REACCIONES POSTRANSFUSIONALES

JA Vázquez¹, E Vassallo¹ y MA Storino².

1. Médico Cirujano egresado de la Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

2. Interno de Pre-Grado del Hospital Victorino Santaella de los Teques, Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

RESUMEN:

    Las numerosas, variadas y potencialmente peligrosas reacciones y complicaciones de la transfusión de productos alogénicos hacen necesario el conocimiento de su clínica y tratamiento con el objeto de identificarlas precozmente y prevenir sus consecuencias. En esta revisión se detalla sobre las diversas reacciones que pueden presentar los pacientes a los que se le han transfundido productos sanguíneos. Se hace especial hincapié en aquellas reacciones que tradicionalmente no son objeto de una revisión profunda y, por lo tanto, poco reconocidas, como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, la enfermedad injerto-versus-huésped, la refractariedad plaquetaria, y la inmunomodulación. Los leucocitos presentes en los productos sanguíneos parecen ser los responsables de muchas de estas reacciones, por lo que se está recurriendo cada vez más a la leucodepleción de estos productos y a la irradiación gamma.

Palabras Clave: Transfusión, Reacciones postransfusionales, Sangre alogénica, Hemoderivados.

ABSTRACT:

    The numerous, variety, and potentially dangerous reactions and complications following an allogenic blood transfusion make necessary the knowledge about their clinical manifestations and treatment in order to identify them early and avoid their consequences. In this review, we detail all these reactions that patients who have been transfused with blood products can complain of. We focus especially in those reactions traditionally not deeply reviewed, and therefore, barely known, such as transfusion-related acute lung injury, graft-versus-host disease, platelet refractoriness, and immunomodulation. The presence of allogeneic leukocytes in transfused cellular blood products seems to be responsible for many of these reactions, by which leukodepleted blood products and gamma-irradiation are being increasingly used.

Key Words: Transfusion, Postransfusion reactions, Allogenic blood, Blood products.

INTRODUCCIÓN

    A pesar de la cuidadosa selección de donantes y el análisis extenso, la transfusión de productos sanguíneos alogénicos se asocia ocasionalmente con reacciones adversas. Existe cada vez más evidencia que algunas de estas reacciones pueden atribuirse a la presencia de leucocitos en la sangre donante, por lo que se ha recomendado el uso de componentes sanguíneos leucodepletados como medida preventiva. Las reacciones postransfusionales se pueden clasificar en agudas y crónicas, y éstas a su vez, en inmunes y no inmunes, (Tabla 1).

Tabla 1: Reacciones postransfusionales.

* Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

** Enfermedad injerto-versus-huésped

IA1- Reacción transfusional hemolítica aguda

    A pesar de avances en el conocimiento de los antígenos de los eritrocitos y su importancia clínica, las reacciones hemolíticas agudas fatales con la transfusión ocurren en 1:250.000 a 1:1.000.000 transfusiones⁽¹⁾, usualmente (>90%) por incompatibilidad ABO, debido a error en la identificación del paciente o del espécimen sanguíneo⁽²⁾. Los aloanticuerpos contra eritrocitos pueden lisar estas células en la circulación o cubrirlas, acelerando su remoción por el sistema retículo-endotelial. Otros anticuerpos que causan hemólisis intravascular incluyen el anti-Duffy, anti-Kelly y anti-Lewis. Esta reacción no ocurre con componentes del plasma ni con plaquetas. La rápida destrucción celular generalmente involucra al sistema ABO, ya que los anticuerpos anti-A y anti-B fijan complemento y están preformados.

Clínica

    Dolor en el área de la infusión, eritema, dolor lumbar (por necrosis tubular aguda) o torácico (por formación de microémbolos), fiebre alta, escalofríos, taquicardia, taquipnea, fatiga, ansiedad, náuseas, diarrea, diseña, dolor abdominal, hipotensión, shock, coagulación intravascular diseminada (CID), anemia y oligoanuria. En pacientes comatosos o anestesiados, el primer signo puede ser la presencia de fiebre, taquicardia y hemorragia generalizada debida a CID.

