1. Interno de Pregrado. Hospital General del Oeste "José Gregorio Hernández".

    Considerando que la Disfunción Eréctil es una condición que afecta a la mitad de la población masculina en EUA y otros países, incluyendo Venezuela, y que disminuye notablemente la calidad de vida de quien la padece y de su pareja, se realizó una revisión de la literatura especializada en dicho tema, haciendo énfasis en los aspectos más actuales sobre la epidemiología internacional y nacional, factores de riesgo asociados, abordaje clínico y exámenes complementarios, y opciones terapéuticas (terapia oral: sildenafil, fentolamina; terapia intracavernosa: alprostadil; vaccum peniano; psicoterapia, alternativas terapéuticas futuras entre otros), vistos desde el punto de vista de un médico general y dirigido al médico general, con el propósito de divulgar el conocimiento sobre aspectos esenciales sobre la Disfunción Eréctil, para ser aplicado a nivel de la atención primaria en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y de su pareja

Palabras Clave: Disfunción eréctil, Fisiología y fisiopatología del mecanismo de erección del pene, Epidemiología,

Factores de riesgo, Abordaje, Manejo, Diagnóstico, Opciones terapéuticas, Sildenafil.

    Considering the Erectile Dysfuntion as a condition that affect half the male population in the USA and other countries, including Venezuela, and notably diminush the quality of life of the patient and his partner, a review of specilized literature about this subject was made, emphatizing on the most actual aspects about international and national epidemiology, associated risk factors, clinical approach and complementary tests, and therapeutic options (oral therapy: sildenafil, phentolamine; intracavernosal therapy: alprostadil; vaccum; psycotherapy, and alternative future therapy and others), seen from a primary physician point of view to primary physicians themselves, with the pourpose of divulgating the essencial knowledge about Erectile Dysfunction, to be applied in primary care and enhancing the quality of life of both the patient and his partner.

Key Words: Erectile dysfunction, Physiology and pathophysiology of penile erection mecanism, Epidemiology, Risk factors, approach, Management, Diagnosis, Therapeutic options, Sildenafil.

    La Disfunción Eréctil (DE) se define como la incapacidad de obtener y mantener una erección del pene suficiente para realizar un acto sexual satisfactorio⁽¹⁾, afectando a más de 30 millones de personas entre 40 y 70 años en EUA⁽²⁾, correspondiéndose al 52% de la población general masculina independiente del grado de DE^(2,3,4). Dicho porcentaje es concordante con el estimado para la población masculina venezolana, siendo influenciado por el nivel socio-económico y educativo del afectado^(5,6). Desafortunadamente pocos son los pacientes que consultan por esta afección que disminuye de diferentes maneras su calidad de vida, debido básicamente a desinformación por parte del paciente y del mismo médico sobre las posibilidades que se pueden brindar para mejorar dicha condición, además del propio modelo conductual del paciente ante la DE. Los nuevos conocimientos de la fisiología y fisiopatología de la erección del pene y de los factores de riesgo implicados en la DE, han permitido desarrollar diferentes opciones terapéuticas menos invasivas, seguras y eficaces. Siendo la DE una afección de manejo multidisciplinario, se realizó un consenso con la participación de especialistas de diferentes disciplinas para lograr un abordaje adecuado al paciente con DE y ofrecerle diferentes alternativas terapéuticas de acuerdo a su situación particular⁽¹⁶⁾, las cuales deben ser de conocimiento para cualquier médico general para así poder brindarle la atención médica adecuada al paciente con DE. Este artículo de revisión tiene como propósito ser un mecanismo de difusión de los aspectos básicos y más actuales referentes a la DE, buscando de esta manera cumplir con las pautas estratégicas planteadas por el Consenso del National Institutes of Health (NIH) para el mejoramiento del conocimiento profesional sobre la DE⁽¹⁾.

    Existe una gran cantidad de publicaciones que aportan datos sobre la epidemiología de la Disfunción Eréctil (DE), pero diferencias entre la metodología aplicada, la estratificación según la edad y la definición dada a la DE, hacen difícil la comparación entre dichos estudios para lograr un estimado general de la prevalencia^(2,3,4). Aún más, la dificultad en declarar la "impotencia" por parte del paciente, la forma en que la asume, y el tabú para hablar sobre ella durante la entrevista médico paciente, tienen gran influencia en la decisión de ir a consultar o admitir la DE, y por ende la tendencia es subestimar los datos sobre la prevalencia de dicha patología⁽²⁾.

    El estudio sobre el Envejecimiento Masculino de Massachusetts de Feldman et al (MMAS) realizado entre 1987 y 1989 con 1290 individuos entre los 40 y 70 años de edad de varias comunidades de Boston, Massachusetts, es la publicación más útil y comprensible sobre la epidemiología de la DE hasta el presente, debido al buen diseño metodológico y el universo de la población estudiada^(2,3,4). En dicho estudio se estimó una prevalencia del 52% de DE en cualquier grado para los EUA; 17% correspondió DE mínima (más de la mitad de las veces erección buena y duradera suficiente para finalizar el acto sexual), 25% a DE moderada (la mitad de las veces dicha condición) y 10% a la DE completa (nunca). Con estos datos se ha establecido que 30.000.000 de personas entre 40 y 70 años sufren de algún grado de DE en EUA, lo que correspondería a 100.000.000 de individuos en la población mundial. Según la edad, la prevalencia varía entre 39% a los 40 años y 67% a los 70 años, sugiriendo que la EDAD es la variable más fuertemente asociada con la DE^(2,3,4). Variables como estado socio-económico, cultura, raza y etnia han sido consideradas en muy escasos trabajos, por lo que se dificulta una buena comparación⁽²⁾. La prevalencia de la DE en el Reino Unido es de 32%, en Japón de 26%⁽⁴⁾ y en Dinamarca de 19% en mayores de 51 años⁽³⁾.

