Revista de La Facultad de Medicina, Volumen 24 Número 2, 2001 (163-171)

1. Médico, Especialista en Fisiología Cardiorespiratoria, Profesor Asociado de la Cátedra de Fisiología de la Escuela de Medicina José M. Vargas.
2. Médico Residente del 3er año del Postgrado de Medicina Interna del Hospital Vargas.

Cuando el consumo máximo de oxígeno (VO2max), se encuentra por debajo de cierto valor umbral (1 l/min o menos) los riesgos de complicaciones posoperatorias aumentan en pacientes sometidos a cirugía torácica. Esta relación no ha sido bien documentada en pacientes sometidos a cirugía abdominal. Realizamos un estudio prospectivo de tipo descriptivo sobre la capacidad que tiene el VO2max para predecir complicaciones posoperatorias, en 37 pacientes con cirugía abdominal electiva en el Hospital Vargas, Caracas y lo comparamos con la escala de medición de riesgo general, ASA y el Indice multifactorial de Goldman III. A todos los pacientes se les practicó evaluación clínica pre y posoperatoria y los exámenes paraclínicos requeridos. Las complicaciones fueron definidas previamente y los datos obtenidos, de exámenes clínicos diarios y de las historias: quirúrgicas, de anestesiología y del servicio. El VO2max fue obtenido con el método indirecto escalonado de Maneroet al validado en una población latinoamericana mediante mediciones directas de VO2max y es sencillo y de bajo costo. Asigna tres cargas sucesivas de trabajo sub máximo (< 65% Fc max), que consisten en subir y bajar un peldaño de 25 cm durante 3 min a frecuencias determinadas en cada carga, con un minuto de receso entre ellas. La Fc medida a la carga más alta alcanzada por el paciente, corresponde en las tablas diseñadas por Manero, a un valor de VO2max corregido por edad y sexo. Estadística: c2, Regresión logística, Riesgo relativo (RR),especificidad, sensibilidad y valor predictivo positivo y negativo. Resultados: El valor promedio de VO2max fue de 1.2 ± 0.38 L/min. En 9 de ellos (24%) fue menor de 1 L/min y 3 pertenecían a los 7 que presentaron complicaciones posoperatorias. El VO2max presentó una capacidad de predecir complicaciones posoperatorias mayor que ASA y Goldman III, con un "Odd Ratio" de 3, RR de 2.38, sensibilidad de 42.85%, especificidad 80%, valor predictivo positivo de 33% y valor predictivo negativo de 85,7%. Recomendamos el uso del consumo máximo de oxígeno para predecir riesgos posoperatorios y el test de Manero para calcular el VO2max.

Palabras Clave: Consumo máximo de oxígeno(VO2max), Cirugía abdominal, Riesgo posoperatorio, Evaluación preoperatoria.

ABSTRACT:

It has been shown a relationship between maximal oxygen uptake (VO2max), and the rise of postoperative complications in thoracic surgery but that relationship has not been well studied in abdominal surgery. We undertaken a prospective, descriptive study to define the VO2max capacity to predict post surgical complications in 37 patients who underwent elective abdominal surgery at the Vargas, Hospital of Caracas and we compared with the American Society of Anesthesiologists (ASA) score and with Multifactorial Goldman score. VO2max was calculated by using Manero et al. indirect method obtained from a Latinoamerican population. It is an easy and inexpensive method that requires to perform three progressive sub maximal work loads (<65% maximal heart rate). Patients had to go up and down a 25 cm high step stair during 3 minutes having a different frequency each load., and one minute of rest in between load. VO2max is obtained in Manero’s tables according to sex, age and the heart rate of maximal load achieved. Statistics : c2, Logistic regression, Relative Risk (RR), specificity, sensitivity, positive predictive value and negative predictive value. Results: Mean VO2max was 1.2 ± 0.38 L/min. Nine (24%) had VO2max less than 1 L/min and 3 of them were among of patients who had complications after surgery. They presented a Odd Ratio of 3.1, RR of 2. 38, sensitivity of 42.85%, specificity of 80%, positive predictive value of 33% and negative predictive value of 85.7%. Predictive capacity of VO2max was better than ASA and Goldman III. We recommended the use of VO2max to predict post surgical complications and Manero’s test to calculate VO2max.