Tratamiento

    Detener inmediatamente la transfusión e iniciar una hidratación IV a través de soluciones expansoras, para así restablecer la presión arterial e inducir diuresis. Pueden administrarse 80-120 mg de furosemida y 25-50 g de manitol IV para inducir aún más la diuresis. Alcalinizar la orina con una ampolla de bicarbonato en un litro de Ringer-lactato. Se debe extraer sangre del paciente para realizar pruebas de Coombs directo e indirecto, identificación del anticuerpo causal, hemoglobina-hematocrito, bilirrubina, BUN y creatinina y obtener una muestra de orina para cuantificar hemoglobina en orina.

IA2- Reacción transfusional febril no hemolítica (RTFNH)

    Se define como un incremento en la temperatura en 1ºC o más, que ocurre en asociación con la transfusión de sangre alogénica⁽³⁾. Se ha estimado que RTFNH ocurre en el 1% de las transfusiones de concentrado de glóbulos rojos (CGR) y en el 30% de las transfusiones de concentrados plaquetarios (CP)^(4,5). La RTFNH ha sido atribuida a la presencia, en el plasma del receptor, de aloanticuerpos que reaccionan con antígenos HLA u otros aloantígenos presentes en los leucocitos y/o plaquetas del donante⁽⁶⁾. La remoción del 75% a 90% de los leucocitos de los CGR ha demostrado reducir significativamente la incidencia de RTFNH en la mayoría de los pacientes⁽⁷⁾. Estas observaciones hacen pensar que los pacientes multitransfundidos deben recibir solo componentes sanguíneos leucodepletados, para prevenir o minimizar la severidad de esta reacción⁽⁷⁾. Sin embargo se ha observado una correlación positiva entre los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF), interleukina 1 (IL-1) e IL-6 en los CP y la frecuencia de RTFNH, aportando evidencias de que tal reacción puede no siempre ser el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo, sino que puede resultar de la transfusión de mediadores biológicos solubles (citoquinas), que son activamente sintetizados por los leucocitos presentes en un componente sanguíneo y que se acumulan durante el almacenamiento^(8,9). De esta forma, la remoción de leucocitos de los componentes sanguíneos poco después de su recolección (leucodepleción prealmacenamiento) puede reducir la incidencia de tales reacciones.

Clínica y manejo

    Fiebre y escalofríos que aparecen después de haber transfundido más de media unidad. Deben utilizarse antipiréticos.

IA3- Reacción alérgica

    Se debe a la transferencia pasiva de antígenos del donante a un receptor sensibilizado. Hay 2 tipos: la reacción alérgica cutánea tipo urticaria, que ocurre con una frecuencia de 1:200, y la reacción anafiláctica (1:150000).

    La reacción urticarial se caracteriza por fiebre, escalofríos, eritema, urticaria y prurito, y puede ser manejada disminuyendo la velocidad de la transfusión y administrado antihistamínicos tipo difenhidramina por VO o IV. La transfusión puede continuar si el tratamiento es eficaz.

    La reacción anafiláctica ocurre sobre todo en pacientes con deficiencia de IgA, que poseen anticuerpos contra la IgA y desarrollan dicha reacción cuando se exponen a componentes que contienen plasma. La clínica es la de una shock anafiláctico y se trata como tal (epinefrina, antihistamínicos, esteroides, beta-2 agonistas inhalados). Estos pacientes deben ser transfundidos con componentes que carecen de IgA, o con concentrados celulares lavados (CGR o CP), para así remover el plasma ofensor.