    En un estudio sobre prevalencia y factores de riesgo asociados de la DE en Colombia, Ecuador y Venezuela (DENSA) en 1998, entrevistando a 1946 hombres de los tres (3) países con una edad promedio de 55 +/- 11, se concluyó que aproximadamente 20% de los individuos encuestados reportaron DE moderada a completa y 34% DE mínima, siendo la prevalencia total (54%) concordante con la reportada para EUA en el MMAS⁽⁵⁾. La tasa de prevalencia para Venezuela correspondió al 55,2% siendo la edad el predictor más fuerte, y factores socioeconómicos como nivel de ingreso y niveles de educación fueron asociados con DE, llegando a considerarse el empleo como un factor protector⁽⁴⁾. Otro estudio sobre la prevalencia en Venezuela presentado en el año 2000 se concluyó que la DE afecta a más del 50% de los hombres mayores de 40 años, siendo los factores de riesgo implicados concordantes con los reportados en el MMAS y en el DENSA y que el empleo juega un papel protector, como se evidenció en el DENSA⁽⁶⁾.

    La Ateroesclerosis esta presente en un 70% de los hombres mayores a 60 años con DE en EUA⁽⁸⁾, la cual produce disminución del flujo arterial a los cuerpos cavernosos por estenosis de vasos pélvicos y pelvianos, daños a tejido eréctil y endotelial e insuficiencia venosa secundaria. La isquemia cardíaca, la HTA, la DM, la hiperlipidemia y el cigarrillo son procesos patológicos o factores que indirectamente se asocian a la DE por su implicación en la formación en la placas ateroescleróticas⁽⁶⁾. En un estudio se reportó que 64% de los pacientes hospitalizados por infarto de miocardio tenían DE⁽³⁾. El aumento del colesterol o LDL⁽⁸⁾ y la disminución de HDL^(3,8) se asocia a insuficiencia arterial. Un aumento de 1 mmol/lts de colesterol total llega a producir un aumento del riesgo de DE en 1.32 veces⁽²⁾. La cirugía cardiovascular puede producir DE debido al temor a que se establezca angina o muerte súbita durante el acto sexual, o a la apertura de la herida postquirúrgica en los bypass coronarios⁽⁷⁾. Los reflejos fisiológicos del aumento del tono simpático en la insuficiencia cardíaca congestiva, se contrapone a la vasodilatación necesaria para que se produzca la erección⁽⁷⁾. Con respecto a la Hipertensión Arterial (HTA), se ha estimado que 8 a 10% de los casos presentan DE, atribuyéndose al uso de drogas hipotensoras dado por su mecanismo de acción en sí⁽⁸⁾, aunado a los procesos arterioscleróticos asociados a la fisiopatología de la HTA^(8,9). Se ha reportado en un estudio que la prevalencia de la DE severa es mayor en los pacientes con HTA que en los sanos para la misma edad⁽⁹⁾.

    La prevalencia de DE en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) es de aproximadamente 50% independientemente del tipo con rango entre 35 y 75%, la cual varía desde 15% a los 30 años de edad hasta 55% a los 60 años^(3,10). La aparición de la DE es dentro de los 10 primeros años del diagnóstico de la DM^(3,4,7). La ocurrencia de la DE es 10 a 15 años más temprano que en la población general⁽⁸⁾; 12% de los pacientes tienen DE como primer síntoma de DM⁽⁷⁾. En reglas generales, la DE es dependiente de la edad del paciente, la duración y la severidad de la DM. En el MMAS se estimó que los pacientes con DM tratada fue 3 veces mayor que en los sanos al ajustarlo por edades⁽³⁾. La DM afecta los sistemas vasculares (macro y microcirculación) y neurológicos (desmi-elinización), sistemas necesarios para el mecanismo de erección normal del pene⁽⁷⁾. En la DM tipo I es más común la afección neurológica, y en la tipo II es la afección vascular⁽⁸⁾.

    Más del 40% de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC)⁽⁷⁾ y 75% de los pacientes que ameritan diálisis presentan DE⁽⁸⁾. Se ha vinculado la hiperprolactinemia, el hipogonadismo, el hiperparatiroidismo y el déficit de Zinc observados en la IRC⁽⁷⁾.

    Algunos estudios reportan una prevalencia de 85% de DE en pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares⁽¹¹⁾ y de 78% en pacientes con esclerosis múltiple⁽⁸⁾. También han sido asociadas neuropatías crónicas como la epilepsia del lóbulo temporal, el síndrome de Gillian-Barré, la neuropatía autonómica del SIDA y de la DM, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y los tumores e infecciones del SNC⁽⁷⁾.