Key Words: Maximal oxygen uptake, Abdominal surgery, Post surgical risk, Presurgical evaluation.

__________________

El advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas y su consiguiente complejidad ha traído como consecuencia que el equipo médico se imponga refinar los métodos para predecir el riesgo de complicaciones posoperatorias y es por ello, que se han empleado escalas para la evaluación cardiovascular con bases clínicas y paraclínicas entre ellas la escala sobre riesgo operatorio general (Estado Físico ASA) propuesta por la Sociedad Americana de Anestesiología(1) y el índice de Goldman (Indice Multifactorial de Riesgo cardíaco en cirugía no cardiaca)(2). El primero trata de evaluar el estado de salud preoperatoria (Estado Físico ASA) como índice predictivo de complicaciones severas basado en la gravedad y numero de condiciones médicas precedentes y situaciones de emergencia. El índice de Goldman incluye condiciones cardíacas previas, pobre condición general del enfermo y edad avanzada.

Ha sido estudiada la relación entre el consumo de oxígeno (VO2) y las complicaciones posoperatorias, observándose una elevada relación entre la deuda de oxígeno calculada en reposo, antes, durante y después de la intervención quirúrgica y la prevalencia de insuficiencia multiorgánica, sépsis, mortalidad y otras complicaciones posoperatorias en pacientes quirúrgicos de alto riesgo(3). También, ha sido observado que cuando el consumo máximo de oxígeno (VO2max), obtenido mediante test de ejercicio preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía torácica, se encuentra por debajo de cierto valor umbral (1 L/min o menos), los riesgos de complicaciones posoperatorias aumentan(4,5,6). Esto se explica, porque la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos es un factor crítico en la recuperación posoperatoria y está bien establecido que la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos depende de la integridad cardiopulmonar.

Varios métodos de evaluación cardiopulmonar han sido utilizados para predecir complicaciones posoperatorias en cirugía abdominal electiva(7,8,9,10), pero el valor predictivo que tendría el consumo máximo de oxígeno obtenido mediante pruebas de ejercicio para evaluar riesgos post quirúrgicos, no ha sido estudiado satisfactoriamente en este tipo de cirugía.

El método más aceptado internacionalmente para medir el consumo máximo de oxígeno es el método directo(11), pero el procedimiento es complejo y engorroso ya que los pacientes deben ser sometidos a cargas máximas de ejercicio y se requiere contar con una buena dotación de laboratorio, personal entrenado y equipos costosos que resultan muy difíciles de adquirir en nuestro medio. Es posible no obstante, realizar la medición indirecta del consumo máximo de oxígeno, mediante la aplicación de un trabajo sub máximo basándose en la relación lineal existente entre el consumo de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la magnitud del ejercicio. Manero et al(12,13,14), han diseñado un método indirecto, escalonado, muy sencillo y poco costoso para estimar el consumo máximo de oxígeno mediante la aplicación de ejercicio sub máximo. Los datos originales utilizados para diseñar el método y construir las tablas de referencia han sido tomados de una población latinoamericana sana, similar a la nuestra y validados mediante mediciones directas del consumo máximo de oxígeno.

Pensamos que sería de gran utilidad, estudiar la posibilidad de emplear dicho método y sus tablas de referencia normales, para evaluar en forma indirecta, el consumo máximo de oxígeno en pacientes que van ser sometidos a cirugía abdominal electiva. Este método sería particularmente útil en hospitales que no cuentan con equipos sofisticados para evaluar riesgos posoperatorios.