IA4- Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)

    Es una complicación potencialmente letal de la transfusión de productos sanguíneos alogénicos. Aunque la incidencia actual no se conoce y su ocurrencia es casi con certeza subregistrada, su frecuencia estimada es de aproximadamente 1 en 5000 transfusiones⁽¹⁰⁾. Ha sido asociada con la transfusión de sangre completa, CGR, plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado. La patogénesis de TRALI se ha atribuido a la transferencia pasiva de anticuerpos antileucocitos en el donante que reaccionan con aloantígenos en los leucocitos del receptor, tales como aloanticuerpos contra HLA-A, HLA-B y aloanticuerpos contra antígenos específicos de granulocitos que reaccionan con los neutrófilos del receptor^(12,13). Se ha demostrado que la filtración vascular pulmonar asociada con TRALI está precedida por la activación del sistema de complemento, lo que produce lesión de las células endoteliales y neutrófilos. Las manifestaciones son principalmente en pulmón, ya que este tejido posee abundantes leucocitos y porque es por donde primero pasan los anticuerpos transfundidos. Más recientemente, se han implicado en la fisiopatología de TRALI a productor lípidos reactivos provenientes de membranas de células sanguíneas del donante que se producen durante el almacenamiento de productos sanguíneos⁽¹⁴⁾.

Clínica y manejo

    Se caracteriza por fiebre, escalofríos, distress respiratorio agudo, edema pulmonar bilateral no cardiogénico e hipoxemia severa, que ocurre 1 a 6 horas después de la transfusión alogénica⁽³⁾. Aunque las características clínicas de TRALI son indistinguibles de las asociadas al distress respiratorio agudo del adulto, los infiltrados pulmonares en la mayoría de los pacientes con TRALI se resuelven rápidamente, en 48 a 96 horas, sin secuelas a largo plazo^(3,15). La tasa de mortalidad de TRALI es del 5%. El tratamiento se basa en oxígeno, broncodilatadores y esteroides.

IB1- Contaminación bacteriana

    El organismo más comúnmente implicado en la contaminación bacteriana por CGR es Yersinia enterocolitica⁽¹⁶⁾. También se han descrito otros organismos gram negativos. La contaminación bacteriana de las unidades de sangre está directamente relacionada con el tiempo de almacenamiento, aunque la sepsis por yersinia ha sido reportada después de la transfusión de eritrocitos que habían sido almacenados por solo 7 a 14 días⁽¹⁷⁾. Los síntomas clínicos comienzan típicamente durante la transfusión. La tasa de mortalidad es de 60% y el tiempo promedio entre la transfusión y la muerte del paciente es de solo 25 horas. Bacterias como Staphylococcus aureus y especies de Citrobacter crecen bien a 4ºC y en sangre citratada, y pueden causar shock séptico y muerte.

    El riesgo de sepsis relacionada con la transfusión de CP es de 1:12000. Los organismos más frecuentemente implicados en estas muertes son, en orden, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, y Staphylococcus epidermidis⁽¹⁸⁾. La presentación clínica de los pacientes con sepsis relacionada con CP es más variable que aquella de paciente infectados por transfusión de CGR contaminados, y puede variar desde fiebre de bajo grado (que puede ser indistinguible de la RTFNH) a sepsis aguda, hipotensión y muerte. La sepsis debido a la transfusión de plaquetas contaminadas es subreconocida, en parte debido a que los organismos que la provocan son los mismos implicados en la sepsis relacionada con catéteres. La tasa de mortalidad de la sepsis asociada a la transfusión de plaquetas es de 26%. Por ello, en cualquier paciente que desarrolle fiebre en las primeras 6 horas de la transfusión de plaquetas, debe ser evaluada la posibilidad de contaminación bacteriana mediante hemocultivo y debe considerarse el uso de antibióticoterapia empírica⁽¹⁷⁾.

IB2- Hipervolemia

    La sobrecarga circulatoria manifestada por edema pulmonar es un riesgo particular de los pacientes ancianos, los niños, los pacientes con compromiso cardíaco o renal, y los pacientes con anemia crónica en los cuales la masa de eritrocitos es baja pero su volumen plasmático está incrementado. En caso de que se presente, debe ser tratada mediante el uso de diuréticos o sangría.

IIA1- Reacción hemolítica extravascular retardada

    Se debe a la presencia de antígenos en los eritrocitos del donante que no están presentes en los del receptor. Los antígenos más frecuentemente involucrado son los del sistema Rh, aunque también se incluyen los sistemas Duffy, Kell y Kidd. Una vez transfundida la sangre incompatible, el receptor fabrica IgG en el curso de 1 a 2 semanas, las cuales cubren los eritrocitos que fueron transfundidos, siendo removidos por el sistema retículo-endotelial⁽¹⁹⁾.

