RETINA: Degeneración Macular Relacionada con la Edad: Conceptos Actuales

A Bello¹ y S Miranda Sarabia¹.

1. Hospital Universitario de Caracas. Cátedra de Oftalmología. Universidad Central de Venezuela.

RESUMEN:

    La mácula está encargada de la visión fina y detallada; de la visión central. La misma es visible a través de la oftalmoscopía directa. Desafortunadamente, esta sujeta a acciones deletéreas por el organismo, producto del proceso de envejecimiento de los seres humanos; entre estas tenemos a la Degeneración Macular Relacionada con la Edad; trastorno degenerativo que se caracteriza clínicamente por la presencia de Drusens y alteraciones pigmentarias del EPR en sus etapas tempranas y por Atrofia Geográfica, Neovascularización Coroidea, Desprendimiento del EPR y Cicatrización Fibrosa en sus etapas tardías, y que conduce a una importante disminución de la agudeza visual y ceguera. Tan importante que representa la primera causa de ceguera legal en la población mayor de 65 años. Por consiguiente, en el presente trabajo se hace una revisión de esta patología que afecta a la mácula.

Palabras Clave: Retina, Mácula, Fóvea, Epitelio pigmentario, Metamorfopsias.

ABSTRACT:

    The macula is in charge of the most fine and detailed vision, the central vision. By using the direct ophtalmoscopy, the macula can be visualized. Unfortunately, it is often target of a degenerative pathology, as a result of human’s process of aging, and harmed by other body’s systems. The Age Related Macular Degeneration is characterized clinically by large soft drusen and pigmented epithelium and retina in the early stage, and by geographic atrophy, choroidal neovascularization, pigment ephithelial detachment, and fibrous scarring of the macula in the late stage. These result in an important decrease of visual acuity, and blindness may occur. This is a review of the most important cause of blindness in the elderly, the Age Related Macular Degeneration (AMD).

Key Words: Retina, Macula, Fovea, Pigmentary epithelium, Metamorphopsy.

RETINA

    Túnica interna que abarca toda la parte interior del ojo en cuyo centro se encuentra el nervio óptico (NO) o papila, área blanquecina circular que mide aproximadamente 2mm. Del centro de la papila irradian los mayores vasos retinianos: la arteria y la vena central de la retina. Hacia el polo posterior de localiza la mácula; ésta es una región ovalada de aproximadamente 5mm de diámetro, situada a unos 4mm de la porción temporal de la papila óptica, (ver Figura 1). La retina central abarca un área circular de aproximadamente 6mm alrededor de la fóvea; más allá está la retina periférica que se extiende hasta la ora serrata, a 21mm del disco óptico⁽¹⁴⁾.

    El órgano de la visión consiste básicamente en: fotorreceptores sensoriales, células ganglionares e interneuronas que conectan estos dos tipos celulares. Los rayos de luz deben atravesar todo el espesor retiniano antes de llegar a los elementos fotosensitivos: conos y bastones^(9,14).

Figura 1: Esquema del fondo ocular. Ubicación de la mácula

    Histológicamente, la retina es mucho más compleja y contiene muchos más tipos celulares entre los fotorreceptores y las células ganglionares. La retina comprende tres capas de cuerpos neuronales y dos de sinapsis. La capa nuclear externa contiene cuerpos celulares de los conos y bastones; en la capa nuclear interna están los de las células bipolares, horizontales y amacrinas; y la capa de células ganglionares contiene cuerpos celulares de células ganglionares. Dividiendo éstas se encuentran dos capas donde ocurren contactos sinápticos. Estas últimas capas son: la plexiforme externa (fotorreceptor Ž células bipolares y horizontales), y la plexiforme interna que funciona como estación de relevo entre las células bipolares Ž células ganglionares. Es al final de este proceso neural que la información visual se transmite a través del NO⁽⁹⁾.

    La retina central es mucho más gruesa que la periférica, debido a la mayor aglomeración de fotorreceptores, principalmente conos, con sus respectivas células bipolares y ganglionares, comparado con la retina periférica⁽¹⁴⁾.

    Los vasos retinianos suplen la irrigación de todo el tejido neuronal. Los capilares se encuentran entre las capas de fibras nerviosas, hasta la plexiforme externa. Los vasos de la coriocapilar, detrás del EPR, suplen la delicada capa de fotorreceptores, parte más externa de la retina.