    El 25% de los casos de DE pueden ser atribuidos al uso de ciertos medicamentos^(3,4), sabiéndose que 16 de las 200 drogas más indicadas en los EUA causan DE⁽³⁾. Los antihipertensivos están implicados en el desarrollo de DE por su propio mecanismo hipotensor observándose que los agentes a y a/b bloqueantes y los derivados de la guanidina, tienen mayor probabilidad de producir DE que los bloqueantes de calcio, los IECA y los diuréticos (tiazidas principalmente). La reserpina, la a-metildopa y los IECA producen DE por su acción hipotensora, su influencia hormonal y el efecto a nivel central. Existen datos anecdóticos que sugieren que el cambio de antihipertensivos revierte la DE. Teóricamente las mejores alternativas son los bloqueantes de calcio y los a bloqueantes cuando se desarrolla DE⁽⁷⁾. Drogas psicotrópicas como las fenotiazinas, los antidepresivos, las benzodiazepinas, los tranquilizantes tipo butirofernona, los inhibidores de la MAO, el Litio y los antipsicóticos pueden interferir en la respuesta central suficiente para producir un estímulo erótico y así desarrollar DE. El trazadone como antidepresivo es buena alternativa debido a que más bien tiene como efecto colateral el desarrollo de priaprismo⁽⁷⁾. La cimetidina puede actuar como antiandrógeno y producir hiperprolactinemia, y causar disminución de la líbido^(7,12); los digitálicos por su acción en la bomba Na+/K ATPasa y a cambios hormonales; la espironolactona, el ketoconazol, los progestágenos y estrógenos, los agonistas y antagonistas LH-RH, reducen la biodisponibilidad de los andrógenos o actúan como estrógenos⁽⁷⁾.

    Los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas pueden afectar cualquier nivel neurológico o vascular que estén implicados en el mecanismo de la erección del pene. Los traumatismos de la médula espinal pueden producir DE dependiendo del nivel del daño hasta 50% de los casos⁽⁷⁾. Es posible la inducción psicógena de erección en lesiones medulares bajas como también es posible la erección reflexógena por estímulo táctil en lesiones altas de la médula espinal. Esto también se puede evidenciar en la cirugía de discos lumbares. La neurocirugía cerebral y los traumatismos craneoencefálicos también pueden provocar la DE⁽⁷⁾. La resección de nódulos linfáticos retroperitoneales, la aneurismectomía abdominal, las cirugías radicales del intestino y tracto genitourinario son riesgo para producir DE, siendo más importantes las dos últimas. La prostatectomía radical se asocia a la DE entre un 20 a 90% de los casos, relacionado al tamaño del tumor, la edad del paciente, nivel de actividad sexual preoperatoria y a la preservación de los nervios mediante su disección⁽⁷⁾. La radiación en el cáncer prostático produce DE a la larga en 25% de los casos por el daño del endotelio vascular. La resección prostática transuretral se asocia a DE en 13% de los casos, siendo cuestionable por la posible confusión de los pacientes entre la eyaculación retrógrada y la DE en los estudios⁽⁴⁾. En los traumatismos pélvicos se puede evidenciar DE dependiendo de la intensidad, el compromiso vasculonervioso participante en la erección y las lesiones uretrales.

    El hipopituitarismo, la hiperprolactinemia (por prolactinomas o producto de drogas como estrógenos, reserpina, fenotiazinas y alfametildopa) hipo e hipertiroidismo y el hipogonadismo se asocian a DE hasta en 5% de los casos⁽⁸⁾. El papel de los andrógenos se ha estudiado y revisado mejor y se ha establecido que la testosterona es más importante en la líbido que en la función eréctil. Aún así, se realizan mediciones de la misma para descartar hipogonadismo⁽⁸⁾.

    La insuficiencia hepática, principalmente debido a cirrosis hepática; el EBPOC, relacionado a disminución de oxígeno para la NO sintetaza; la enfermedad de Peyrone observada en mayores de 40 años en 0,3 a 1% (placa fibrosa formada en la túnica albugínea produce dolor y deformidad con disminución de la rigidez); la esclerodermia en 12-60% de los casos; y el priaprismo, que produce lesión a cuerpos cavernosos (producido por fármacos, anemia falciforme, leucemias, mielomas); son todos éstos, procesos asociados a DE^(7,8).

    El cigarrillo es factor de riesgo indirecto a largo plazo por la afectación a nivel cardiovascular relacionada con el proceso ateroesclerótico y la inducción de vasoconstricción e insuficiencia venosa en el pene^(7,12) pero también se ha vinculado con procesos agudos de DE producto de la depleción de óxido nítrico en el pene necesario para la erección, debido a la producción de carboxihemoglobina cuyo sustrato es el monóxido de carbono del cigarrillo, dando lugar a hipoxia tisular en la vasculatura del pene. En un estudio se observó reversibilidad de la DSE después de 24 horas de supresión del hábito de fumar⁽¹³⁾. Historia de 5, 10, 20 paquetes/año se asocia a 15, 20 y 70% de incidencia de enfermedad arterial oclusiva en la arteria peniana común⁽¹⁰⁾. El alcohol en pequeñas cantidades mejora las erecciones e incrementa la líbido debido a su efecto vasodilatador y supresor de ansiedad, pero grandes cantidades producen sedación central, disminución de la líbido y DSE transitoria⁽¹²⁾. El alcoholismo crónico está relacionado con hepatopatías crónicas e hipogonadismo produciendo desbalance hormonal, como también neuropatías y afectación cerebral que pueden conducir a la DE^(7,12). El consumo de cannabinoides de larga data (depresor de función sexual), la codeina, meperidina, metaciclina y heroína son de importancia aunque son cuestionables⁽⁷⁾. Actividades como el ciclismo, la gimnasia olímpica, se relacionan a DE debido a la posibilidad de trauma perineal, al igual con el Jet Ski y el football⁽⁷⁾. En un estudio se concluyó que el ciclismo produce disminución de la pO₂ en las arteria penianas mientras se está sentado por tiempo prolongado⁽¹⁴⁾.