Clínica, tratamiento y prevención

    Malestar, fiebre e ictericia son los más comunes, usualmente de leve intensidad y generalmente 5 a 10 días después de la transfusión. En las pruebas de laboratorio se evidencia anemia e hiperbilirrubinemia indirecta; es rara la hemoglobinuria con daño renal. Tanto el Coombs directo como el indirecto son positivos. Debe asegurarse una buena hidratación y diuresis, vigilar la función renal y evitar el uso de agentes nefrotóxicos. Como medida preventiva, debe utilizarse sangre que no posea el antígeno para el cual el paciente tiene anticuerpos.

IIA2- Enfermedad injerto-versus-huésped (GVHD)

    La GVHD es un desorden mediado inmunológicamente y potencialmente letal que resulta del injerto de linfocitos T donante inmunocompetentes en los tejidos del receptor⁽²⁰⁾. Las transfusiones de sangre completa y de CGR han sido implicadas en la mayoría de los casos, pero los concentrados de granulocitos, CP, y plasma fresco (no congelado) que contienen linfocitos viables también han sido implicados. No se ha reportado que los productos sanguíneos congelados produzcan GVHD. El diagnóstico de la GVHD usualmente es clínico, pero los hallazgos histopatológicos en la piel que muestran infiltrado linfocítico con disqueratosis satélite pueden ayudar a distinguir la GVHD de una toxicidad medicamentosa o una infección cutánea. Recientemente, se ha usado la dactiloscopia genética (genetic fingerprinting) y la reacción en cadena de la polimerasa para confirmar el quimerismo HLA en los linfocitos de sangre periférica de los individuos afectados⁽²¹⁾.

    Recientemente, se ha demostrado que la GVHD es causada por una red de interacciones que involucra a células efectoras, múltiples citoquinas, y células blanco⁽²²⁾. Las células epiteliales y las células madre hematopoyéticas representan las células blanco del huésped, mientras que los linfocitos T citotóxicos y las células natural killer (NK) actúan como las células efectoras primarias del donante alogénico. Aunque las células NK pueden causar histolisis por contacto celular directo, el daño de los tejidos del huésped puede ocurrir debido a la liberación de TNF-a, TNF-b, e IL-1 por los linfocitos T citotóxicos y células NK del donante⁽²³⁾. La GVHD puede exacerbarse por la infección concomitante por herpes virus o citomegalovirus (CMV), ya que estas infecciones pueden producir alteraciones en la regulación inmune del huésped, así como provocar modificaciones en las superficies celulares, incrementando la susceptibilidad de las células blanco del huésped al ataque por las células efectoras.

    La ocurrencia de la GVHD en un receptor de transfusión depende de la inmunocompetencia del huésped, la similitud genética entre el donante y el receptor, y el número de linfocitos T donantes viables presentes en el producto sanguíneo transfundido⁽²³⁾. Típicamente, se ha reportado que la GVHD ocurre en pacientes inmunosuprimidos cuyo sistema inmune está alterado como resultado de prematuridad, estados de inmunodeficiencia congénitos, cánceres hematológicos, tumores sólidos, o receptores de transplantes de médula ósea⁽²⁰⁾. Sin embargo, se ha acumulado evidencia que indica que la GVHD también puede afectar a individuos inmunocompetentes.

    La prevención de la GVHD se basa en la alteración de la viabilidad o del número total de linfocitos T en un producto sanguíneo celular antes de la transfusión. La radiación gamma es el procedimiento generalmente utilizado para prevenir la GVHD. La dosis mínima recomendada de 15 Gy ha demostrado disminuir la respuesta mitógena de linfocitos en un 90%, sin comprometer la función de las otras células sanguíneas⁽²⁴⁾. Sin embargo, debido a que un pequeño porcentaje de linfocitos puede sobrevivir a la radiación con 15 Gy, se ha sugerido que una dosis de 25 a 30 Gy puede ser más apropiada para prevenir la GVHD.