    La fóvea define el centro de la retina, sitio de mayor agudeza visual. Está constituida casi exclusivamente por conos. Además, en la fóvea todos los otros tipos celulares disminuyen para así poder permitir que la mayor cantidad de luz pueda llegar a los conos, razón por la cual es visible microscópicamente. Los vasos sanguíneos también se encuentran apartados de esta región. El área dentro y alrededor de la fóvea tiene un pigmento amarillo pálido visible a través del oftalmoscopio, conocido como la mácula.

    La visión periférica está dominada por bastones, que en total son más que los conos. Recordando las características de los bastones (visión en blanco y negro, muy sensibles a poca luz) y de los conos (visión de colores, no muy sensibles a poca luz) se puede explicar el fenómeno por el que un persona con degeneración macular puede volverse funcionalmente ciega, sin embargo estar intacta su visión nocturna.

Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE)

    Es una enfermedad degenerativa que comienza y evoluciona en torno al Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR), membrana de Bruch y coriocapilar, que conduce a una pérdida progresiva de la visión central. Ataca a personas mayores de 50 años, principalmente entre la 7° y 8° décadas. Se pierde la visión central por una degeneración de la mácula, ya que es la porción central de la retina responsable de los detalles visuales finos. Puede deberse al proceso normal de envejecimiento y expresarse en grado variable la disminución de AV. Se puede decir que la DMRE ocurre cuando hay degeneración de los fotorreceptores maculares^(1,2).

    Constituye la primera causa de ceguera legal (definida como una agudeza visual menor o igual a 20/200.) en la población mayor de 65 años en los Estados Unidos⁽¹⁷⁾.

    Prevalencia general, se presenta en el 0.2% de la población comprendida entre 55-64 años de edad y el 13% en personas mayores de 85 años⁽¹⁷⁾.

    Existen una serie de estudios con protocolos estandarizados que fueron desarrollados para detectar y clasificar esta enfermedad. Entre los cuales tenemos: the Beaver Dam Eye Study⁽⁷⁾, the Blue Mountains Eye Study⁽¹³⁾, the Rottherdam Study⁽²⁰⁾. El objetivo de estos tres estudios fue determinar la prevalencia y severidad de la DMRE y la asociación de la misma con otras características demográficas y personales de la población donde se realizó el estudio^(7,13,20).

    Con respecto a la incidencia, el Beaver Dam Eye Study reportó que las personas mayores de 75 años tenían 6 veces más probabilidad de desarrollar la forma temprana de la enfermedad que las personas entre 43 y 54 años de edad. La incidencia de la forma tardía fue de 0.9%⁽⁷⁾.

    Por último es importante resaltar que los pacientes con DMRE temprana bilateral tienen un riesgo de desarrollar una DMRE tardía 100 veces mayor que aquellos pacientes con solo Drusens duros o sin ellos⁽⁸⁾.

    La causa de la DMRE se encuentra aún en estudio y muchos centros e investigadores están abocados a interpretar los últimos descubrimientos para poder definir la causa de su origen⁽¹⁰⁾. Cada vez más investigadores sostienen que en la forma atrófica de la DMRE existe un compromiso genético del EPR, que a su vez también se ve afectado por las presiones del medio.

    A pesar de que se desconoce la causa de esta enfermedad, existe un modelo que trata de explicar dicho origen. Este modelo es conocido como el modelo hemodinámico. El mismo propone que la DMRE es causada por el deterioro del flujo sanguíneo coroideo atribuido a un aumento de la resistencia de los vasos coroideos producto de la dieta y la edad del individuo. El modelo especula que la resistencia relativa de la coroides y de la circulación cerebrovascular determinará si será la forma atrófica o la forma exudativa la que se desarrollará; e intenta relacionar los signos clásicos de dichas formas a factores hemodinámicos⁽²⁾.

    Se han considerado como factores de riesgo: la edad avanzada, la HTA sistémica o enfermedad cardiovascular, el tabaquismo⁽¹⁸⁾, la fototoxicidad por luz solar, raza blanca, iris claros, factores hereditarios y dietas altas en grasas; aunque trabajos más recientes han demostrado que no existe una relación estadísticamente significativa entre la ingesta de grasas y la enfermedad^(2,5,17).

