1. Profesor Agregado. Instituto Anatomopatológico José A O’Daly. Facultad de Medicina UCV.
2. Profesor Titular. Instituto Anatomopatológico José A O’Daly. Facultad de Medicina UCV.

En este trabajo presentamos un estudio clinicopatológico e inmunohistoquímico de cinco casos de carcinoma indioferenciados diagnosticados en especímenes de tiroidectomías. Los tumores mostraron células anaplásicas sarcomatoides y en uno de los casos se evidenció diferenciación escamosa. En 4 de los cinco tumores observamos carcinoma bien diferenciado de tiroides asociado al tumor anaplásico. Se revisa la literatura sobre el tema.

Palabras Clave: Carcinoma indiferenciado, Tiroides, Inmunohistoquímica.

We present a clinicopathological and immunohistochemical study of five undifferentiated thyroid carcinomas. The diagnosis was established by thyroidectomy. The tumors shown anaplastic and sarcomatoid cells. In 4 of the five patients associated well differentiated tumors were found in the thyroid. All of the tumors showed agressive behaviour. We review the associated literature.

Key Words: Undifferentiated carcinoma, Thyroid, Immunohistochemical.

El carcinoma indiferenciado de la glándula tiroides es una neoplasia de alto grado de malignidad que se origina del folículo tiroideo y está constituida por células grandes que en la mayoría de los casos adoptan un patron sarcomatoide^(1,2). Estos tumores son poco frecuentes y su incidencia es variable oscila entre 3 y 10% en diferentes series^(3,4,5,6). Los carcinomas indiferenciados de la tiroides presentan un comportamiento agresivo y usualmente para el momento del diagnóstico están en estadios avanzados. La sobrevida es pobre y los pacientes mueren a consecuencia del crecimiento infiltrativo local del tumor al comprimir y/o invadir estructuras vecinas, especialmente las vías respiratorias. Los 5 casos que se presentan en este trabajo corresponden a carcinomas indiferenciado de células grandes y se estudiaron con el auxilio de la inmunohistoquímica

Para el estudio microscópico se seleccionaron los bloques de parafina representativos de 5 casos de carcinoma indiferenciado de la glándula tiroides cuyo material en fresco había sido previamente fijado en formol al 10% amortiguado con sales de fosfato a un ph de 7,4. Posteriormente se realizaron secciones de 3 micras de espesor que se colorearon con hematoxilina-eosina.

Para el estudio inmunohistoquímico se realizaron secciones de 3 micras de espesor de los bloques de parafina de los 5 casos con diagnóstico histológico de carcinoma indiferenciado y recogidas en laminas portaobjetos cubiertas con polilisina. Posteriormente fueron desparafinadas, hidratadas y se procesaron segun la técnica de estreptavidina biotina peróxidasa como sigue:

Se lavaron en Buffer fosfato (PBS) por 5 minutos antes de iniciar el procedimiento,se realizó predigestión enzimática cuando fue necesario con tripsina en baño de María a 37 grados centígrados durante 3 a 10 minutos. La peroxidasa endógena fue bloqueada tratando los tejidos durante 5 minutos a temperatura ambiente con peróxido de hidrógeno al 3%; se lavaron en PBS por 2 minutos, posteriormente se procedió al bloqueo de proteína con dos gotas de un agente bloqueador de proteínas fabricado por los laboratorios inmunon de la casa Shandon; la incubación con el bloqueador se mantuvo por 5 minutos a temperatura ambiente sin lavar, después de escurrir el agente bloqueador de proteínas, se secó suavemente alrededor de los cortes y se procedió a cubrir los tejidos con el anticuerpo primario (anticalcitonina 490310 dilución 1/50, anticromogranina monoclonal 490340 dilución 1/50 y CEA 410325 prediluido, antitiroglobulina policlonal 492050 dilución 1/100, anticitoqueratina monoclonal 490340 dilución 1/50 y antivimentina monoclonal 492255 prediluido. Todos estos anticuerpos fabricados por los laboratorios Inmunon Shandon) incubándolos en cámara húmeda a temperatura ambiente durante 40 minutos. Posteriormente las láminas se lavaron suavemente en tres cambios de buffer durante 1 a 2 minutos y se procedió a colocar en cada corte una a 2 gotas de anticuerpo secundario. Incubamos en cámara húmeda durante 30 minutos a temperatura ambiente. Las láminas se lavaron con PBS en 3 cambios durante 1 a 2 minutos. Posteriormente después de secar cuidadosamente se cubrió cada corte con 2 gotas de streptavidina-peroxidasa y se incubaron en cámara húmeda durante 30 minutos a temperatura ambiente. Se lavaron las láminas con PBS tres veces durante 1 a 2 minutos. Para el revelado del cromógeno se cubrió cada sección con varias gotas se solución cromógena de diaminobencidina y se incubaron durante 30 minutos a temperatura ambiente hasta que se desarrollo un color satisfactorio. Monitoreamos con un microscopio de luz cuando fue necesario, se lavaron las láminas en agua destilada durante 2 minutos y se contrastaron con hematoxilina por 1 a 2 minutos posteriormente se lavaron con agua corriente durante 2 minutos, se deshidrataron, aclararon en xilol y se montaron. Los resultados de las reacciones se interpretaron así: (-) ausencia de reacción, (+) reacción con marcaje positivo débil, (++) reacción de moderada intensidad, (+++) reacción de marcada intensidad, (++++) reacción de muy marcada intensidad. El porcentaje de células con marcaje positivo se interpretaron así: (-) ausencia de marcaje, (++) marcaje positivo hasta 25% de las células, (++) marcaje entre mas de 25 y 50% de las células, (+++), marcaje entre más de 50 y 75% de las células, (++++) marcaje en más del 75% de las células. Se utilizaron controles positivos para cada anticuerpo, para CEA se utilizó un adenocarcinoma de colon, para calcitonina y cromogranina un carcinoma medular de la glándula tiroides comprobado, para tiroglobulina glándula tiroides normal, para citoqueratina piel normal y para vimentina un sarcoma de tejidos blandos.