    Otro enfoque preventivo ha sido la reducción en el número de linfocitos donantes usando filtros de leucocitos que produzcan una reducción de al menos 3 unidades logarítmicas.

IIA3- Refractariedad plaquetaria (púrpura postransfusional)

    Aproximadamente el 50% de los pacientes politransfundidos se vuelven refractarios a los CP, limitando la efectividad clínica de esta terapia. La mayor parte de la refractariedad a la transfusión plaquetaria parece ser causada por aloinmunización a antígenos HLA o contra antígenos específicos de plaquetas, pero la presencia de fiebre, sepsis, CID, uso concurrente de drogas, esplenomegalia e incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO pueden contribuir a la recuperación inadecuada de plaquetas después de una transfusión⁽²⁵⁾. Se ha estimado que en el 20% a 50% de los pacientes que reciben múltiples transfusiones de plaquetas pueden detectarse aloanticuerpos contra antígenos HLA y/o antiplaquetarios específicos⁽²⁶⁾.

    Se desconoce el mecanismo preciso de la aloinmunización plaquetaria. Debido a que las plaquetas expresan solo antígenos HLA clase I, se ha postulado que es necesaria la presencia en el componente sanguíneo donado, de células presentadoras de antígenos funcionales, que expresen antígenos HLA clase I y II, para iniciar la respuesta inmune en el receptor⁽²⁷⁾. Es así como se ha postulado que las células presentadoras de antígenos presentan péptidos antigénicos en conjunción con antígenos HLA clase II del donante a linfocitos T CD4 (T_H2) del receptor, para inducir la producción de citoquinas y así estimular a los linfocitos B para producir aloanticuerpos. Los péptidos HLA clase I también pueden ser reconocidos por los linfocitos T CD8 (T_H1), iniciando así una respuesta inmune citotóxica. Por ello, esta respuesta inmune mediada por linfocitos T requiere de la interacción entre las células presentadoras de antígenos del donante y linfocitos T CD4 y linfocitos T CD8 del receptor⁽²⁷⁾.

    Se han utilizado varios métodos para reducir o prevenir la aloinmunización plaquetaria. Éstos incluyen el uso de plaquetas ABO-compatibles provenientes de un solo donante (obtenidas por plaquetaféresis), el uso de plaquetas HLA-compatibles de donantes únicos (obtenidas también por plaquetaféresis), radiación UV-B, y la leucodepleción de los componentes sanguíneos celulares alogénicos. Los estudios indican que los pacientes que reciben productos sanguíneos leucodepletados tienen un menor riesgo de refractariedad plaquetaria que los receptores de productos no leucodepletados^(28,29). A pesar de estos resultados, quedan algunas preguntas sin responder con respecto al impacto clínico de la leucodepleción para prevenir la refractariedad plaquetaria. Éstos incluyen el grado y momento de la leucodepleción y la relación costo-efectividad de esta intervención. En modelos animales, se demostró que leucodepleción de sangre completa alogénica antes de su almacenamiento (leucodepleción prealmacenamiento) se asocia con una frecuencia reducida de refractariedad plaquetaria y mayor supervivencia plaquetaria in vivo, comparada con la leucodepleción de sangre completa después del almacenamiento⁽³⁰⁾. Estos experimentos animales sugieren que la aloinmunización puede estar relacionada no solo con el número de leucocitos presentes en el componente transfundido, sino también con la presencia de antígenos MHC u otros, ya sea en su forma soluble o como micropartículas (formando parte de membranas biológicas fragmentadas), que escapan a la filtración leucocitaria. Es probable que los antígenos HLA clase I particulados, en forma de micropartículas presentes en el plasma alogénico, contribuyan a la aloinmunización asociada con la transfusión de componentes sanguíneos. La reciente demostración que la combinación de leucodepleción y remoción de plasma elimina la refractariedad plaquetaria soporta esta hipótesis.