El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de predecir complicaciones posoperatorias que tendría la estimación del consumo máximo de oxígeno (VO2max), utilizando un método indirecto, sencillo y de bajo costo, comparándolo con las escalas ASA III y la de Goldman III; dado que estas escalas son las más frecuentemente utilizadas en nuestro medio.

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 37 pacientes de ambos sexos que fueron sometidos a cirugía abdominal electiva y hospitalizados en los servicios de cirugía, urología y cirugía cardiovascular del Hospital Vargas de Caracas en el período comprendido entre marzo y octubre de 1997. Fueron excluidos del estudio aquellos individuos con incapacidad física para deambular y o subir escaleras. Todos ellos firmaron un consentimiento escrito para participar en este estudio. La investigación había sido aprobada previamente por la Comisión de ética del Hospital Vargas.

Durante el preoperatorio todos los pacientes fueron evaluados por los dos Médicos Residentes de Medicina Interna integrantes del equipo de trabajo. Se les practicó historia y examen físico con énfasis en el área cardiopulmonar y revisión de exámenes paraclínicos realizados en el laboratorio general del Hospital Vargas, que incluían hematología completa, glicemia, pruebas hepáticas, y renales y electrolitos séricos. Les fue tomada muestra de sangre arterial para gasometría, la cual fue realizada en el Servicio de Cardiología en un gasómetro marca Radiometer modelo BMS 3 MK 2. Se realizó electrocardiograma con un electrocardiógrafo marca Hewlett Packard modelo 1511B; Rx de Tórax en el servicio de Radiología con una aparato CGR modelo 47730 Pulsatrix y ecocardiograma en el servicio de Hemodinamia con un ecocardiógrafo Aloka Color Doppler modelo SSD-870 para valorar la fracción de eyección ventricular.

A todos los pacientes se les practicó espirometría en el Laboratorio de Función pulmonar de la Escuela de Medicina Vargas, siguiendo las recomendaciones de la sociedad Americana de tórax(15). Se utilizó un espirómetro de campana marca Warren E. Collins, Inc Massachuset, EUA. de 13.5 lts de capacidad. Se midió la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación VEF/CVF%. Se utilizaron las ecuaciones de predicción de Morris(16) y los valores se expresaron en % del valor de predicción.

El test diseñado por Manero et al(8,9) permite calcular de manera indirecta el consumo máximo de oxígeno (VO2max) al someter al paciente a una carga de trabajo sub máximo mediante el ascenso y descenso de un banco de madera.

Se siguió el siguiente procedimiento:

17-30 100

31-35 0,99

36-40 0,94

41-45 0,89

46-50 0,85

51-55 0,80

56-60 0,76

61-65 0,71

66-70 0,67

71-75 0,62

76-80 0,58

17-30 100

31-35 0,99

36-40 0,94

41-45 0,89

46-50 0,85

51-55 0,80

56-60 0,76

61-65 0,71

66-70 0,67

71-75 0,62

76-80 0,58

17-30 100

31-35 0,99

36-40 0,94

41-45 0,89

46-50 0,85

51-55 0,80

56-60 0,76

61-65 0,71

66-70 0,67

71-75 0,62

76-80 0,58

Aplicamos la escala de medición de riesgo operatorio general ASA (Estado Físico ASA) de la Sociedad Americana de Anestesiología) (Cuadro 1) y el Indice multifactorial de riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca de Goldman (Cuadro 2), para comparar con los resultados obtenidos midiendo el VO2max.

Después de realizada la cirugía, los datos del acto operatorio, fueron obtenidos de la historia clínica quirúrgica y de la historia de anestesiología. El seguimiento durante su estancia intra hospitalaria se realizó con evaluaciones clínicas diarias y datos aportados por la historia. Después del egreso la información se recogió sólo por la historia clínica hasta cumplir 30 días de posoperatorio.

