1. Profesor Agregado. Instituto Anatomopatológico José A O’Daly. Facultad de Medicina UCV.
2. Profesor Titular. Instituto Anatomopatológico José A O’Daly. Facultad de Medicina UCV.

El carcinoma de células claras de la glándula tiroides es una neoplasia poco frecuente. Presentamos dos casos de carcinomas de células claras del tiroides que ocurrieron en pacientes femeninas cuyas edades eran de 21 y 67 años respectivamente. Los tumores eran de consistencia firme y uno de ellos era voluminoso con adherencias fibrosas. Después del tratamiento quirúrgico se realizó un estudio histológico e inmunohistoquímico a ambos especímenes de tiroidectomía total. Se revisa la literatura relacionada con los carcinomas de células claras del tiroides y se realiza una discusión sobre el tema.

Palabras Clave: Carcinoma de células claras, Inmunohistoquímica, Tiroides.

Clear cell carcinoma of the thyroid gland is an unusual neoplasm. Two cases of clear cell carcinoma of the thyroid in two 21 and 67 years old women are described. The tumors were nodular in appearence and one of them was large and firm with fibrous adhesions. Histologic and immunohistochemical studies after surgery were performed. A review of the literature on clear cell carcinomas of the thyroid was discussed.

Key Words: Clear cell carcinoma, Immunohistochemestry, Thyroid.

Los carcinomas de células claras de la glándula tiroides son tumores raros y su frecuencia se ha estimado entre 1,34 y 4,6% de los tumores malignos de esta glándula^(1,2). Son mas frecuentes en mujeres con una relación de 5,5:1 y la edad promedio de aparición es de 54 años⁽²⁾. La mayoría de los pacientes se presentan con un nódulo tiroideo palpable, pero muchos casos pueden ser asintomáticos y se presentan como nódulos fríos Este tipo de tumor no es una entidad morfológica distinta, sino que es el resultado de un cambio en el citoplasma de las células tumorales que se puede observar en varios tipos de neoplasias tiroideas provocadas por distintos mecanismos^(1,2,3,4,5). Los carcinomas de células claras pueden ser encapsulados o presentarse como una masa lobulada extensamente infiltrativa. Para el diagnóstico histológico se debe encontrar a la microscopia de luz un predominio de células claras igual o mayor al 75% en una neoplasia que puede tener una arquitectura similar a cualquier tipo de carcinoma tiroideo. Lo más frecuente es que sean neoplasias foliculares, sin embargo se ha descrito un carcinoma medular de células claras⁽¹⁾. El objetivo de este trabajo es el de describir 2 casos de este tipo de neoplasia y enfatizar en el diagnóstico diferencial con otros tumores de células claras.

Para el estudio microscópico se seleccionaron los bloques de parafina representativos de 2 casos de carcinoma de células claras de la glándula tiroides, cuyo material en fresco había sido previamente fijado en formol al 10% amortiguado con sales de fosfato a un ph de 7,4. Posteriormente se realizaron secciones de 3 micras de espesor que se colorearon con hematoxilina-eosina.

Para el estudio inmunohistoquímico se obtuvieron secciones de 3 micras de espesor de los bloques de parafina de 2 casos con diagnóstico de carcinoma de células claras, las cuales fueron recogidas en laminas portaobjetos cubiertas con polilisina. Posteriormente fueron desparafinadas, hidratadas y se procesaron segun la técnica de estreptavidina biotina peróxidasa como sigue:

Se lavaron en Buffer fosfato(PBS) por 5 minutos antes de iniciar el procedimiento, se realizó predigestión enzimática cuando fue necesario con tripsina en baño de María a 37 grados centígrados durante 3 a 10 minutos. La peroxidasa endógena fue bloqueada tratando los tejidos durante 5 minutos a temperatura ambiente con peróxido de hidrógeno al 3%; se lavaron en PBS por 2 minutos, posteriormente se procedió al bloqueo de proteína con dos gotas de un agente bloqueador de proteínas fabricado por los laboratorios Inmunon de la casa Shandon; la incubación con el bloqueador se mantuvo por 5 minutos a temperatura ambiente sin lavar, después de escurrir el agente bloqueador de proteínas, se secó suavemente alrededor de los cortes y se procedió a cubrir los tejidos con el anticuerpo primario (anticalcitonina 490310 dilución 1/50, anticromogranina monoclonal 490340 dilución 1/50 y CEA 410325 prediluido, antitiroglobulina policlonal 492050 dilución 1/100, anticitoqueratina monoclonal 490340 dilución 1/50 y antivimentina monoclonal 492255 prediluido. Todos estos anticuerpos fabricados por los laboratorios Inmunon Shandon) incubándolos en cámara húmeda a temperatura ambiente durante 40 minutos. Posteriormente las láminas se lavaron suavemente en tres cambios de buffer durante 1 a 2 minutos y se procedió a colocar en cada corte una a 2 gotas de anticuerpo secundario biotinilado. Incubamos en cámara húmeda durante 30 minutos a temperatura ambiente. Las láminas se lavaron con PBS en 3 cambios durante 1 a 2 minutos. Posteriormente después de secar cuidadosamente se cubrió cada corte con 2 gotas de streptavidina-peroxidasa y se incubaron en cámara húmeda durante 30 minutos a temperatura ambiente. Se lavaron las láminas con PBS tres veces durante 1 a 2 minutos. Para el revelado del cromógeno se cubrió cada sección con varias gotas se solución cromógena de diaminobencidina y se incubaron durante 30 minutos a temperatura ambiente hasta que se desarrollo un color satisfactorio. Monitoreamos con un microscopio de luz cuando fue necesario, se lavaron las laminas en agua destilada durante 2 minutos y se contrastaron con hematoxilina por 1 a 2 minutos, posteriormente se lavaron con agua corriente durante 2 minutos, se deshidrataron, se aclararon en xilol y se montaron. Los resultados de las reacciones se interpretaron así: (-) ausencia de reacción, (+) reacción con marcaje positivo débil, (++) reacción de moderada intensidad, (+++) reacción de marcada intensidad, (++++) reacción de muy marcada intensidad. El porcentaje de células con marcaje positivo se interpretó así: (-) Ausencia de marcaje, (++) marcaje positivo hasta 25% de las células, (++) marcaje entre más de 25 y 50% de las células, (+++), marcaje entre más de 50 y 75% de las células, (++++) marcaje en más del 75% de las células. Se utilizaron controles positivos para cada anticuerpo, para CEA se empleó un adenocarcinoma de colon, para calcitonina y cromogranina un carcinoma medular de la glándula tiroides comprobado, para tiroglobulina glándula tiroides normal, para citoqueratina piel normal y para vimentina un sarcoma de tejidos blandos.

Los dos pacientes estudiados eran del sexo femenino. El primer caso era una mujer de 21 años de edad presentaba un tumor cervical durante 3 años y consultó por aumento progresivo de volumen del cuello. Al examen físico se observó un nódulo palpable, móvil y al gammagrama se observó un nódulo frío. Se trató con tiroidectomía total y estaba para el momento del diagnóstico en estadio I (T2 N0 M0). Se controló durante un mes postoperatorio y desconocemos su evolución ulterior. El segundo caso era una mujer de 67 años quien presentó aumento de volumen del cuello y disfagia de tres meses de evolución. Al examen físico se detectó una tumoración de consistencia dura, fija, no dolorosa. No se realizó gammagrama tiroideo. La paciente fue tratada con tiroidectomia total más biopsia de 4 ganglios linfáticos cervicales. Para el momento del diagnóstico la paciente estaba en estadio clínico II. Fue controlada en el postoperatorio durante 4 meses y no había presentado manifestaciones de enfermedad residual o metastásica.

El primer caso mostraba un tumor de 3,1 cms de diámetro localizado en el lóbulo izquierdo, de consistencia firme, encapsulado, color pardo y amarillo, sólido con focos de hemorragia. Al examen microscópico estaba constituido por folículos pequeños, trabéculas y áreas sólidas. Más del 80% del tumor mostraba células claras de citoplasma abundante, PAS positivo. Los núcleos eran redondos a ovoides de cromatina homógenea, con atipias leves, sin mitosis. Las células neoplásicas infiltraban la cápsula (figura 1 y 2), no se evidenció invasión de vasos sanguíneos. El estroma mostró áreas laxas, edema y zonas de fibrosis leves. El tumor se interpretó como grado histológico I o bien diferenciado. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad de fuerte intensidad a tiroglobulina en mas del 75% de las células tumorales tanto en los folículos como en las áreas sólidas. El marcaje para citoqueratina resultó negativo. Los estudios para vimentina, cromogranina. Calcitonina y CEA resultaron negativos.