    La radiación UV-B parece modificar la presentación de antígenos alogénicos, deprimiendo la expresión de antígenos HLA clase I y II en los inmunocitos. También se han reportado cambios en las moléculas de adhesión, como ICAM-1 y CD14 con este tipo de radiación, lo que interfiere con la producción de IL-1 e IL-6, lo cual, a su vez, altera la presentación de antígenos a los linfocitos B. La radiación UV-B parece, entonces, reducir la aloinmunización plaquetaria sin afectar la función de las plaquetas in vitro ni la sobrevida plaquetaria postransfusional⁽³¹⁾.

IIA4- Inmunomodulación

Transfusión de sangre y transplante de aloinjertos

    El efecto benéfico de la transfusión de sangre alogénica en el transplante renal fue descrito hace más de 20 años, y ha sido reproducido en numerosos estudios^(32,33). En general, los pacientes transfundidos con productos sanguíneos alogénicos tienen tasas de sobrevida del aloinjerto renal significativamente mejores que los pacientes no transfundidos, sin importar el número de locus HLA-A o HLA-B no compatibles. Aún con aloinjertos de gemelos HLA idénticos, se demostró que 33% de los receptores alogénicamente transfundidos experimentan rechazo del injerto, comparado con el 75% de los receptores no transfundidos.

    El mecanismo por el cual la transfusión de sangre alogénica mejora la sobrevida de aloinjertos no se ha dilucidado completamente. Se ha propuesto que el efecto de la transfusión de sangre alogénica ocurre por el desarrollo de una red de células supresoras, la inactivación de clones alorreactivos mediante inmunosupresión y/o la inducción de anticuerpos antiidiotipo y anticlonotipo⁽²⁷⁾. Existe evidencia considerable para sugerir que la transfusión de sangre alogénica induce la producción de linfocitos T supresores. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos antiidiotipo en el suero de receptores de sangre y en pacientes con aloinjertos funcionales a largo plazo⁽³⁴⁾. Además, la presencia de anticuerpos antireceptor de Fc en el suero de receptores renales se ha asociado con una tasa de sobrevida del aloinjerto de 93% al año y 71% a los 3 años, comparado con el 29% al año y 25% a los 3 años de pacientes que carecen de dichos anticuerpos⁽³⁵⁾.

Transfusión de sangre y crecimiento tumoral

    La posible asociación entre la transfusión de sangre alogénica y la recurrencia del cáncer se sugirió hace más de 10 años, surgiendo la preocupación que el efecto inmunomodulador de las transfusiones administradas perioperatoriamente pudiera afectar a los pacientes que fueran operados con intención curativa por una enfermedad maligna. Se ha recopilado gran cantidad de información sobre estos efectos a partir de estudios de pacientes con carcinoma colorectal. El efecto adverso de la transfusión de sangre se ha reportado en el 50% de estos estudios, mientras el otro 50% no reportan un efecto adverso. Sin embargo, los resultados de meta-análisis soportan la hipótesis que la recurrencia de carcinoma colorectal y las muertes relacionadas con dicho cáncer es mayor en pacientes alogénicamente transfundidos^(36,37). Los estudios en animales indican que el efecto de la transfusión de sangre alogénica en el crecimiento tumoral se relaciona con la presencia de leucocitos en la sangre donada, y que este efecto deletéreo puede minimizarse mediante la leucodepleción prealmacenamiento. Hay datos que evidencian que la leucodepleción después del almacenamiento carece del beneficio preventivo sobre el efecto promotor del crecimiento tumoral inducido por la transfusión de sangre⁽³⁾.

Transfusión de sangre e infección

    La asociación entre la transfusión de sangre perioperatoria y el aumento en la incidencia de infecciones bacterianas después de la cirugía se ha examinado en varios estudios clínicos y experimentales. Se ha demostrado también que esta relación es dosis-respuesta, es decir, mientras mayor es el número de unidades transfundidas, mayor es el riesgo de infección. Las complicaciones postquirúrgicas no infecciosas no se ven afectadas^(37,38).

    Los leucocitos alogénicos parecen participar en el desarrollo de infecciones postoperatorias, ya que los pacientes transfundidos con sangre leucodepletada muestran un riesgo de infección significativamente menor que aquéllos transfundidos con sangre completa⁽³⁾. La tasa de infección bacteriana reportada en pacientes transfundidos con sangre alogénica es de 20% a 30%, comparada con el 5% a 10% de los pacientes no transfundidos o transfundidos con sangre autóloga⁽³⁾.

