. Con fines ilustrativos baste decir que en 1950, la tasa fue de 87,9, lo cual significa que hubo un aumento entre esos años, equivalente a un 58,8%.

Por lo anterior, podría concluirse que en Venezuela no se ha dado la circunstancia ocurrida en los países desarrollados, de una disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Ello ha ocurrido a pesar de que Venezuela fue uno de los países pionero en América Latina, en establecer una División de Enfermedades Crónicas y un Departamento Cardiovascular. Ello indica, que a larga, faltó decisión política para priorizar su debido control, y más bien ocurre ahora, que con la última reestructuración del Ministerio de Salud, que ha minimizado los programas en función de una descentralización, que presuponen se encargará de ellos, la lucha contra las enfermedades crónicas languidecerá, permitiendo que la situación, lejos de mejorar, empeore.

El quinto hito histórico de la Salud Pública en el siglo veinte, siempre de acuerdo a los expertos del CDC es el éxito alcanzado en la lucha antitabáquica. Como ha sido dicho repetidamente, el cigarrillo constituye la primera causa de muertes e incapacidades totalmente prevenible. Los logros obtenidos en esta lucha, pueden medirse por el hecho de que durante el período 1964-1992, se evitaron 1,6 millones de muertes, de no haber tenido modificaciones la prevalencia de fumadores en los Estados Unidos. En efecto, el porcentaje de fumadores descendió de un 42% en 1965 a 25% en 1995 y continúa bajando. El porcentaje de adultos que nunca fumaron pasó de 44% a mediados de los años sesenta, a 55% en 1994⁽⁶⁾.

Venezuela ha tenido en el pasado, una gran tradición de lucha contra el cigarrillo, siendo en este sentido, un país líder en Latinoamérica, lo cual se debe en gran parte, al tesonero esfuerzo de Manuel Adrianza, eminente médico sanitarista y neumonólogo, cuyo programa antitabáquico, se ha hecho sentir muy positivamente, aún cuando teniendo que soportar la embestida de fuerzas económicas muy poderosas. Desconocemos en los momentos actuales, cuál será el destino de dicho programa, cuando la política de salud oficial actual, contempla reducir al mínimo los programas en el nivel central. Sería muy lamentable, verdaderamente, dejar perder experiencias exitosas y olvidarse de la importancia que tiene el cigarrillo, como causa de padecimientos, de sufrimiento humano, y alto costo económico.

El mayor consumo de alimentos por parte de la población, así como el descubrimiento de las vitaminas y de otros nutrientes capaces de prevenir y de curar muchas enfermedades, trajo como consecuencia, importantísimos cambios en la esfera de la patología nutricional deficitaria y lo está teniendo en la actualidad también con el vasto grupo de enfermedades por exceso. En las primera décadas del siglo veinte, todavía el raquitismo, la pelagra, el bocio endémico y otras entidades clínicas nutricionales, para no hablar de la desnutrición, hacían estragos en los Estados Unidos, así como en el resto del mundo. A título de ejemplo, se debe recordar que la pelagra se consideraba de origen infeccioso y que no bastó los portentosos estudios de Joseph Golberg, médico del servicio norteamericano de Salud Pública, efectuados entre 1914 y el año de su muerte, en 1929, los cuales demostraron que dicha enfermedad era consecuencia de la pobreza y la mala alimentación, ya que hubo que esperar hasta 1937, para que su hipótesis fuese aceptada universalmente. Mientras tanto, durante las cuatro primeras décadas de este siglo, 3 millones de personas enfermaron de pelagra en su país y cien mil murieron como consecuencia de ella. El enriquecimiento de la harina con niacina y la mejoría del nivel de vida durante los años cuarenta en adelante, prácticamente lograron eliminar a esta enfermedad en los Estados Unidos⁽⁷⁾.