    La DE psicógena pura se ha calculado entre 10 y 30%⁽⁸⁾. La depresión se relaciona a la DE debido a la disminución de la producción de la testosterona, y aún más importante, a la terapéutica para la misma⁽²⁾, como también a la inhibición del reflejo parasimpático desfavoreciendo el flujo arterial. En 50 a 90% de los casos de depresión se a observado desinterés sexual⁽³⁾, y en 70% de pacientes menores de 35 años con trastornos depresivos mayores existe DE. En ocasiones la ansiedad y la preocupación por lograr la erección puede conducir a un círculo vicoso que favorece la DE mediado por la carga hiperadrenérgica que favorece la vasoconstricción e incrementa el tono del músculo liso en el pene. En la esquizofrenia existe una disminución de la líbido principalmente⁽¹²⁾. En el estudio de MMAS se observó que cambios como la supresión de la expresión de la agresividad y relaciones interpersonales inadecuadas son factores de riesgo para DE⁽³⁾. La visión posmoderna de la DE establece que la misma es un problema psicofisiológico complejo en el cual participa activamente tanto el afectado como su pareja para la decisión de la terapia a practicar (psicoterapia o tratamiento médico- quirúrgico)⁽²⁾, teniendo en consideración aspectos individuales de cada parte y aspectos propios de la relación de pareja⁽¹⁵⁾. Los factores psicológicos deben ser considerados como un factor siempre contribuyente al desarrollo de la DE y no sólo como un ente aislado que aumenta el riesgo de DE⁽¹⁵⁾.

    El pene está provisto de dos cuerpos cilíndricos dorsales, los cuerpos cavernosos, y un cuerpo ventral, el cuerpo esponjoso, que envuelve a la uretra y se expande distalmente formando el glande del pene. Cada cuerpo cavernoso está cubierto por la túnica albugínea, trabajando cada uno como una unidad. Los tres cuerpos se encuentran rodeados por la fascia de Buck⁽⁴⁾. En el tejido cavernoso se encuentran espacios llamados espacios lacunares o sinusoides, que están alineados con el endotelio vascular y separados entre sí por trabéculas formadas de fibras de músculo liso y matriz extracelular de colágeno, elastina y fibroblastos. Las uniones GAP son hexámeros proteicos que actúan como canales intercelulares conectando las células de músculo liso del cuerpo cavernoso⁽⁴⁾.

    La irrigación del pene se origina predominantemente de la arteria pudenda interna, que luego de dar la rama perineal se convierte en la arteria peniana, la cual se ramifica en las arterias bulbar, uretral (esponjosa), dorsal y cavernosa. La arteria cavernosa en el cuerpo cavernoso se divide en las arterias helicinas, que se abren en los espacios lacunares. El drenaje venoso es superficial (tejido subcutáneo), intermedio porción distal de los tres cuerpos) y profundo (cuerpo esponjoso). Los espacios lacunares son drenados por vénulas localizadas debajo de la túnica albugínea y se continúan con venas que la perforan, las venas emisarias, conectadas con las venas circunflejas que finalmente alcanzan las venas profunda del pene y cavernosas⁽⁴⁾.

    La inervación del pene es autonómica y somática. La líbido y las erecciones, que ocurren como resultado de estímulos visuales, auditivos, táctiles y olfatorios, como también fantasías, son controlados en el SNC por núcleos del tálamo, rinocéfalo y estructuras límbicas e integradas en la región preóptica medial⁽¹⁰⁾. Desde estos núcleos, las señal es proyectada al centro toracolumbar (entre D12 y L3), el cual es responsable de la inervación autonómica simpática, y al centro sacro (entre S2 y S4), responsable de la inervación autonómica parasimpática. Los axones desde estos centros se unen y forman el plexo hipogástrico y pélvicos, de los cuales se origina el nervio cavernoso, que se localiza posterolateralmente a la superficie de la próstata, inervando los tres cuerpos penianos. La sensibilidad del pene y la relajación y contracción del músculo estriado (bulbocavernoso e isquiocavernoso) o inervación somática viene dada por el nervio pudendo⁽¹¹⁾, (ver Figura 1).

    La erección del pene es un evento neurovascular modulado por factores psicológicos y hormonales. Durante la estimulación sexual, el impulso nerviosos causa la liberación de neurotransmisores desde las terminaciones de los nervios cavernosos y de factores relajantes desde las células endoteliales en el pene, dando lugar a la relajación del músculo liso en las arteria y arteriolas que irrigan el tejido eréctil, incrementando varias veces el flujo peniano, y al mismo tiempo se relaja el músculo liso trabecular incrementándose la compliance de los espacios lacunares, facilitándose el llenado y expansibilidad del sistema sinusoidal. El plexo venoso ubicado por debajo de la túnica albugínea es comprimido entre las trabéculas y la túnica, resultando en la oclusión del retorno venoso. De esta manera no existe movilización dinámica del flujo de sangre, quedando dentro del cuerpo cavernoso y produciendo la erección del pene al lograr una presión intracavernosa de 100 mm Hg, siendo esta la fase de erección completa⁽¹²⁾.

    Durante la masturbación o el acto sexual se estimula el reflejo bulbocavernoso, produciéndose contracciones del músculo isquiocavernoso que comprime fuertemente la base de los cuerpos cavernosos llenos de sangre, haciendo que el pene se torne más rígido, con presiones intracavernosas elevadas, correspondiéndose a la fase de erección rígida, durante la cual cesa la irrigación y el drenaje del pene. La detumescencia viene dada por un cese de liberación de neurotransmisores, el consumo de segundos mensajeros por las fosfodiesterasas o la descarga simpática durante la eyaculación. La contracción trabecular abre nuevamente el drenaje venoso, permitiendo el flujo normal de sangre y retornando al estado flácido⁽¹²⁾. El mantenimiento del músculo liso intracorpóreo en estado semicontraído responsable de la flacidez del pene, viene dado por la actividad miogénica intrínsica, los neurotransmisores adrenérgicos y los factores contráctiles derivados del endotelio como la PG F_2a y las endotelinas⁽¹²⁾.