Mecanismo de la inmunomodulación inducida por la transfusión

    Aunque el mecanismo preciso no se conoce, se ha postulado que los efectos inmunosupresores están mediados inmunológicamente^(27,39). Los leucocitos alogénicos presentes en los productos sanguíneos celulares exhiben antígenos MHC clase II, y se ha sugerido que las células presentadoras de antígenos del donante presentan estos antígenos a los linfocitos T del receptor⁽²⁷⁾. La interacción MHC-linfocito T provee la primera señal que produce la expresión de receptores de IL-2 en los linfocitos T. Esto es insuficiente para evocar una respuesta inmune, ya que se requiere de una segunda señal para inducir la secreción de varias citoquinas, que causarán la proliferación y diferenciación de linfocitos T específicos para el aloantígeno⁽⁴⁰⁾. La inmunogenicidad de los antígenos MHC depende de la habilidad de las células presentadoras de antígenos del donante para estimular los linfocitos T del receptor a través de las 2 señales diferentes requeridas. La ausencia de la segunda señal produce anergia de células T, y eso explicaría la inmunosupresión inducida por la transfusión de sangre alogénica⁽⁴¹⁾.

IIB1- Hemocromatosis

    La sobrecarga de hierro inducida por transfusiones es una consecuencia fatal frecuente con la transfusión crónica para ciertos tipos de anemias. Los niños con talasemia constituyen el grupo aislado más grande afectado. Cada mililitro de eritrocitos deposita 1,08 mg de hierro en los tejidos a medida que dichos eritrocitos envejecen y mueren. El depósito de hierro comienza a afectar las funciones endocrinas, hepática y cardíaca cuando la carga alcanza los 20 g, el equivalente a 100 unidades de CGR. Las complicaciones cardíacas letales ocurren con 60 g (300 unidades). Por lo tanto, debe considerarse la terapia con quelantes de hierro en todos los pacientes que requieran de transfusiones crónicas.

IIB2- Transmisión de infecciones

    Numerosos virus pueden ser transmitidos a través de transfusiones. Para disminuir el potencial de transmisión de enfermedades, los donantes son evaluados a través de una historia médica para detectar factores de riesgo, y la sangre donada se somete a una batería de estudios de pesquisa en el laboratorio. Se han desarrollado técnicas de esterilización para algunos componentes plasmáticos, pero todavía no existe un método para esterilizar los componentes sanguíneos celulares.

Hepatitis B y C (HBV y HCV)

    El énfasis en la donación de sangre voluntaria, la pesquisa de donantes y las pruebas específicas para detectar anticuerpos contra el HBV y HCV han disminuido las tasas de transmisión a 1:30.000-1:250.000 para la hepatitis B y 1:150.000 para la hepatitis C. La incidencia actual de hepatitis B postransfusional es extremadamente baja, y está disponible una vacuna contra el HBV efectiva para pacientes susceptibles que requieran de una terapia transfusional crónica. La importancia de la infección postransfusional con el HCV radica en que el 85% de las infecciones se hacen crónicas, 20% llevan a cirrosis, y 1 a 5% conducen a carcinoma hepatocelular⁽¹⁷⁾.

Retrovirus

    Varios retrovirus humanos pueden ser transmitidos mediante transfusión de sangre. Después de la implementación de la prueba de detección de anticuerpos anti-HIV en Marzo de 1985, la incidencia de HIV postransfusional ha disminuido significativamente, hasta ubicarse en la actualidad en 1:200.000-1:2.000.000⁽⁴²⁾. Para disminuir aún más el riesgo de HIV trasmitido a través de transfusiones, los bancos de sangre de Estados Unidos han comenzado a detectar el antígeno p24 en los donantes, con el objeto de disminuir el riesgo de transmisión de HIV en donante s que se encuentran en el período de ventana serológica. En un año de experiencia, de un total de 6 millones de donaciones evaluadas, solo se identificaron 2 donantes positivos (ambos fueron positivos para el antígeno p24 pero negativos para anticuerpos contra el HIV)⁽¹⁷⁾.