Se consideraron como complicaciones las siguientes:

Para evaluar la relación entre el consumo máximo de oxígeno (VO2max) y los resultados obtenidos con los índices de riesgo ASA y Goldman mayores o iguales a la escala III, con las complicaciones posoperatorias, calculamos el riesgo relativo (RR), el "Odd Ratio" (OR), llamado también Razón de Productos Cruzados y luego empleamos la técnica de Regresión Logística para calcular Z y el valor de p con un 95% de confidencia. Con el objetivo de establecer la asociación entre variables, se utilizaron las pruebas Chi Cuadrado. También se determinaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del VO2max y de los Indices y factores de riesgo en estudio.

Estudiamos 37 pacientes que fueron sometidos a cirugía abdominal electiva, de los cuales veintitrés eran hembras (62%) y 14 varones (38%). La edad promedio del grupo fue de 49,62 ±13,6. El peso promedio fue de 68,79 ± 20,92; el índice de masa corporal (Kg/m2) tuvo un promedio de 26,32 ± 6,01 con un valor mínimo de 17 y máximo de 46.

Con respecto a la localización de la cirugía 24 (65%), fueron sometidos a cirugía abdominal superior; 8 (22%), a cirugía abdominal inferior y 5 (13%) tanto a hemiabdomen superior como inferior.

El total de complicaciones (Cuadro 3) por todas las causas fue de 7 (19%) correspondiendo a muerte 2 (5%), complicaciones cardiovasculares 2 (5%) y pulmonares 3 (9%). Todos los 7 individuos que presentaron complicaciones cardiopulmonares y/o muerte pertenecían al grupo sometido a cirugía abdominal superior.

Todos los pacientes presentaron gases en sangre dentro de límites normales, obteniéndose una PO2 media de 88,47 ± 14,61, Saturación de 95,89 ± 2,54 y una PaCO2 de 34,38 ± 3,62.

La espirometría mostró una CVF media de 91,6 ± 21.0, VEF1 de 101 ± 20 y VEF1/CVF % de 87,3 ± 11.6.Todos expresados en porcentaje de su valor de predicción.

En relación con la escala Estado Físico ASA, 36 pacientes pertenecían a la clase I y II y sólo un paciente presentó un valor de ASA igual o mayor de III, manifestando complicaciones posoperatorias. Igualmente, al aplicar el índice multifactorial de Goldman, ningún paciente pertenecía a la clase mayor o igual a III y todos los 7 pacientes que presentaron complicaciones posoperatorias pertenecía a la clase I y II.

El valor promedio del consumo máximo de oxígeno para la población estudiada fue de 1.2 ± 0.38 L/min. Nueve pacientes (24%) tuvieron un VO2max menor de 1 l/minuto; de este grupo 3 pacientes presentaron complicaciones posoperatorias.

Al calcular el OR ("Odd Ratio"), entre el VO2max y las complicaciones posoperatorias, se obtuvo un valor de 3.0 indicando una elevada fuerza de relación positiva entre las dos variables. Sin embargo el valor de Z fue de 1.27, correspondiendo a una p>0.01. El riesgo relativo (RR) fue de 2.38. La sensibilidad fue de 42.86 y la especificidad de 80% con un valor predictivo positivo de 33.33% y valor predictivo negativo de 85.71%. Con respecto a la asociación de las variables del presente estudio con complicaciones cardiopulmonares posoperatorias a través del Chi-Cuadrado no se evidenció significancia estadística.