Se estudiaron cinco pacientes cuya edad promedio era de 66 años. El paciente de menor edad fue una mujer de 35 años y la mayor una paciente de 78 años. El sexo predominante fue el femenino con una relación de 4:1. Las pruebas de funcionalismo tiroideo realizadas a tres pacientes resultaron normales. El motivo de consulta en los cinco casos fue el de una masa cervical de crecimiento rápido. Uno de los pacientes presentó disfagia. Al examen físico en los cinco pacientes se palpó un tumor tiroideo fijo, de consistencia dura. El gammagrama tiroideo se le realizó a tres pacientes quienes presentaron nódulos fríos. Todos los pacientes fueron clasificados como estadio IV por definición. El tratamiento quirúrgico fue tiroidectomía subtotal mas vaciamiento cervical en uno, tiroidectomía subtotal mas radioterapia externa al cuello en dos pacientes y tiroidectomía total en dos pacientes. Para el momento del diagnóstico 2/5 pacientes presentaron infiltración de los tejidos blandos y compresión traqueal por tumor, 3/5 presentaron metastasis ganglionares cervicales, 2/5 metástasis pulmonares y 1/5 metástasis óseas. Dos de los pacientes murieron con enfermedad a 1 y 3 meses después del diagnóstico. Uno de los pacientes estaba vivo con enfermedad limitada al cuello a 5 meses del diagnóstico. No conocemos la evolución en dos de los enfermos.

Los tumores tenían un tamaño promedio de 7 cms. El menor era de 2,5 cms y el mayor de 11 cms. Todos eran no encapsulados, sólidos, solitarios, de consistencia firme, la superficie de corte mostraba zonas de hemorragia y necrosis. 2/5 tumores se localizaron en el lóbulo izquierdo, 1/5 en el lóbulo derecho, 1/5 comprometía el lóbulo derecho y el istmo y en uno de los pacientes el carcinoma se distribuía difusamente por toda la glándula tiroidea e invadía los tejidos blandos extratiroideos.

El estudio microscópico (figuras 1 y 2) mostró en todos los casos, tumores anaplásicos es decir, 4/5 tumores mostraban combinación de células gigantes, células fusiformes y células grandes poligonales de citoplasma eosinofilíco. En uno de estos casos se observaron áreas con células de fenotipo rabdoide. Uno de los cinco tumores mostró áreas epidermoides y zonas de células fusiformes. En todos los tumores las neoplasias presentaban una histología que podemos denominar carcinomas sarcomatoides con núcleos grandes, pleomorficos y con actividad mitótica evidente. El estroma era de apariencia variable mostraba fibrosis con hialinización y desmoplasia lo cual se visualizaba mejor con la coloración de tricrómico; en tres de los tumores se observaron áreas laxas que se teñían con la coloración de azul alciano para mucinas ácidas. En todos los casos se observó infiltrado inflamatorio mixto constituido de linfocitos, plasmocitos, histiocitos y polimorfonicleares predominantemente alrededor de las zonas de necrosis. En tres de los carcinomas indiferenciados pudimos observar focos de carcinoma papilar bien diferenciado, en uno de los casos el carcinoma papilar estaba calcificado. En 1/5 tumores se observó una neoplasia folicular con células oxifílicas y en uno de los carcinomas no se observó componente bien diferenciado. En todos los casos el 80% o más del área tumoral estaba constituida por células indiferenciadas.