El bocio endémico y el resto de Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY), también constituyeron muy graves problemas de salud pública en el mundo desarrollado, hasta que la práctica generalizada de la yodación de la sal, eliminó virtualmente estos problemas en aquellos países que tomaron la decisión política de agregar este elemento a la sal de consumo humano, a un costo enormemente bajo. Estados Unidos lo hizo a partir de 1924. Venezuela, por su parte, sufrió muchos contratiempos en el logro de tal meta. Habiendo iniciado los programas de yodación de la sal desde mediados de la década de los años sesenta, al no existir sustentabilidad y continuidad en el programa, no se obtuvo el éxito esperado y más bien el problema del bocio y los DDY, se incrementó en los Estados Andinos, de acuerdo a estudios de prevalencia efectuados entre 1993 y 1994. Una toma de decisión política al respecto, hizo que el éxito se obtuviera en el quinquenio 1994-1998, y ya para 1999, una comisión de expertos internacionales determinó que el país, estaba virtualmente libre de estas enfermedades carenciales. No obstante, se debe tener una política de vigilancia muy estricta para monitorear el cumplimiento de las normas, a fin de evitar retrocesos en este campo, que serían de consecuencias muy dolorosas, por las graves consecuencias que acarrean este tipo de padecimientos y por el tiempo y el dinero invertido en su control.

Diversos alimentos han sido enriquecidos con hierro, calcio, vitaminas y otros nutrientes, con el fin de prevenir dolencias que afectan la salud de la población. En 1998, en Estados Unidos se empezó a agregar ácido fólico a granos y cereales, con el objetivo de prevenir defectos de tubo neural (también se utiliza este nutriente para disminuir los niveles altos de homocisteína), que últimamente ha entrado a engrosar la lista de los importantes factores de riesgo de la cardiopatía coronaria.

En el caso de Venezuela, se ha logrado con éxito el fortalecimiento de las harinas de maíz y de trigo, alimentos de gran consumo por parte de la población, con hierro, vitamina A y vitaminas del complejo B. Existe una Comisión Nacional de Enriquecimiento de los Alimentos (CENA), que se encarga de la vigilancia y monitoreo de este importante programa nutricional, bajo la coordinación del Instituto Nacional de Nutrición. Se espera agregar pronto ácido fólico a estas harinas, debido a su probado beneficio para la salud colectiva y su excelente costo-efecto.

Durante la segunda mitad del siglo veinte, la nutrición humana, sin descuidar el campo indudablemente importante de las enfermedades carenciales, se ha dedicado también a la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles, en cuya etiología juega un papel muy definido la dieta, como es el caso de las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, etc. Por tal razón, en países como los Estados Unidos, se ha estimulado el consumo de alimentos de bajo contenido en grasa, de grasas saturadas y de colesterol. En este sentido, se han obtenido éxitos reconocidos, ya que la población ahora consume menos cantidades de estos alimentos y junto con otras medidas, como la disminución de la prevalencia de fumadores, el mayor porcentaje de la población que hace ejercicios físicos, el reconocimiento del stress como factor de riesgo, y otros cambios en los estilos de vida, han logrado –como ya hemos descrito anteriormente– una reducción importante de la mortalidad, que cuando hablamos de las enfermedades cardiovasculares, está alrededor de un 50%.

Además, en los últimos años se ha incrementado notoriamente el consumo de vitaminas antioxidantes, como la C, la E, la A, los betacarotenos, los bioflavonoides, el selenio y otros nutrientes (incluyendo algunos fitoquímicos) hasta hace poco desconocidos, con el fin de contrarrestar a los radicales libres y en ciertos casos, influir favorablemente en el proceso patológico.

Mención aparte merece citar a la obesidad y al sobrepeso, como factores contribuyentes a muchas enfermedades, como la hipertensión arterial, la cardiopatía coronaria, la diabetes, la osteoartritis, etc. El reconocimiento de este problema sanitario, exige que los gobiernos dediquen mas recursos para su control efectivo.

Se incluye también dentro de los grandes logros de la nutrición y la alimentación en este siglo, al mejor control sanitario de los alimentos. Durante los primeros quinquenios, el agua, la leche y los alimentos contaminados fueron los principales vehículos de numerosas enfermedades como la fiebre tifoidea, la brucelosis, la tuberculosis, el botulismo, la escarlatina, etc, que causaron una elevada morbi-mortalidad. Antes de conocerse y ponerse en práctica los antibióticos, muchas de estas enfermedades fueron controladas con medidas higiénicas (lavado de manos), la refrigeración, la pasteurización y la aplicación de pesticidas. Aparte del mejor manejo de los alimentos, influyó también la difusión del procesamiento industrial de los mismos. Sin embargo, la reciente aparición de nuevos patógenos transportados por alimentos, exige continuar la vigilancia y el control de los alimentos para el consumo humano⁽⁷⁾.