Estos resultados indican que la estimación del consumo máximo de oxígeno (VO2max), obtenido utilizando el método indirecto escalonado, diseñado por Manero ha demostrado una elevada fuerza de asociación con las complicaciones posoperatorias, evidenciada por un OR de 3.1 y un RR de 2.38. El VO2max. Muestra además, un mayor valor predictivo que los índices Estado Físico ASA III y multifactorial de Goldman III, dado que ninguno de los pacientes que presentaron complicaciones posoperatorias tuvieron índices máximos en estas escalas, pero 3 de los 7 pacientes con un VO2max inferior a 1 l, presentaron complicaciones. Igualmente concuerdan con lo observado por Eugene(4) quien encontró que en pacientes sometidos a toracotomía, 3 de cada 4 pacientes con un consumo máximo de oxígeno inferior a 1 L/min sufrieron de complicaciones posoperatorias. Epstein et al(17) a su vez, observaron que los pacientes sometidos a cirugía torácica que presentaron un VO2max inferior a 500 mL/m2/min, tenían 6 veces más probabilidades de presentar complicaciones posoperatorias cardiopulmonares. Así mismo, Gerson et al(18) evaluaron mediante ejercicio supino en una bicicleta, a 177 pacientes geriátricos que iban a ser sometidos a cirugía electiva abdominal y cirugía torácica no cardíaca y observaron que de 69 pacientes que no fueron capaces de realizar ejercicio durante dos minutos sin elevar su frecuencia cardíaca por arriba de 99 latidos/min, 42% presentaron complicaciones posoperatorias cardiopulmonares con 7.2% muertes. En los restantes 108 pacientes capaces de realizar satisfactoriamente el ejercicio, solamente 9,3% pacientes presentaron complicaciones con una muerte (0.9%).

Dado que las complicaciones posoperatorias más frecuentes, en cirugía abdominal son las cardiopulmonares, resulta evidente, que el test de ejercicio y la estimación del consumo máximo de oxígeno es un método apropiado para predecir complicaciones posoperatorias, en este tipo de cirugía, puesto que la adecuada recuperación posoperatoria depende principalmente, de la capacidad de etrega de oxígeno que tenga el sistema cardiopulmonar.

La medición directa del consumo máximo de oxigeno es la más exacta, pero requiere contar con un ergómetro o una correa sin fin, un laboratorio de función cardiopulmonar con un personal especializado, adquirir equipos costosos y someter al paciente a ejercicio máximo(11) lo cual, puede ser muy incómodo en pacientes de edad avanzada

En este trabajo, nosotros estimamos en forma indirecta el consumo máximo de oxígeno a partir de un ejercicio sub máximo, partiendo de la relación que existe entre frecuencia cardíaca, la carga de trabajo y el consumo de oxígeno. Relación ampliamente comprobada por numerosos autores. Empleamos el método escalonado descrito por Manero et al(12,13,14), quienes midieron directamente el consumo de oxígeno en una población sana similar a la nuestra. Aplicaron a cada sujeto, cargas sucesivas de trabajo hasta la extenuación, empleando el método escalonado ya descrito y lo compararon con el consumo de oxígeno obtenido, aplicando cargas de trabajo equivalentes utilizando un ergómetro. Obtuvieron resultados equivalentes de consumo de oxígeno con ambos métodos. Al considerar la última medición de consumo de oxígeno realizada en cada sujeto como el 100% de su capacidad aeróbica máxima es posible calcular el porcentaje de capacidad aeróbica que se corresponde con la frecuencia cardíaca alcanzada en diferentes momentos de la actividad. A partir de estos datos experimentales, elaboraron un nomograma y obtuvieron tablas que permiten obtener el consumo máximo de oxígeno a partir de un ejercicio sub máximo, siempre que se cumpla con los requisitos del método recomendado.

Para conocer los distintos grados de capacidad física de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía, es entonces perfectamente válido, someterlos a cargas de trabajo conocidas, medir su frecuencia cardiaca sub máxima y obtener mediante las tablas confeccionadas por Manero en individuos sanos, el consumo máximo de oxígeno o VO2max. Este método tiene la ventaja de que puede ser realizado en cualquier consultorio, con bajo costo y riesgo mínimo para el paciente, dado que el ejercicio demandado, es sub máximo. Por estas razones recomendamos la medición del consumo máximo de oxígeno utilizando el método indirecto de Manero para realizar evaluaciones de riesgos posoperatorios en cirugía abdominal, siempre que no se cuente con un método directo para evaluar el consumo máximo de oxígeno.