CMV

    Las infecciones por CMV asociadas a transfusión son una causa significativa de morbimortalidad en receptores de productos sanguíneos es riesgo, tales como mujeres embarazadas seronegativas para CMV, recién nacidos prematuros nacidos de madres seronegativas, receptores de transplante de médula ósea alogénica seronegativos, y pacientes con SIDA seronegativos para CMV⁽⁴³⁾.

    El CMV se ha aislado de los leucocitos de sangre periférica de individuos infectados. Esto sugiere que la remoción de los leucocitos de la sangre donada puede prevenir la infección. En este contexto, el uso de CGR congelados y desglicerolizados ha prevenido la transmisión de CMV, y la transfusión de CGR lavados (remoción del 87% de los leucocitos) de donantes seropositivos para CVM a neonatos se ha asociado con una frecuencia de seroconversión en el receptor de 1,3%, comparado con una seroconversión de 13% a 35% en los receptores de CGR no lavados⁽⁴⁴⁾.

    El mantenimiento de un inventario satisfactorio de sangre seronegativa para CMV puede ser difícil. El uso de filtros de leucocitos ha demostrado disminuir la infección por CMV asociada a transfusiones a casi cero, y ciertos estudios indican que el uso de productos sanguíneos leucodepletados equivale al uso de productos provenientes de donantes seronegativos.

Otros virus

    La prevalencia de hepatitis G entre los donantes de sangre de Estados Unidos es de 1 a 2%. Aunque el virus puede ser transmitido por transfusiones, no existe evidencia convincente que el virus ser hepatotrópico o produzca enfermedad⁽⁴⁵⁾. Actualmente, no existe un método de pesquisa aprobado, y no hay evidencia que la implementación de tal método tenga algún beneficio.

    La transmisión del virus de la hepatitis A a través de transfusiones se ha estimado en un caso por millón de unidades (1:1.000.000). La ausencia de un estado de portador crónico y la presencia de síntomas que podrían excluir la donación de sangre durante la breve fase virémica de la enfermedad explican por qué el HAV está infrecuentemente asociado a la transfusión de sangre⁽¹⁷⁾.

    El riesgo de transmisión de parvovirus B19 relacionado con transfusión es incierto, ya que depende de la prevalencia en los donantes de sangre, lo cual varía ampliamente de año a año. Sin embargo, se ha estimado en 1:10.000. Generalmente, la infección no es clínicamente significativa, excepto en ciertas poblaciones, como mujeres embarazadas (en las cuales puede producir hidropesía fetal), pacientes con anemia hemolítica (en los cuales puede inducir crisis aplásicas) y en pacientes inmunocomprometidos (en los cuales puede desarrollarse anemia aplásica crónica)⁽⁴⁶⁾.

    Un 20% a 60% de los receptores de sangre infectada con el virus linfotrópico de linfocitos T humanos tipos I y II (HTLV-I y HTLV-II) desarrollarán infección⁽⁴⁷⁾. Estos virus han sido aislados de pacientes con paraparesia espástica tropical, leucemia de células T y leucemia de células pilosas. El riesgo de transmisión está influenciado por el tiempo en que la sangre ha sido almacenada y por el número de leucocitos en la unidad de sangre. La sangre que ha sido almacenada por más de 14 días y los productos sanguíneos no celulares, como el crioprecipitado y el PFC, parecen no ser infecciosos. El riesgo de infección postransfusional es de 1:250.000 a 1:2.000.000. A partir de 1988 se introdujo la primera generación de pruebas que detectan estos virus en la sangre donada.

    El virus de Epstein-Barr (EBV), virus asociado a linfocitos B, puede ser trasmitido por transfusiones de sangre y causar un síndrome de mononucleosis infecciosa. Aunque la remoción de los leucocitos de los productos sanguíneos podría prevenir la transmisión de EBV, no hay evidencias que soporten esta hipótesis⁽³⁾.

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