    En esta patología existe un engrosamiento progresivo del EPR, quizás porque aumenta el número de células fagocíticas del material de desecho de conos y bastones (porción externa). El material fagocitado contiene lipofucsina que se va depositando en el EPR a partir de los 30 años de edad. Son denominados cuerpos coloides o drusas y se encuentran entre la Membrana Basal del EPR y la porción colagenosa interna de la Membrana de Bruch^(1,2). Las drusas presentan una extensa variación clínica (Tamaño, Forma, Delineamiento, Color, Número, Elevación, Localización topográfica) y se clasifican en: Duros, Blandos, Pequeños, Grandes, Calcificados, Laminares Basales o Cuticulares, Nodulares (Histopatológico), Difusos (Histopatológico), Semisólidos (Histopatológico), Desprendimientos del EPR drusenoides, En regresión, Anomalías del EPR (Hiperpigmentación focal), Atrofia no geográfica, Atrofia geográfica, EPR Lipidizado⁽³⁾. Aumentan en número con el paso de los años. Dependiendo del tipo, las drusas se pueden distinguir mejor con el uso de la fluoroangiografía (FAG), (ver Figuras 2, 3 y 4).

La enfermedad también se denomina degeneración macular senil, degeneración disciforme de la mácula, en panal de abeja y enfermedad de Kuhnt-Junius.

    Los síntomas son progresivos, comenzando la persona a notar que su visión central es nublada, sobre todo al realizar visión detallada (leer, coser). También puede ser que líneas rectas aparezcan distorsionadas o curvas, llegando a aparecer puntos ciegos dentro de la visión central (escotoma central). Casi siempre comienza en un ojo y se extiende luego al otro. El grado de pérdida de la visión central varía dependiendo del tipo de DMRE.

Tipos

Seco o atrófico, y húmedo o exudativo. Estos tipos se pueden encontrar juntos o por separados⁽¹¹⁾.

DMRE seco o atrofia geográfica

    Cuenta con el 90% de los casos de DMRE. Llamado también no exudativo o drusenoide. Con el desarrollo de la enfermedad se acumulan depósitos de productos de desecho de los fotorreceptores o drusas, en el Epitelio Pigmentado de la Retina, detrás de la mácula. Se ven zonas bien delimitadas de atrofia de la retina externa (EPR y coriocapilar). Con el uso de la fluoroangiografía (FAG) se ven defectos en ventana, generalmente dentro de las arcadas vasculares, e histológicamente hay pérdida de fotorreceptores, EPR y coriocapilar. Se cree que el EPR pierde su capacidad de metabolizar y eliminar los productos de desecho de los conos y bastones, formándose las llamadas drusas. Ellas interfieren con la función de los fotorreceptores maculares, causando degeneración de estas células en algunos casos. La pérdida visual ocurre muy lenta y gradualmente en este tipo de DMRE; puede no variar a lo largo de varias visitas. En la mayoría de los casos no hay pérdida total de la visión central, pero es incapacitante para ciertas tareas que requieren un enfoque fino. Actualmente no existe tratamiento exitoso para esta enfermedad^(11,21).

Figura 2: Drusens blandos

Figura 3: Drusens blandos

Figura 4: Drusens duros

DMRE húmedo o exudativo

    Conforma el 10% de las DMRE. Llamado también neovascularización coroidal o sub-retiniana, degeneración disciforme o exudativa. Ocurre una neovascularización detrás de la mácula, que son vasos frágiles y pueden extravasar su contenido sobre ella, produciendo daño a los fotorreceptores, (ver Figura 5).

    Es de progresión rápida, pudiendo causar graves daños a la visión central. Se caracteriza por el crecimiento de neovasos que salen desde la coriocapilar y se ubican en el espacio sub-EPR y sub-retiniano. A veces se observa con la FAG un área redondeada en forma de "rueda de carreta". El endotelio de estos neovasos se debilita rápidamente y comienza a fugarse material seroso y hemático, causa de metamorfopsias y disminución acentuada de la AV. Si se diagnostica en una fase temprana, existe la posibilidad terapéutica con láser. Es una cirugía que busca destruir con láser los vasos sanguíneos que exudan su contenido^(11,21).

    Manifestaciones exudativas (relacionadas a una disminución notable de la AV): a) desprendimiento (seroso o hemorrágico) del EPR, con neovascularización coroidea (80-90%), b) desprendimiento seroso del EPR sin neovascularización coroidea (5-10%) y c) atrofia progresiva del EPR (<5%)^(11,21).

Figura 5: Neovascularización macular. DMRE húmedo

Diagnóstico

Clínico

    Se sospecha con el hallazgo de una disminución de la AV por debajo de 20/30 en un ojo previamente sano y sin opacidades de los medios transparentes, que muestran cambios pigmentarios en la mácula o drusas. Se presentan metamorfopsias o distorsión de líneas y objetos. En la variedad húmeda encontramos neovascularización subretiniana o desprendimiento del EPR. Casi siempre la neovascularización coroidea deja una cicatriz fibrovascular que produce daños en la coroides, EPR y retina neurosensorial, produciéndose en ocasiones exudación masiva que provoca desprendimiento localizado de la retina^(2,21).