Todos estos factores, aquí reseñados, han hecho que dentro de los diez logros mas resaltantes de la Salud Pública en los Estados Unidos, se citen los avances en el campo de la nutrición y el manejo de los alimentos.

La significativa reducción de la tasa de mortalidad por accidentes de tránsito, atribuidos a la inseguridad de los vehículos automotores, así como la parecida disminución de muertes debidas a accidentes en los ambientes de trabajo, constituyen otros dos hitos históricos logrados por la salud pública durante el siglo veinte, en los Estados Unidos, y en muchos otros países.

En el primer caso, es de señalar, como afirman las autoridades del CDC, que no obstante el enorme aumento de vehículos circulantes en la actualidad, del igualmente importante aumento en el número de conductores y por supuesto, del número de millas recorridas por automotores, la tasa anual de muertes ha descendido de 18 por cien millones de millas-vehículo, en 1925, a 1,7 en 1997, lo que representa un asombroso descenso de un 90%. Ello ocurrió principalmente a partir de 1960, cuando se tomaron vigorosas medidas de seguridad en la construcción de vehículos, así como en la de carreteras. Es de mencionar en este sentido, la enorme contribución que dio el Dr. William Haddon, un médico del servicio de salud pública norteamericano, quién aplicó la epidemiología y los demás métodos sanitarios, al control de la "epidemia sobre ruedas". La obligatoriedad de incluir en la construcción de vehículos automotores, de apoyos traseros en los asientos, para amortiguar los desplazamientos bruscos del cuello, volantes colapsables al producirse choques, vidrios más resistentes y menos dañinos al destruirse, los cinturones de seguridad, el mejor rayado en las carreteras y una correcta señalización, así como un adecuado peraltaje en las curvas, las mejorías en la iluminación y en la separación de los carriles de tránsito, lograron en conjunto y con otras medidas de seguridad, reducir drásticamente el número de muertes y heridos en las carreteras y calles de las ciudades.

Aparte de las mejoras logradas sobre el agente (vehículos automotores) y sobre el ambiente (carreteras, calles y caminos), también influyeron las medidas tomadas sobre el otro componente de la triada ecológica, en este caso, el huésped (los seres humanos), como por ejemplo, mejor cumplimiento de las leyes de tráfico, mayor severidad con los conductores en estado de embriaguez, igualmente con los menores de edad que manejan bajo la influencia de drogas, la exigencia del uso del cinturón de seguridad, de la utilización de los asientos especiales para niños y del casco para los motociclistas. Todo ello confluyó para la obtención de un éxito tan espectacular como el señalado, aunque es de advertir, que se continúa en la búsqueda de mecanismos y de medidas que contribuyan a disminuir aún más, el riesgo de muerte y de lesiones como consecuencia de los accidentes de tránsito⁽⁸⁾.

Por otra parte, las mejoras de seguridad logradas en los sitios de trabajo y los avances en general de la medicina ocupacional, dieron como fruto en el siglo veinte, una reducción muy significativa de muertes y de accidentados, atribuida a riesgos de exposición laboral. Baste citar un solo ejemplo. Simplemente, en un condado de Pennsilvania, en 1907, murieron 526 trabajadores, de los cuales 195 trabajan en acerías, mientras que en 1997, apenas fallecieron 17 trabajadores de la industria del acero, en todo los Estados Unidos. El progreso en la identificación de factores de riesgo en los sitios de trabajo y su efectivo control, explican estos éxitos sanitarios, siendo justo destacar, la labor muy meritoria del Dr. Alice Hamilton, perteneciente al mundo académico, así como de las agencias gubernamentales y el sector privado de los Estados Unidos.

