Tratamiento conservador de la Fractura de "La Apófisis Odontoides", en la Emergencia de Traumatología. Hospital Vargas de Caracas. PerÍodo 2000-2001

G Medina¹, R Del vecchio², F Chakal B³, J Duran C⁴, B Castelli I⁵ y H Moravszky M⁶.

¹ Jefe de Servicio de traumatología y Ortopedia. Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

² Especialista Adjunto del Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

³ Residente del II año de Post-grado, Traumatología y Ortopedia del Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

⁴ Residente del III año de Post-grado, Traumatología y Ortopedia del Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

⁵ Residente de Post-grado, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

⁶ Médico Residente

Resumen

     Seis pacientes con diagnostico de fractura de apófisis odondontoides traumática, se realizó una historia clínica y examen físico donde se determino la sintomatología, el déficit neurológico "Motor Índex Score" y practicaron estudios de Rx A/P, Lateral de la columna cervical y proyección transoral de odontoides, se suma la TAC y la MRI, se manejaron en forma ortopédica mediante la instalación del Halo-vest, bajo seguimiento imagenológico y radiológico, se redujo y alineo el cuerpo de la odontoides, egresando a las 12 horas, con un tiempo de seguimiento y evolución de 18 meses promedio.

Palabras Clave: Halo-Vest, Motor Index Score, Dens, Pseudoartrosis.

ABSTRACT

     Six patients with I diagnose of fracture of apophysis traumatic odondontoides, he/she was carried out a clinical history and physical exam where you determines the sintomatología, the neurological deficit «Motor Índex Score» and they practiced studies of x A/P, Lateral of the cervical column and projection odontoides transoral, sink the TAC and the MRI, they were managed in orthopedic form by means of the installation of the Halo-vest, low pursuit imagenológico and radiological, he/she decreased and I align the body of the odontoides, egresando at the 12 hours, with a time of pursuit and evolution of 18 months average.

Key Words: Halo-Vest, Motor Index Score, Dens, Pseudoartrosis.

 

Introducción

    La fractura de la apófisis odontoides es relativamente poco común, sumado a esto, ocasionalmente se complican debido a múltiples causas, entre ellas: el adecuado diagnóstico radiológico el cual puede ser dejado de lado según la experiencia del examinador quién diagnostica.

    En realidad no es sencilla, su evaluación radiológica y se requiere de personal médico familiarizado con el proceso y quienes con el tiempo se ocupan del paciente afectado en una gran mayoría desempeñan funciones en centros de salud con escaso apoyo estructural para ayudarlos en tan difícil tarea. Sin embargo relataremos como ha sido nuestra experiencia en el servicio de emergencia de traumatología del Hospital Vargas de Caracas ante tal evento, los diferentes tipos de fracturas de esta dependencia, el tratamiento efectuado y los resultados obtenidos durante un lapso de dos años.

    La articulación Atlanto-axial esta constituida por C1 y C2, se adaptan una a la otra, anteriormente gracias a superficies biconvexas opuestas entre si, su principal función será la rotación sobre el eje axial, permitiendo un giro lateral de hasta 40° desde la línea media^(1-8). Sin embargo, también contribuye a la flexión, extensión y lateralización del cuello. De igual manera existe la alternativa de que la odontoides se aproxime contra el arco anterior de C1 a fin de limitar por igual el exceso de rotación completa del axis y conservar un rango de movilidad ya referido^(9-13).

    A estos elementos óseos se añaden un complejo aparato ligamentario que contribuye ejemplarmente a estabilizar estas estructuras óseas de manera armónica a fin de garantizar la fortaleza requerida ante los movimientos de flexo extensión o lateralización del cuello.

    Con relación a las condiciones que afectan a estas estructuras, iniciaremos el estudio refiriendo que la fractura de la Odontoides tema que nos ocupa, alcanza un total del 7 al 14% de total de las fracturas cervicales(14), ocurren en dos grupos etareos, principalmente:

1) Pacientes jóvenes con fracturas de alta energía asociadas a accidente automotor.

2) Pacientes ancianos con fracturas de baja energía al caer en hiperflexión y golpear la frente contra el suelo.

    Pueden incluir un síndrome neurológico como el Brown-Sequar, y de un 5-10% cursar con importantes circunstancias neurológicas como hemiparesia, cuadriparesia y hasta cuadriplejia(10).

Materiales y Métodos

    Para nuestro estudio se aplica la clasificación de Anderson y D’Alonzo quienes describen los tres diferentes tipos de fracturas de odontoides más frecuentes, vistas en un análisis desde hace más de dos décadas. Existe por igual la clasificación de Roy Camille quien analiza el grado de desplazamiento según el trazo de fractura en anterior y posterior oblicuas.

Ambas clasificaciones han sido consideradas las más adecuadas para predecir el rango de pseudoartrosis en el tratamiento de esta importante lesión, pero los resultados funcionales después del tratamiento elegido muestran diferencias, (Figuras 1 y 2).