Fluorangiografía

    Este estudio ha resultado ser una herramienta invalorable para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con DMRE. Es relativamente simple de practicar, son poco frecuentes las complicaciones y los resultados se presentan de forma inmediata lo que permite la rápida toma de decisiones⁽²⁾.

Angiografía con verde de indocianina

    Es una nueva herramienta diagnóstica que nos permite conocer la circulación coroidea; y que es realmente útil en la evaluación de pacientes con Neovascularización coroidea oculta asociada con la DMRE⁽¹⁵⁾.

Otros métodos diagnósticos

Imagen Digital del Fondo Ocular y OCT⁽²⁾.

Prevención

Medidas primarias

    Dieta rica en vegetales, verduras y frutas, Protección solar, Evitar hábitos tabáquicos^(2,18).

Pacientes con características clínicas de riesgo

    Prescripción de antioxidantes y zinc, Dieta rica en vegetales, verduras y frutas, Prescripción de anteojos y filtros solares, Eliminar hábitos tabáquicos, Autovigilancia con Rejilla de Amsler en su casa⁽⁶⁾.

Rejilla de Amsler

    Es un tablero de líneas perpendiculares y paralelas con un punto marcado en el centro del tablero. Pacientes con degeneración macular pueden ver las líneas nubladas o distorsionadas, al enfocar sobre el punto. Puede ser usado por el paciente como manera de monitorear el avance de su enfermedad, instruyéndolo a que lo use frecuentemente en casa⁽²⁾, (ver Figura 6).

Figura 6: AMSLER GRID TEST (REGILLA DE AMSLER)

Tratamiento

DMRE Seca

    No existen actualmente tratamientos o medidas preventivas para la DMRE Seca. Las ingesta de antioxidantes puede actuar como medida preventiva en estos casos. A su vez, se encuentran disponibles varios elementos para ayudar a la visión para asistir a los pacientes con esta patología^(2,21,11).

DMRE Húmeda

    En el pasado, el único tratamiento probado para la DMRE Húmeda era la fotocoagulación con láser. El diagnóstico temprano es la clave fundamental, debido a que una vez que se instala la NVC, ésta no puede hacerse retroceder. La fotocoagulación ocluye a los vasos sangrantes o que permiten extravasaciones e inhiben su crecimiento, previniendo el deterioro futuro de la visión^(2,21,11).

Fotocoagulación con láser

    El rayo láser es un haz de luz concentrado de alta energía que se transforma en calor cuando hace blanco en la porción de retina a ser tratada. Este calor destruye la NVC y detiene su crecimiento, extravasación y sangrado. Como resultado del tratamiento se forma una cicatriz y ésta crea una zona ciega permanente en la visión del paciente. La visión generalmente no mejora como resultado del tratamiento con láser, y, en algunos casos, puede empeorar. La pérdida de visión posterior al tratamiento con láser, a pesar de ser inmediata, generalmente es menos severa que la eventual pérdida de visión que ocurre generalmente si el tratamiento no se lleva a cabo. En muchos casos la distorsión de la visión desaparece luego del tratamiento con láser^(2,21,11).

Cambios en la visión con fotocoagulación

    Antes del tratamiento con láser, los pacientes con NVC (DMRE Húmeda) generalmente relatan que tienen una mancha oscura o gris en su visión central. El tratamiento con láser causará que esa mancha se transforme permanentemente en blanca, vacía o negra. Esta área de la mácula ha sido sacrificada para salvar las porciones remanentes. Aún cuando el tratamiento con láser sea considerado exitoso y la NVC haya sido destruida, nuevas NVC pueden aparecer meses o años después, por lo que se usará el láser sólo para aquellas lesiones que se encuentran en la periferia de la retina o región yuxtafoveal^(2,21,11).

Terapia fotodinámica (TFD)

    Se trata de un tratamiento que ha sido evaluado en muchos centros del mundo. La TFD usa una molécula fotosensible la cual, cuando es activada en las estructuras vasculares de la retina por una fuente de luz, produce un trombo o coágulo que ocluye los vasos neoformados. Los vasos sanguíneos anormales son destruidos selectivamente sin dañar otras estructuras de la retina y manteniendo la visión actual⁽¹⁹⁾.