Durante el siglo veinte, la familia norteamericana promedio logró la capacidad de espaciar los nacimientos y de determinar el número de hijos que deseaba tener, lo cual tuvo repercusiones importantes en la esfera social, económica y sanitaria, contribuyendo señaladamente a la disminución de la mortalidad infantil, la salud de los niños y de las mujeres, así como a la mejoría del nivel de vida familiar. Se considera que el movimiento social que condujo al control de la natalidad, tuvo su origen en 1912, cuando Margaret Sanger, una enfermera de salud pública, logró que la información sobre métodos contraceptivos y su acceso a ellos, fuese asequible a las mujeres de Nueva York, abriendo la primera clínica con estos propósitos. A partir de 1960, las mujeres tuvieron a su disposición la píldora anticonceptiva y los dispositivos intrauterinos, con lo cual la planificación familiar tuvo una difusión masiva⁽¹⁰⁾.

A nivel mundial, los métodos anticonceptivos han sido responsables de la declinación de la fertilidad en los países en desarrollo, logrando una disminución de un tercio entre 1960 y 1980, por cuanto el número promedio de niños bajó de 6 a 4. A tal logro, se atribuye en buen parte, el importante descenso obtenido en esos países, de la mortalidad infantil. Sin embargo, aún en los países desarrollados, persisten problemas derivados de los embarazos no deseados, especialmente en adolescentes no casadas. La población continúa creciendo, aunque a un ritmo menor que el alcanzado hace unas décadas atrás.

La caries dental es quizás, la enfermedad mas frecuente en el mundo. Durante la Segunda Guerra Mundial, al igual que lo fue en la primera contienda, en los Estados Unidos, la caries se constituyó en la primera causa de rechazo al alistamiento militar. Poca gente conoce que esta alteración de los dientes es una enfermedad infecciosa, transmisible, de origen multifactorial, provocada por la acción de una bacteria que disuelve el esmalte dental, permitiendo su entrada a la dentina, de donde progresa hasta alcanzar el tejido pulposo, dando como resultado la pérdida de estructura ósea y un dolor muy profundo. La caries no tratada a menudo termina con la extracción de la pieza afectada.

Desde el inicio de los estudios epidemiológicos sobre la caries dental, se desarrollaron índice para medir su prevalencia, utilizando el número de dientes cariados, el de dientes faltantes y el de piezas obturadas (DMFT o DMFS). Ello permitió establecer diferencias geográficas que fueron la clave para identificar a los agentes protectores y medir su eficacia. La prevalencia más bajas de caries se obtuvieron en aquellas comunidades cuya agua para consumo humano, tenían concentraciones altas de flúor. La prueba de que agregando este elemento al agua podía hacer descender la prevalencia de caries se realizó en cuatro pares de ciudades de los Estados Unidos, observándose que al cabo de 13 a 15 años, se logró una reducción entre los niños de un 50 a un 70% en aquellas ciudades en que se realizó la intervención, en comparación con los niños de aquellas ciudades que sirvieron como control.

Sin embargo el exceso de flúor no es inocuo, ya que produce un moteado contraproducente que se denomina "fluorosis dental", pero a la dosis correcta utilizada (1,0 ppm), no se observó este efecto. La concentración recomendada está en el rango entre 0,7 y 1,2 ppm (la primera para sitios donde hace calor y el consumo de agua es mayor y la segunda, para climas templados⁽¹¹⁾.

Como resultado de la fluoruración del agua potable, la prevalencia de caries dentales en los Estados Unidos y en donde se ha utilizado, cayó ostensiblemente. Así por ejemplo, la media del índice DMFT entre niños de 12 años disminuyó en un 68%, ya que de 4,0 en 1966-70, se pasó a 1,3. Aparte del agua, el flúor se ha utilizado con iguales propósitos en pastas dentales, geles, enjuagues, tableta y gotas. Ultimamente en Europa y América Latina, se le está agregando flúor a la sal para consumo humano (la sal, es también al igual que el agua, un vehículo universal). En Venezuela, la Comisión Nacional para la Yodación y Fluoruración de la sal (CONYFLUSAL) se encarga de proteger a la población de los efectos de los déficit de yodo y sal.