Figura 1

Clasificación de Anderson y D´Alonzo

Figura 2

Clasificación de Roy Camille

    Según los autores la Tipo I, (Figura 1) consiste en avulsión de la punta de la odontoides. Son verdaderamente raras de encontrar, el ligamento transverso y uno de los ligamentos alares permanecen intactos por ello la fractura es estable. Además de ello hay que recordar que la irrigación de este fragmento óseo está dado por el abastecimiento sanguíneo que da la arteria arqueada rama de la arteria vertebral, mientras que el 1/3 medio e inferior el abastecimiento sanguíneo está determinado por las correspondientes ramas que se originan de las anastomosis de ramas de la arteria arqueada y la arteria faringea. Los autores indican que en las fracturas Tipo I la irrigación no sufre grandes alteraciones debido al abastecimiento directo de ese fragmento por la arteria arqueada lo cual incide igualmente en el restablecimiento óseo y las tendencias negativas de pseudoartrosis^(9,10,11,12).

    La Tipo II consiste en una fractura de la base de la odontoides con el cuerpo del axis, (Figura 1). Es relativamente la menos común de los tipos y se encuentra asociada a un alto riesgo y número de pseudoartrosis (oscilan entre el 15 y el 85%), debido a la interrupción del abastecimiento sanguíneo. Además es muy inestable debido a que los ligamentos del segmento se separan de este fragmento y no lo pueden contener. Hadley^(5,11) en un estudio encontró que los grados de desplazamiento del tallo del Dens, era un importantísimo factor en la determinación y éxito del tratamiento conservador.

    En este principio y observación se basa nuestro estudio en el cual los grados de desplazamiento óseo del tallo no sean mayores de 5 mm lo cual coincide con el estudio de Isoley Hadley al obtener 0% de pseudoartrosis, en el tratamiento de fracturas Tipo II.

    En los casos en que el desplazamiento del tallo óseo sea > 5 mm, el porcentaje de pseudoartrosis es de 69%; en estos casos la recomendación sería la quirúrgica la cual en nuestros casos no ameritó practicar.

    En relación al tipo III, la fractura se extiende hacia el cuerpo del axis hasta comprometer hueso cancelo-esponjoso. La gran ventaja de que el abastecimiento sanguíneo esta intacto y la fractura es generalmente estable se mantiene como tal después de la reducción y la colocación de la ortesis externa en flexión para la fracturas con desplazamiento posterior o en extensión para los desplazamientos anteriores.

Metodología

    Se valoraron un total de 6 pacientes en un período de 2 años, el 80% ingresaron por la emergencia de traumatología y el 20% fueron referidos con inmovilización temporal con collarín rígido a la consulta especializada de columna. Del total de 6 pacientes, 4 masculinos (80%) y 2 femeninos (20%) con edades comprendidas entre los 19 y los 70 años con una media de 23 años, el 80%⁽⁴⁾ de ellos con politraumatizados leves, dos con paresia de miembros superiores, "motor índex score" 3-4/5 respectivamente, todos con dolor cervical, el 83.33% con fracturas tipo II y el 16.66% tipo III, con un tiempo de seguimiento y evolución de 18 meses promedio.

    Nuestras consideraciones definitivas para el tratamiento Tipo II se basan en tres términos:

1) Fracturas < 5 mm de desplazamiento, sin trauma asociado Halo-vest por 12 semanas.

2) Fracturas > 5 mm hasta 8 mm Halo-vest + fusión posterior lo cual garantizo el 90% de estabilización pero es extremadamente incapacitante y limitante en cuanto a la movilidad y funcionabilidad de un joven adulto^(9,11,13).

3) Fracturas > 8 mm de desplazamiento se aplica fusión anterior con tornillo canulados. Sobre esto hay muy poca experiencia en Venezuela por ser esta técnica muy demandante y exigente, la cual esta asociada a una elevada tasa de complicaciones quirúrgicas y neurológicas^(6,9), (Cuadros 1 y 2).

Cuadro 1

Pacientes según edad y sexo con fracturas de odontoides.

Emergencia de Traumatología. Hospital Vargas, Caracas

Período 2000-2001

Casos	Edad	Sexo	Tipo de Fractura
A	19	M	II
B	24	M	I
C	28	M	II
D	22	F	II
E	20	F	II
F	70	M	III

Fuente: Historias Médicas Hospital Vargas, Caracas.

Cuadro 2

Motor índex Score. Pacientes con fracturas de Odontoides.

Emergencia de Trumatología. Hospital Vargas, Caracas

Período 2000-2001

Pacientes	Motor Index Score	Tipo de Fractura
A	4	II
B	5	I
C	5	II
D	5	II
E	5	II
F	3	III

Fuente: Historias Médicas Hospital Vargas, Caracas.

Metodología específica

    Según las referencias mostradas un total de 6 pacientes, con Motor Índex Score productivo y satisfactorio, en un (80%) presentaron fractura de Odontoides Tipo II, (10%) Tipo I y (10%) Tipo III⁽¹⁷⁾.