    La erección del pene está mediada por la liberación de óxido nítrico como probable neurotransmisor principal, desde el endotelio y por la neurotransmisión no-adrenérgica, no-colinérgica. El óxido nítrico dentro del músculo activa la guanilato ciclasa soluble produciendo un aumento de la concentración de GMPc, el cual a su vez actúa como segundo mensajero activando proteincinasas específicas que fosforilan ciertas proteínas y canales iónicos, dando lugar a la apertura de canales de potasio y la consecuente hiperpolarización de la membrana celular del músculo, el secuestro de calcio intracelular por el retículo endoplasmático, el bloqueo del flujo de calcio hacia la célula por la inhibición de los canales de calcio y modulación de las uniones Gap. Como resultado de este proceso se obtiene una caída en la concentración de calcio intracelular y la relajación subsecuente del músculo liso. El sistema colinérgico en sí es un modulador de este sistema⁽¹²⁾, (ver Figura 2).

    Durante el retorno a la fase de flacidez, el GMPc es hidrolizado a GMP por la Fosforodiesterasa typo 5⁽¹²⁾. Las uniones Gap, como las proteínas conexina 43, son las responsables de la sincronía en la actividad del músculo liso al dejar pasar segundos mensajeros e iones a través de ellos⁽⁴⁾. Los eventos ligados a la movilización de calcio y la contracción muscular aumentan los niveles de la comunicación intercelular, y los ligados al incremento de AMPc y GMPc disminuyen los niveles de las mismas. Se ha observado que la expresión del ARNm de la conexina 43 está aumentado de 2 a 8 veces más en tejidos cavernosos de pacientes con DE orgánica, pero se necesita delucidar más sobre su rol en esta patología⁽⁴⁾. El polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) se cataloga como relajante del tejido cavernoso⁽⁴⁾, (ver Figura 3).

    La DE puede ser clasificada como psicógena, orgánica (neurogénica, hormonal, vascular o inducida por drogas) o mixta, siendo esta última la más frecuente. Como se describió con anterioridad, cualquier proceso que produzca una noxa al tejido erectil, vascular o nervioso, sea local o sistémica, puede producir DE por los mecanismos ya mencionados, y cambios psíquicos que exacerben la carga adrenérgica o faciliten la inhibición de los centro nerviosos responsables de la erección también pueden afectar la función sexual.

    La DE relacionada a la edad, se ha asociado al aumento del período latente entre el estímulo sexual y la erección, erecciones menos rígidas, eyaculaciones más débiles, disminución del volumen de eyaculado y aumento del período refractario entre las erecciones. No se debe dejar de lado la asociación de estados comórbidos en edades avanzadas y el uso de diversos medicamentos⁽¹²⁾, (ver Tabla 1).

    Un panel multidisciplinario de expertos en medicina interna, endocrinología, psicología, urología y atención primaria en salud se reunieron para llegar a un consenso, previa revisión de artículos específicos sobre el tema y la discusión de los mismos, en donde se establece una definición para la DSE y un algoritmo modelo para el manejo de los pacientes con DSE⁽⁶⁾, (ver Figura 4).

    Siguiendo cada paso establecido en el algoritmo planteado en el consenso, se puede lograr la identificación y reconocimiento de la DSE junto con las condiciones médicas y psicológicas asociadas, se plantean las posibles terapéuticas de acuerdo al grado de invasividad teniendo en consideración las necesidades y las preferencias del paciente y su pareja, obteniéndose un buen seguimiento y realizándose la referencia al especialista en circunstancias especiales.

    El primer paso en el algoritmo luego de iniciar la entrevista con una pregunta abierta y no amenazadora, es identificar la DSE y clasificarla realizándose la historia médica, sexual y psicosocial del paciente, el examen físico y los exámenes de laboratorio.

    La historia médica debe incluir todos los antecedentes personales del paciente que se interrogan en cualquier consulta de primera realizada por un médico general: médicos, quirúrgicos y traumatológicos, uso de medicamentos, antecedentes familiares y hábitos psicobiológicos, que estén relacionados con la DE^(1,16). La historia sexual incluye preguntas respecto a la DE con énfasis en las características de la misma; dolor o deformidad del pene con la erección; erecciones nocturnas o matutinas; satisfacción sexual de la pareja; nivel de la líbido; capacidad eyaculatoria (precoz o retardada); autoimagen como pareja sexual; interés de la pareja; disponibilidad y salud de la misma. La historia psicosocial enfatizándose en problemas relacionados con su pareja, ámbito profesional, laboral, financiero o afectivo^(1,16).

    Luego se identifica la existencia de DE según la definición del consenso: "Es la incapacidad persistente o repetida por tres o más meses de duración, de obtener o mantener una erección suficiente para lograr un acto sexual satisfactorio⁽¹⁾". La clasificación desde un punto de vista práctico es de acuerdo a su etiología en orgánica o psicógena, fundamental para la selección de la terapéutica.

    El Índice Internacional de disfunción eréctil abreviado (IIED-5) es un cuestionario de cinco preguntas desarrollado a partir Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF), siendo una versión abreviada del mismo y que facilita su utilización en la atención primaria en salud. Su sensibilidad se ha estimado en 98% y su especificidad en 88%⁽¹⁷⁾ y su utilidad es como instrumento diagnóstico y valorativo de respuesta terapéutica (sobre los últimos 6 meses), (ver Tabla 2). El examen físico se puede esquematizar como en la Tabla 3.