El segundo caso se trató de un tumor de 9 cms de diámetro que infiltraba ambos lóbulos tiroideos, al corte era no encapsulado, de consistencia firme, de color blanco y superficie irregular con focos de hemorragia y necrosis. Al examen microscópico (figura 3) el tumor mostraba trabéculas, microfólculos y áreas sólidas. Las células tumorales eran de citoplasma claro, abundante, con gránulos PAS positivos, mas del 75% del tumor estaba constituido por células claras, focalmente se observaron células de citoplasma eosinofílico granular. Los núcleos eran redondos a ovoides y mostraban atípias moderadas. Se observaron mitosis con un índice de 3 por 10 campos de 400X. El estroma tumoral presentaba fibrosis de leve a moderada, edema, áreas laxas, focos de hemorragia, necrosis e invasión vascular y de la cápsula tiroidea con extensión a los tejidos blandos extratiroideos. Se observaron metastasis en 4 ganglios linfáticos cervicales y el tumor mostraba características histológicas similares al tumor primario. El estudio de inmunohistoquímica con tiroglobulina presentó positividad de fuerte intensidad en mas del 80% de las células tumorales. La citoqueratina mostró positividad en pocas células y fue de leve intensidad. Las reacciones para cromogranina, calcitonina, CEA y vimentina resultaron negativas.

Figura 3: Microfotografía del segundo caso de carcinoma de células claras de la glándula tiroides. Las células tienen un arreglo en nidos separadas por delgados tabiques de tejido conectivo. HE X250.

Los tumores de células claras del tiroides han sido descritos por diferentes autores^{(4,5,6,7,8,9)}, ellos no corresponden a una entidad específica sino que representan distintos tipos histológicos de carcinomas de la glándula tiroides que adoptan la apariencia de células claras. El pronóstico de estos tumores va a depender del tipo histológico y del grado de diferenciación que presenten. La apariencia clara del citoplasma ha sido explicada por estudios histoquímicos y ultraestructurales como debida a cúmulos de glicógeno, grasa, glicoproteinas o a degeneración de mitocondrias y dilatación del RER^{(1,2,4,5,9,10,11,12,13)}. Es importante para el patólogo realizar el diagnóstico diferencial de los carcinomas de células claras del tiroides con adenomas de células claras de la misma glándula, adenomas paratiroideos, carcinoma medular de células claras y carcinomas de células claras metastásicos a la tiroides, especialmente el carcinoma renal. En los tumores de células claras encapsulados, bien diferenciados el diagnóstico de adenoma folicular o de carcinoma folicular de la glándula tiroides se establece por los parámetros histológicos tradicionales como lo son la invasión de la cápsula y de los vasos sanguíneos en carcinoma y la ausencia de estos hallazgos en los adenomas. Los adenomas paratiroideos suelen mostrar células claras y estas pueden ser numerosas con el agravante que estos adenomas pueden ser intratiroideos y presentar atipias significativas y/o mitosis lo que puede confundir al patólogo; en estos casos se deben indagar los valores de calcio, fósforo y de parathormona para descartar hiperparatiroidismo y la inmunohistoquímica para tiroglobulina que es negativa en los tumores de paratiroides. Se ha drescrito un carcinoma medular de células claras de tiroides⁽¹⁾ y el diagnóstico diferencial se hace con técnicas especializadas como son la microscopía electrónica y la inmunohistoquímica. A la ultraestructura las células tumorales mostrarán gránulos neurosecretorios en el carcinoma medular con ausencia de estos gránulos en el carcinoma de células claras de origen folicular; por otra parte la inmunohistoquímica para calcitonina y cromogranina A será positiva en el carcinoma medular y negativa en el carcinoma de células claras de origen folicular. Otro de los diagnósticos que se le plantean al patólogo es una metastasis de carcinoma de células claras a la glándula tiroides; el uso de la inmunohistoquímica será de valiosa ayuda al demostrar positividad a la tiroglobulina en los carcinomas primarios de la glándula tiroides y su ausencia en las metastasis⁽¹⁴⁾.

Debemos recordar que la inmunohistoquímica para tiroglobulina la podemos utilizar los patólogos en aquellos casos de metastasis de carcinoma de células claras de primario desconocido para descartar un primario que pudiera estar oculto en la glándula tiroides.

En nuestros casos logramos demostrar la presencia de marcaje positivo y difuso a tiroglobulina en mas del 80% de las células tumorales lo que confirmó el diagnóstico de carcinoma de células claras de la glándula tiroides. El primer caso correspondió a un carcinoma de grado histológico I intratiroideo con invasión capsular pero sin metastasis a ganglios regionales ni a distancia lo cual debe asociarse a un buen pronóstico, el segundo caso era un carcinoma de células claras no encapsulado, con compromiso de ambos lóbulos tiroideos, de comportamiento agresivo con extensión extratiroidea era de grado histológico 2 y se presentó con metastasis a los ganglios linfáticos regionales. El objetivo de este trabajo fue demostrar los hallazgos mas relevantes en este tipo de tumores que son poco frecuentes y que le plantean al patólogo un problema de diagnóstico diferencial donde es importante el uso de la inmunohistoquímica como un instrumento de valiosa ayuda.

Este trabajo fue financiado parcialmente por el CDCH de la UCV.