Verteporfin

    Es una droga fotosensible que ataca selectivamente a las células del endotelio neovascular, ocluyendo los vasos de las lesiones producto de la Neovascularización Coroidea (NVC). Un año de Investigaciones (TAP: Siglas en Ingles de Tratamiento de la DMRE con TFD) con este agente han demostrado que la droga es bien tolerada y mantiene o mejora la visión, principalmente en pacientes con NVC secundaria a DMRE. Actualmente está en proceso la fase III de este estudio en pacientes en etapas menos avanzadas de esta enfermedad y pacientes con NVC subfoveal secundaria a Miopías patológicas^(12,16,19).

Cirugía submacular

    Un número de investigadores se encuentran desarrollando potenciales alternativas quirúrgicas para la DMRE. Una de estas alternativas es la cirugía submacular, lo que implica llevar a cabo una vitrectomía con retinotomía, ingresando al espacio subretineano y realizando una escisión de las membranas neovasculares. Los resultados con esta técnica no han sido los esperados⁽²⁾.

Apoyo psiquiátrico

    Brody, et al (2001) demostraron que el 32,5% de los sujetos > 60 años con DMRE y AV < 20/60 presentaban un trastorno depresivo. La prevalencia es casi el doble de la hallada en la población en general de adultos de la misma edad⁽⁴⁾.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Appia AP, Hirose T, Kado M. «Age-related macular degeneration» Opht. 1988; 106: 533-535.        [ Links ]

2. Berger Jeffrey W, Fine Stuart L, Maguire Maureen, Age-Related Macular Degeneration. Mosby. 1999; p 195, 215.        [ Links ]

3. Bressler N, et al. Clinicopathologic correlation of drusen and retinal pigment abnormalities in age-related macular degeneration. Retina 1994; 14: 130-142.        [ Links ]

4. Brody BL, et al. Depression, visual acuity, comorbidity, and disability associated with age-related macular degeneration. Ophthalmology 2001; 108: 1893-1901.        [ Links ]

5. Heuberger RA, Mares-Perlman Jaet al. Relationship of dietary fat to age-related maculopathy in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Ophthalmol 2001; 119(12): 1833-8.        [ Links ]

6. Jampol LM, et al. Antioxidants and zinc to prevent progression of age-related macular degeneration. JAMA 2001; 286(19): 2466-8.        [ Links ]

7. Klein, et al: Prevalence of age related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmol 1992; 99: 933-943.        [ Links ]

8. Klein, et al: The five-year incidence and progression of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmol 1997; 104: 7-21.        [ Links ]

9. Kolb, H. «The neural organization of the human retina». Principles and Practices of Clinical Electrophysiology of Vision. (Ed. Heckenlively, J.R. and Arden, G.B.) Mosby Year Book, Inc. St. Louis. 1991; p 25-52.        [ Links ]

10. Marín F, Cómez-Ulla L, Navarro J. «La mácula senil». Cap.15. Barcelona: Edika-Med, 1993; 41-52.        [ Links ]

11. Micheis, R.G. «Macular Degeneration». Retina. 1989; p 3,138,617-625.        [ Links ]

12. Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickemberg M, et al. Photodynamic terapy with verterporfin for choroidal noevascularisation by age-related macular degeneration: results of a single treatment in phase 1 and 2 study. Arch ophathalmol 1999; 117: 1177-87.        [ Links ]

13. Mitchell P, et al. Prevalence of age related maculopathy in Australia: the blu Mountains Eye Study, Ophthalmology 1995; 102: 1450-1460.        [ Links ]

14. Newwell F. «Oftalmología. Fundamentos y conceptos». Séptima edición. Mosby. España. 1992; p 302-303, 309-310.        [ Links ]

15. Regillo CD, et al. Indocyanine green angiography and occult choroidal neovascularization, Ophthalmology 1994; 101: 280-288.        [ Links ]

16. Schmidt-Erfurth U, Miller JW, Sickemberg M, et al. Photodynamic terapy with verterporfin for choroidal noevascularisation by age-related macular degeneration: results of a single treatment in phase 1 and 2 study. Arch ophathalmol 1999; 117: 1177-87.        [ Links ]

17. Smith W, et al. Risk factors for age-related macular degeneration: Pooled findings from three continents. Ophthalmology 2001, 108: 697-704.        [ Links ]

18. Smith W, et al: Smoking and age-related maculopathy - The Blue Mountain eye study. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1518-1523.        [ Links ]

19. Tratment of Age-related Macular Degeneration with photodynamic Therapy Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration with verteporfin. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1329-45.        [ Links ]

20. Vingerling JR, et al: The Prevalence of age related maculopathy in the Rotterdam Study, Ophthalmology 1995; 102: 205-210.        [ Links ]

21. Yanuzzi, L. «Retina». Macular consultants of New York, 1998. <http://www.vrmny.com/csc.htm>.        [ Links ]