    Los exámenes paraclínicos básicos que se deben ordenar de rutina en la primera consulta incluyen: hematología completa, glicemis, BUN, creatinina, colesterol total y fraccionado, TAG, testosterona libre y prolactina⁽¹⁹⁾. Las pruebas de funcionalismo hepático y las hormonas tiroideas se ordenan si el interrogatorio y el examen físico nos indica que puede existir alguna alteración de estos parámetros⁽¹⁹⁾.

    Siguiendo la línea del algoritmo del consenso, luego de lo anteriormente descrito se deben revisar los hallazgos para determinar si se justifican otros estudios diagnósticos especializados, evaluar la necesidad de referir al especialista, y si el caso es manejable a este nivel, se identifican las necesidades y preferencias del paciente y su pareja para posible terapia a futuro.

    Otros estudios diagnósticos especializados son el Test de Inducción Farmacológica de la Erección (PIET), en el cual se aplica una inyección intracavernosa de PGE1, pura o mixta o con fentolamina (ver Figura 5); si es un PIET normal (erección postfármaco), se puede inferir que existe integridad vásculo-arterial, del sistema veno-oclusivo y del sistema cavernoso. Las contraindicaciones son: hipersensibilidad al fármaco, infección local, coagulopatías y la presencia de prótesis penianas⁽¹¹⁾. El llamado Viagra Test como test diagnóstico está tomando auge. Aunque no hay consenso para su uso, este test está desplazando al PIET⁽¹¹⁾.

    El Test de Tumescencia Peniana Nocturna, es útil para diferenciar DE de origen psicógeno del orgánico. El paciente duerme con un monitor portátil adaptado al pene que registra la actividad eréctil nocturna, que ocurre durante el estado del sueño de REM a una frecuencia de 3 o más episodios por noche, considerándose normal cuando existen 3 a 4 erecciones nocturnas de 10 minutos de duración cada una con incremento de la circunferencia en la base del pene >3 cms y de >2 cms en la punta⁽¹³⁾.

    Los estudios vasculares como el US Doppler a color asociado al uso de drogas vasoactivas intracavernosas, está indicado en pacientes en quienes se sospeche insuficiencia arterial que ameriten terapéutica con revascularización peniana o implantes vasculares, siendo aceptablemente sensible para el diagnóstico, obteniéndose falsos positivos debido a ansiedad, ambiente incómodo, entre otros. Se evalúan parámetros como el diámetro de las arterias y pico sistólico en las arterias cavernosas antes y después de la inyección intracavernosa⁽¹¹⁾. Se ha desarrollado el Power US Doppler que posee mayor sensibilidad y mejora la evaluación de la microcirculación, disminuyendo la morbilidad de los pacientes con DE al evitar someterlos a la cavernografía según se evidenció en un estudio⁽²⁰⁾, (ver Figuras 6,7,8 y 9)._.

    Los tests neurológicos como la velocidad de conducción del nervio dorsal del pene, las medidas de potenciales evocados y la electromiografía no son útiles para el diagnóstico de DE e interfiere muy poco en la terapéutica a usar⁽¹¹⁾.

Fig. 6: se observa la técnica para realizar el US doppler peniano. Fig. 7: Corte longitudinal de la arteria peniana previa inyección intracavernosa. Fig 8: Arteria peniana post-inyección. Fig. 9: Corte transversal de placa fibrosa en la Enfermedad de Peyrone. Unidad de Urodinámica y Andrología, Servicio de Urología, HUC, Caracas-Venezuela.

    El análisis morfométrico computarizado del tejido cavernoso obtenido por biopsia mediante la "Biopty gun", a resultado ser un método sencillo, rápido y representativo para el estudio de la patología del pene. Se ha observado que un aumento de las fibras colágenas o la fibrosis corporal en el pene es considerado un factor importante para la DE de origen psiocógeno específicamente^(21,22).

    Las indicaciones para referir a un especialista incluyen patologías gonadales u otra endocrinopatía compleja, déficit neurológico sugestivo de encefalopatía o patología medular, problemas psicológicos o psiquiátricos complejos, enfermedad de Peyronie, DE postraumática o primaria, patología cardiovascular activa, especialmente en hombres que deseen tomar sildenafil o laboratorios con resultados ambiguos⁽¹⁶⁾.

    Cambios de los hábitos de vida: supresión del hábito tabáquico y del alcohol. En los ciclistas regulares: cambio de la posición corporal, reducción de la intensidad del ejercicio y duración del mismo podrían prevenir la noxa. Control periódico de las enfermedades crónicas, HTA, DM, dislipidemias es fundamental. Cambio, reducción o supresión de medicamentos responsables de la DE, sin comprometer la actividad terapéutica primaria. La terapia de reemplazo hormonal en el caso del hipogonadismo específicamente es tratada con enantato de testosterona 300-400 mg IM cada 3 semanas o con el uso de parches dérmicos de testosterona^(13,15).

    Existen tres niveles de tratamiento de acuerdo a los criterios clínicos de fácil administración, reversibilidad, invasividad y costos. La selección dependerá del perfil del paciente y sus necesidades, las indicaciones y las contraindicaciones y la aceptabilidad por el paciente y su pareja. La intervención de primera línea incluye agentes erectogénicos orales (como el sildenafil, la fentolamina, la yohimbina y la apomorfina), el vacuum de erección y la terapia psicosexual. La intervención de segunda línea se refiere a las inyección intracavernosa de agentes erectogénicos o de el alprostadil intrauretral, seleccionados cuando ha existido fracaso, respuesta insuficiente o efectos adversos asociados a las terapias de primera línea o simplemente por preferencia del paciente. La intervención de tercera línea es el implante quirúrgico de prótesis penianas semirígidas o inflables.