Los tumores se estudiaron con los siguientes marcadores: Tiroglobulina 5/5 casos, cromogranina 5/5 casos, citoqueratina, vimentina y calcitonina en 4/5 casos y 3/5 casos fueron estudiados con CEA. El estudio con tiroglobulina mostró marcaje positivo débil en las células grandes de 2/5 tumores. El marcaje para tiroglobulina fue positivo y de moderada intensidad en los folículos atrapados por el tumor anaplásico y en los focos de carcinoma papilar y folicular observados en 4/5 tumores. La citoqueratina mostró positividad (figura 3) en las células grandes de 3/4 tumores, esta reacción fue de moderada intensidad en las células epidermoides de 1/4 tumores, de fuerte intensidad en el 60% de las células de 1/4 de las neoplasias y débil y limitada al citoplasma de pocas células grandes en1/4 de las neoplasias. El marcaje de citoqueratina fue negativo en 1/4 de los carcinomas. El marcaje para vimentina resultó positivo (figura 4) en escasas células en 2/4 tumores. La inmunoreacción para CEA resulto positivo en 1/3 tumores. El caso positivo mostró marcaje de fuerte intensidad en el 40% de las células grandes neoplásicas. Las reacciones para calcitonina y cromogranina resultaron negativas en 4/4 y 5/5 casos respectivamente.

Figura 4: Carcinoma indiferenciado de la glándula tiroides con presencia de células con Marcaje positivo a vicentina. Inmunohistoquímica. Técnica de Streptavidina. Biotina Peroxidasa. X 250.

En este trabajo se estudiaron 5 casos de carcinoma indiferenciado de células grandes de la glándula tiroides. En un estudio realizado en el Instituto Anatomopatológico José A O’Daly de la UCV, el carcinoma indiferenciado representa el 2,34% entre 128 carcinomas estudiados en un lapso de 9 años⁽⁷⁾. Esta frecuencia es equivalente a la observada por Trejos y colaboradores en Mejico⁽⁸⁾ y es baja cuando se compara con las series de Jereb⁽⁹⁾ y Gaffey⁽¹⁰⁾ quienes describen 10,7% y 10% respectivamente. Otras series señalan una frecuencia entre 8 y 14%^(11,12). Esta neoplasia tiende a aparecer después de la sexta década de la vida y es dos veces mas frecuente en mujeres que en hombres^(6,8-14); son de comportamiento agresivo e independientemente de su tamaño son consideradas estadio IV por el comité Americano de cáncer "AJCC"⁽¹⁵⁾. Cuando se diagnostica el carcinoma indiferenciado de la glándula tiroides generalmente se observa invasión vascular e infiltración de los tejidos extratiroideos; el tumor se disemina a los ganglios linfáticos regionales y produce metástasis hematógenas a los pulmones y a los huesos. En nuestros cinco casos se observó que los tumores mostraban agresividad notoria con infiltración amplia de la cápsula tiroidea, invasión vascular y extensión al tejido adiposo y muscular extratiroideo. La OMS excluye a los carcinomas indiferenciados de células pequeñas de la última clasificación alegando que la mayoría de los tumores tiroideos de células pequeñas representan linfomas u otras neoplasias⁽¹⁾, sin embargo existen casos bien documentados de esta variedad de carcinomas indiferenciados^(16,17). Cuando hablamos de carcinoma indiferenciado de la glándula tiroides prácticamente se trata de tumores de células grandes. Carcangiu⁽²⁾ en un estudio de carcinomas indiferenciados encontró predominantemente cuatro tipos de variantes histológicas de células gigantes, de células fusiformes, de células epidermoides y una combinación de los patrones precedentes. Sobre la base de esta clasificación nosotros encontramos 4 casos con combinación de células gigantes y fusiformes y un caso en donde predominaron las células epidermoides. La evolución después del diagnóstico es fatal en los pacientes afectados y por lo regular los tumores son de crecimiento explosivo sin síntomas o signos premonitorios que permitan reconocerlos a tiempo para efectuar el tratamiento precoz. El tratamiento quirúrgico no es curativo cuando la anaplasia se manifiesta clínicamente y la evolución es a corto plazo por obstrucción de las vías aéreas^(6,8,9). En 2/3 pacientes en los que conocimos la evolución, observamos que la muerte sobrevino en el curso de 1 y 3 meses, por enfermedad local de crecimiento brusco y agresivo que no respondió al tratamiento quirúrgico y a la radioterapia externa. Uno de los pacientes ha sobrevivido con enfermedad 5 meses después del diagnóstico y en 2/5 no conocemos la evolución. El carcinoma indiferenciado en opinión de distintos investigadores puede resultar de la desdiferenciación de un carcinoma bien diferenciado preexistente debido a que estos tumores se han encontrado asociados a carcinomas papilares y/o foliculares en un porcentaje variable entre 6,2 y 30%^(6,18-22). En nuestros pacientes encontramos en 4/5 casos remanentes de carcinoma bien diferenciado, tres tenían carcinomas papilares y uno un carcinoma folicular con células oxifílicas asociadas al carcinoma indiferenciado que representaban la mayor parte del tumor. Es posible que para el desarrollo de los carcinomas indiferenciados sean necesarias mutaciones en los genes que regulan la apoptosis o que obedezca a factores de crecimiento celular que se disparan bajo la acción de oncogenes; en este sentido se ha demostrado la presencia de mutaciones del p53 en carcinomas indiferenciados y por inmunohistoquímica se ha encontrado aumento en la expresión de p53 en las células del carcinoma indiferenciado y valores negativos o bajos en los carcinomas bien diferenciados de origen folicular^(23,24).