    En todos los pacientes se realizó una historia clínica y examen físico donde se determino la sintomatología clínica, el déficit neurológico "Motor Índex Score" y practicaron estudios de Rx A/P y Lateral de la columna cervical y proyección transoral de odontoides a fin de precisar el tipo de lesión, se suma la TAC a la exploración, la cual otorga detalles específicos y permite la medición de los desplazamientos, procedimiento practicado por igual en la radiología convencional. La MRI fue requerida a fin de detectar lesiones de partes blandas asociadas.

    La permanente evolución neurológica fue igualmente monitoreada a fin de constatar cambios neurológicos los cuales no se presentaron.

    Se procedió a movilizar al paciente con un collarín rígido Filadelfia por un lapso de 48-72 horas hasta precisar por imagenología los detalles de la fractura⁽¹⁵⁾. Al cabo de un promedio de estancia de tres días se practico la instalación del Halo-vest con tutores de fibra de carbono radio lúcido según la técnica convencional, bajo seguimiento imagenológico y radiológico, se redujo y alineo el cuerpo de la odontoides y se fijaron los pines y tutores al sistema de Halo-vest, a fin de estabilizar la fractura^(15,16).

    Cada paciente fue egresado a las 12 horas del centro asistencial después de realizar la reducción y colocación del Halo-Vest y se programó un seguimiento mensual a fin de constatar la reducción, su estado y la condición de los pines a fin de evitar la complicación de la instalación de estos, las cuales en nuestro caso no se observaron⁽¹⁷⁾.

Resultados

    Después de 14 semanas promedio con cada paciente y controles sucesivos, se retiraron los pines previo control imagenológico, arrojando los siguientes resultados, los cuales se refieren a la consolidación y retorno a actividades ordinarias de la vida diaria, dolor, limitación funcional y secuelas, posterior a un seguimiento promedio de 18 meses, siendo el último paciente el tratado por este método registrado el julio 2000, (Cuadro 3).

Cuadro 3

Pacientes con fracturas de Odontoides Tratados con Halo-vest.

Resultados de Consolidación y Retorno laboral. Emergencia de Traumatología. Hospital Vargas, Caracas.

Período 2000-2001

Paciente	Consolidación	Retorno Laboral ósea sin Halo-vest
A	100%	5 meses
B	100%	5 meses
C	100%	5 meses
D	100%	4 meses
E	100%	5 meses
F	Fallecido	No

Fuente: Historias Médicas Hospital Vargas, Caracas.

      El paciente (F) de 70 años de edad fue el único que permaneció hospitalizado en el centro asistencial desarrollando complicaciones cardiovasculares y respiratorias, obligando su traslado a UTI (unidad de terapia intensiva), falleciendo debido a dicho cuadro clínico.

    Los pacientes tratados no presentaron más de 5 mm de desplazamiento lateral ni mayor de 8° de angulación a excepción del paciente (E) quien desarrolla una paresia del hombro derecho la cual desapareció a los 18 meses, ninguno requirió fusión cervical posterior al cabo de su tratamiento, incorporándose a sus actividades laborales ordinarias al promedio de 5 meses sin limitaciones funcionales.

Conclusiones

    Las fracturas de odontoides Tipo I y III debido a su irrigación desarrollan el menor número de pseudoartrosis y responden muy bien al tratamiento conservador con el uso de Halo-vest por un lapso de 12 a 14 semanas, con mínimo desplazamiento en su consolidación final.

    Las fracturas Tipo II son las que tienen mayor riesgo de originar pseudoartrosis por la falla de irrigación y suplemento sanguíneo al ser el sector más susceptible de daño arterio-venoso por el mecanismo de lesión. Sin embargo, se ha demostrado que si el desplazamiento del segmento óseo de la odontoides no es mayor de 5 mm y su angulación no es mayor de 10°, su reducción y estabilización es factible con el uso de Halo-vest, y al término de 14 semanas su consolidación es cercana del 100% en nuestra experiencia. La variante observada sería el considerar las fracturas del Dens. Según Roy Camille que se desplazan en sentido anterior o posterior y que en nuestros casos no se presentaron.

    La indicación quirúrgica estará señalada en casos asociados a desplazamientos mayores a los referidos, lo cual hace a la fractura muy inestable, en estos casos se recomienda la reducción anatómica y la fijación anterior con tornillos canulados, con la excepción de los siguientes casos: huesos muy poróticos (ancianos), conminución asociada, lesiones ligamentarias asociadas y patrón oblicuo de la fractura⁽¹⁸⁾.

    El Halo-vest facilita al paciente el asistir regularmente a actividades cónsonas de la vida diaria y no es limitante debido a su extraordinario liviano peso, permitiendo el ejercicio de actividades habituales como lo es el aseo personal, dormir, sociales, etc⁽⁷⁾.

    El costo de esta aplicación es accesible y la comparación con otras instrumentaciones cervicales es realmente significativa.

    Los resultados evidencian que las fracturas de la odontoides independiente del tipo I, II, III, de acuerdo a su grado de desplazamiento y angulación son susceptibles a ser tratados consideradamente con el uso de Halo-vest de carbono lucido, obteniendo en un lapso promedio de 5 meses pacientes recuperados de su lesión, consolidados de su fractura y reintegrados a su vida diaria.

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