Sildenafil: El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 responsable del clivaje del GMPc. Al liberarse óxido nítrico (NO) en el músculo liso peniano debido a un estímulo sexual, el sildenafil inhibe la fosforodiesterasa tipo 5 causando un incremento en la concentración de GMPc en el glande, los cuerpos cavernosos y esponjoso, con el consecuente incremento de la relajación del músculo liso y una mejor erección. No ejerce su efecto si no existe estimulación sexual previa, sin la cual el NO y el GMPc se encuentran en bajas concentraciones⁽¹²⁾. El sildenafil ha sido evaluado en 21 estudios clínicos de más de 6 meses de duración en más de 3000 hombres, la mayoría con DSE orgánica o mixta. Haciendo uso del Indice Internacional de Disfunción Eréctil, el reporte de cada hombre y su pareja en ciertas ocasiones, se demostró que el número de erecciones y las tasas de rigidez peniana, la función orgásmica y la satisfacción sexual fue significativamente mayor con el sildenafil que con el placebo, sin afectar la líbido⁽¹²⁾. La tasa de respuesta se ha calculado en varios estudios entre 65 y 85% de manera general, variando según la dosificación de la droga^(23,24) y siendo insatisfactorio en pacientes con DE postprostatectomía retropúbica en la mayoría de los casos⁽²⁴⁾. En varios miles de pacientes que han consumido sildenafil los efectos secundarios fueron autolimitados en su mayoría. Se observan leves variaciones en los porcentajes en cada efecto colateral en varios estudios, reportándose combinación DE de efectos en 62% de los casos⁽²³⁾. En un estudio prospectivo industria-independiente se observó una incidencia mayor de los efectos colaterales, con rubor en 30,8% de los casos, cefalea en 25,4%, congestión nasal en 18,7% y sensación de ardor en 10,5%, todos leves y de corta duración, asociados a dosis altas de sildenafil⁽²⁶⁾. Se describe que los cambios visuales sean probablemente causados por la inhibición de la fosforodiesterasa 6 de la retina. La incidencia de los efectos visuales fue igual en diabéticos y no-diabéticos; sin embargo, en pacientes con retinopatía se recomienda evaluación oftalmológica previa. Los efectos visuales a largo plazo son aún desconocidos^(12,25). Estudios han demostrado tasas de síndromes coronarios agudos similares con sildenafil y placebo, pero en dichos estudios se han excluido pacientes que consumían nitratos o con otra condición comórbida, lo que daría a pensar en la existencia de tasas más altas de estos eventos⁽¹²⁾.

    Aunque pareciera que el sildelnafil es seguro para la mayoría de los hombres, las muertes atribuidas al sildenafil han sido en pacientes cardiópatas (0,9% con infarto del miocardio tuvieron actividad sexual), por lo que es conveniente la evaluación cardiovascular de los pacientes antes del inicio de la terapia⁽¹²⁾. La combinación de nitratos y sildenafil ha reportado 16 muertes en los EUA, por lo que la terapia con nitratos es contraindicación para la terapia con sildenafil⁽¹²⁾. La American Heart Association publicó una guía para la terapia con sildenafil⁽¹⁹⁾, (ver Tabla 4). El sildenfil es absorbido bien en ayuno y las concentraciones plasmáticas son máximas a los 30 a 120 min. (media = 60 min), con metabolismo hepático y una vida media de 4 horas. La dosis inicial es de 50 mg tomada 1 hora antes del acto sexual, sólo 1 vez al día⁽¹²⁾.

    Otros agentes de primera línea que se administran por vía oral son los antagonistas de los receptores adrenérgicos, como la yohimbina y la fentolamina, esta última no aprobada aún por la FDA aunque está disponible en varios países de Suramérica⁽¹²⁾. La fentolamina tiene alta afinidad por los receptores alfa-1 y alfa-2 adrenérgicos del tejido eréctil, pudiendo ocuparlos en 30 a 40 min a una dosis de 40-80 mg, inhibiéndose la actividad adrenérgica a este nivel. Tiene una tasa de respuesta entre 40 y 53%, con 7,7% de casos con rinitis como efecto colateral y en 31% otros efectos leves⁽²⁷⁾. En la Unidad de Urodinámica y Andrología del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas (HUC), Venezuela, se está desarrollando un protocolo actualmente para evaluar la eficacia de la fentolamina en la DE en nuestro país. También existe la apomorfina subcutánea y sublingual (en estudio), que es un potente emético que actúa en receptores dopaminérgicos centrales (D1, D2), cuya limitación es el efecto nauseoso que produce, y no es aprobado por la FDA. El trazadone es un antagonista serotoninérgico e inhibidor de la recaptación usado como sedante y antidepresivo, que produce priaprismo en algunos casos, y es usado como alternativa en pacientes con depresión⁽¹²⁾.

Vaccum peniano: El vaccum peniano es considerado como alternativa terapéutica de primera línea, es barato, reversible, no requiere uso de drogas y no tiene efectos secundarios significantes, siendo efectivo en 90 a 95% de los pacientes^(12,28). Aunque a algunos pacientes les incomoda la naturaleza mecánica de este instrumento y lo artificial de la erección, en un estudio el 83,5% de los casos continuó con el uso del mismo^(12,28). El pene se ve cianótico y frío porque el llenado del pene es con sangre venosa, y en ocasiones se observan petequias debido a la presión negativa. Los efectos colaterales que se describen son dolor o parestesias en el pene, equimosis o petequias, pero son en baja incidencia⁽²⁷⁾.