La inmunohistoquímica se ha utilizado para precisar bien el diagnóstico diferencial de carcinomas indiferenciados con sarcomas y con otros carcinomas primarios y metastásicos. Para el diagnóstico de sarcomas se han utilizado marcadores como la desmina y actina músculo esquelética especifica que identifica a los rabdomiosarcomas, la actina músculo liso específica que marca las células de los leiomiosarcomas; el Factor VIII se utiliza para identificar angiosarcomas y los marcadores de histiocitos como el CD68 para el diagnóstico de fibrohistiocitomas maligno. Estos marcadores resultan negativos en los carcinomas. Las citoqueratinas de bajo peso molecular son positivas en los carcinomas indiferenciados^(14,25,26). La tiroglobulina que resulta fuertemente positiva en los carcinomas bien diferenciados originados del folículo tiroideo no resulta siempre positiva en las células del carcinoma indiferenciado de tiroides. Tuccari⁽²⁷⁾ y Carcangiu⁽²⁾ no observaron marcajes positivos para tiroglobulina en los carcinomas indiferenciados, Albores Saavedra⁽²⁸⁾ en cambio encontró algunos casos positivos con tiroglobulina. El CEA ha dado resultados variables siendo en algunas series positivo y en otras negativo^(29,30).

Uno de los problemas que en ocasiones se presenta es el diagnóstico diferencial entre carcinoma indiferenciado y carcinomas medulares anaplásicos; en estas circunstancias es útil el uso de calcitonina y cromogranina como marcadores para identificar los gránulos neurosecretorios en los carcinomas medulares. Estos anticuerpos resultan negativos en los carcinomas indiferenciados^(30,31). En nuestros 5 casos se demostró la negatividad del marcaje para cromogranina y calcitonina, por lo que quedó excluida la posibilidad de una forma anaplásica de carcinoma medular.

En opinión de la mayoría de los investigadores las citoqueratinas de bajo peso molecular son los marcadores que ofrecen mejores resultados en el diagnóstico de los carcinomas indiferenciados de células grandes^{(14,26,30,32)}. Otros de los tumores que se deben distinguir de los carcinomas indiferenciados de la glándula tiroides son los linfomas anaplásicos de células grandes; en estos casos los marcadores para linfomas resultan positivos y las citoqueratinas negativas⁽³³⁾. La microscopía electrónica puede también resultar de ayuda en el diagnostico diferencial entre carcinomas indiferenciados y linfomas^(34,35).

El objetivo de este trabajo fue el de presentar las características histológicas e inmunohistoquímicas en 5 casos de carcinomas indiferenciados (anaplásicos) que son neoplasias tiroideas infrecuentes en nuestro medio y mencionar aspectos importantes para el diagnóstico diferencial con otras neoplasias.

Este trabajo fue financiado por el CDCH de la UCV.