Inyecciones intracavernosas: Las inyecciones de drogas intracavernosas son terapia de segunda línea, siendo el alprostadil y la combinación de papaverina, fentolamina y alprostadil (trimix), las más usadas en los EUA, y el alprostadil en Venezuela.

    El alprostadil es una PGE1 sintética que activa la adenilato ciclasa aumentando el AMPc y disminuyendo la concentración de calcio con la consiguiente relajación del músculo liso cavernoso⁽²⁹⁾. Es la única droga intracavernosa aprobada en los EUA. Se han reportado erecciones en más del 70% de los pacientes que la usan, a una dosis que están entre 5 y 40 microgramos⁽²⁹⁾. El efecto secundario más frecuente es la erección dolorosa en 17 a 34% de los casos, con baja incidencia de priaprismo (0,35 a 4%) y fibrosis (1 a 23%)^(12,29). La tasa de abandono es alta, aproximadamente de 42,3%⁽²⁹⁾. En un estudio realizado en la Unidad de Urodinámica y Andrología del HUC en el año 1997, se obtuvo tasa de respuesta positiva de 70%, y 30% de respuesta negativa o insatisfactoria, iniciándose a los 26 min (rango: 10 a 90 min), con una erección mantenida por 20 min (rango: 10 a 70 min)⁽³⁰⁾.

    La aplicación de transuretral del alprostadil (MUSE) es otra alternativa efectiva en 43% de los hombres con DSE orgánica, teniendo como efectos secundarios el dolor en elpene (32%) y ardor o dolor uretral (12%). La primera aplicación es con el facultativo debido a la posibilidad de sangramiento uretral, reflejo vasovagal, hipotensión o priapismo⁽¹²⁾, (ver Figuras 10 y 11).

Figuras 10 y 11: Aplicación intrauretral de alprostadil (MUSE)

Prótesis penianas: La inserción de prótesis penianas corresponde a la tercera línea terapéutica, siendo altamente invasiva, con potenciales complicaciones y esencialmente irreversible, por lo que es reservada para casos selectos de DSE refractaria a tratamiento⁽¹⁶⁾.

    Existen dos tipos básicos de prótesis, la semirígida o maleable y la inflable (hidráulica). Hasta un 90% de los pacientes y algo menos de sus parejas se siente satisfecho con esta elección, aunque la tasa declina con el tiempo hasta 48% a los 5 años. Las complicaciones son infecciones, falla mecánica o erosión que a la larga podría dejar el pene totalmente flácido⁽¹¹⁾, (ver Figura 12).

    La cirugía de revascularización peniana está reservada para pacientes quienes presentan obstrucción arterial secundaria a trauma perineal y trombosis consecuente de las arterias que irrigan el pene⁽¹¹⁾.

Psicoterapia: La psicoterapia es terapia de primera línea en pacientes con DE de origen psicógeno e incluso mixto. El enfoque actual de la psicoterapia se concentra en los aspectos de la conducta del afectado, dirigida a reducir la ansiedad del momento del acto sexual por medio del aprendizaje programado de conductas sexuales de pareja, buscando romper el círculo vicioso de la DE que se refuerza por la anticipación al pensar en el rol a cumplir la próxima vez en el acto⁽¹⁹⁾, (ver Figura 13).

Alternativas terapéuticas futuras: Se están desarrollando terapias de aplicación transdérmica que no han sido aprobadas aún por la FDA, ni están disponibles para uso clínico. Entre ellas tenemos la nitroglicerina en crema o pasta, el alprostadil en crema y la crema con aminofilina, dinitrato de isosorbide y mesilato de dergocrina, las cuales han dado resultados mixtos en estudios pilotos⁽¹²⁾.

    La administración de L-arginina vía oral, siendo precursora del NO, está en estudio clínico, demostrándose en uno de ellos que en altas dosis puede mejorar la función sexual en pacientes con DE orgánica si tienen producción disminuida de NO⁽³¹⁾.

    La acupuntura ha sido estudiada recientemente como alternativa terapéutica, encontrándose en un estudio piloto que puede mejorar la calidad de las erecciones y restaurar la actividad sexual en 39% de los casos de manera general⁽³²⁾.

    La genoterapia es otro campo de investigación para el tratamiento de la DE, basado en la transferencia de genes con DNA que codifique para proteínas de la enzima NO sintetasa, favoreciéndose la acción del NO a nivel del tejido cavernoso⁽³³⁾.

    A medida que se continúe avanzando en los conocimientos sobre la fisiología y fisiopatología de la erección del pene, seguirán creciendo las alternativas terapéuticas que permitan restaurar la función sexual de manera más efectiva, segura, rápida y económica.

    Quisiera agradecer enormemente al Dr. Hugo Dávila, por la revisión de todo el material de este artículo, por haber confiado en mi persona, y por su constante estímulo para conseguir la Excelencia. Al personal de la Unidad de Urodinámica y Andrología, especialmente a Mariela Reinoso, por el apoyo incondicional brindado en todo momento. A mi madre, la Sra. Yolanda Romero de Camacho, quien se dedicó a realizar ilustraciones de alta calidad. A todos mis amigos, quienes de alguna manera prestaron apoyo técnico, especialmente a mi sobrino Oswaldo Koeneke Camacho, quien colaboró en el diseño y diagramación de este material con la dedicación necesaria para alcanzar la máxima calidad. A los pacientes, protagonistas incógnitos de esta pequeña obra, quienes con su colaboración permitieron que se logrará obtener un material altamente didáctico.

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