RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON EL SISTEMA SWING BRIDGE. HOSPITAL VARGAS DE CARACAS

TO Fraute D¹, M Garrido R², J Durán C³, F Chakal B³, A Serrano¹, B Castelli I⁴ y H Moravsky M⁵.

1 Adjunto: Traumatología y Ortopedia Hospital Vargas de Caracas.

² Especialista Traumatología y Ortopedia.

³ Residente post-grado de Traumatología y Ortopedia Hospital Vargas de Caracas.

⁴ Residente de Post-grado Oftalmología, Hospital Vargas de Caracas.

⁵ Residente de postgrado Pediatría, Hospital Central de San Cristóbal.

Resumen

     En 26 pacientes con inestabilidad antero-posterior de rodilla, se realiza la reconstrucción del ligamento cruzado anterior por vía artroscópica con semitendinoso-gracilis usando como fijación el Swing-Bridge. Los pacientes fueron evaluados previo y posterior a la cirugía determinando el grado de estabilidad, mediante la utilización de un artrómetro y la escala de Lysholm. Las rodillas presentaron una X de 5,04 cm preoperatorio y X de 2,33 cm postoperatorio; la escala de Lysholm reporta una X de 96,93%. Esta técnica es una alternativa para solucionar los problemas de inestabilidad antero – posterior de la rodilla (p<0,001).

Palabras Clave: Ligamento cruzado anterior, Inestabilidad, Semitendinoso-gracilis, Swing-Bridge.

Abstract

     In 26 patients with antero-posterior instability of the knee, was realized arthroscopically the anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus-gracilis and the Swing-Bridge device for the graft fixation. All patients were evaluated before and after the surgery to determine the stability obtained with an arthrometer and the Lysholm scale. The knees presented a X of 5,04 cm before the surgery and a X of 2,33 cm after the surgery. With a significant result of p< (0,001), This technique is an alternative for the treatment of knee instability problems.

Key Words: Anterior cruciate ligament, Instability, Semitendinosus-Gracilis, Swing-Bridge.

 

Introducción

    Las lesiones del ligamento cruzado anterior se han hecho más frecuentes tanto en atletas jóvenes como en personas que practican deportes ocasionales. Diversas han sido las técnicas utilizadas hasta los momentos; desde el tendón patelar denominado el estándar de oro de finales de los 90, como también el tendón de Aquiles, tendón del Cuadriceps, material sintético y del semitendinoso-gracilis, el cual ha creado especial interés en los últimos años, debido a la posibilidad dada por la longitud del injerto y de incrementar su resistencia si son dobles, triples o incluso cuádruples^(1-14).

    La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es una técnica demandante, debido a que el injerto debe ser colocado en una ubicación óptima en la rodilla tanto a nivel femoral como tibial, el cual semeja la posición del LCA. original. La escogencia de la técnica de fijación dependerá de un número de consideraciones: debe ser lo más cercana posible a la línea articular para prevenir el efecto de limpiaparabrisas que causa expansión gradual del túnel y un efecto bungee, como resultado del movimiento longitudinal dentro del mismo⁽¹⁵⁾.

    Muchos dispositivos de fijación han sido diseñados, tales como el tornillo de interferencia, dispositivos que suspenden el injerto dentro del túnel (Bone Mulch, Rigid Fit) y dispositivos que fijan el injerto fuera del túnel como el Endobutton^(16,17).

    En la actualidad, no existe un injerto que pueda ser considerado el Gold Standard de la reconstrucción del LCA; la selección del injerto debe ser individualizada en base al paciente, deporte practicado y trabajo que realiza.

    Basándonos en la evidencia precitada se decide utilizar la técnica con injerto autógeno de Semitendinoso-Gracilis, utilizando un dispositivo como el Swing Bridge, que ofrece la posibilidad de unir los diferentes fascículos del injerto para incrementar la resistencia y reproducir la anatomía, debido a la posibilidad de rotación de los fascículos sobre su mismo eje.

    La importancia del trabajo es documentar la experiencia en la reconstrucción del LCA. Con el Semitendinoso-Gracilis y el dispositivo Swing Bridge, en el Hospital Vargas de Caracas en los problemas de inestabilidad antero-posterior de rodilla y evaluar la estabilidad post-operatoria.

Materiales y Métodos

    Se realiza un estudio clínico no controlado, con el objetivo de evaluar la estabilidad lograda en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla por vía artroscópica, utilizando injerto autógeno de semitendinoso-gracilis con el dispositivo de fijación Swing Bridge, en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Vargas de Caracas en el período comprendido en el periodo 2000 - 2001.

    Se utiliza la escala de Lysholm la cual consiste solamente en la evaluación subjetiva de la función del paciente sin darle peso a los hallazgos objetivos, la misma contempla los siguientes parámetros: cojera durante la marcha, uso de ortesis, bloqueo de la rodilla, desempeño al subir escaleras, inestabilidad durante las actividades normales y deportivas, inflamación y desempeño al caminar agachado, con un rango mínimo de 0 y máximo de 100 puntos⁽¹⁰⁾. Además la medición con el artrómetro⁽⁴⁾ del desplazamiento en cm. de la tibia con respecto al fémur…

    Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con clínica de inestabilidad antero-posterior de la rodilla, consecuencia de ruptura del ligamento cruzado anterior con o sin lesiones asociadas de los meniscos, esperando un mínimo de seis semanas para realizar la intervención, dándole importancia a las pruebas de Lachman y Gaveta anterior; también se realizaron estudios complementarios de radiología e imaginología como la resonancia magnética nuclear la cual es confirmatoria del diagnóstico clínico.

    Se excluyeron pacientes con reconstrucción previa del LCA, con cirugías previas del ligamento colateral medial, con transferencia previa de la pata de ganso, lesiones del ligamento cruzado posterior o cualquier situación que dificulte la toma del injerto o altere su longitud.

    Luego de la intervención, todos los pacientes realizaron apoyo total a las 24 horas, no usaron inmovilizador; con controles a los 15 días, 4 semanas, 16 semanas, con un programa de rehabilitación agresivo.

    El análisis estadístico se utilizó un método descriptivo la t-student pareada y no pareada con el sistema Excel 2000 (Windows).

Descripción del sistema Swing-Bridge

    Es un dispositivo de forma cilíndrica de aleación de titanio (6Al4Veli) con una estructura arciforme con forma de medio anillo liso en su parte distal cuya dimensión externa máxima es la misma del cilindro principal (el cual permite el paso de los fascículos del injerto) y una parte proximal que consiste en una concha en forma de corona formada por 8 hendiduras con un diámetro mayor (para evitar la rotación) en el cual un orificio hexagonal permite el atornillado y tensión del neoligamento (antes como después de la fijación final)⁽¹⁴⁾. Este nuevo dispositivo se utiliza para fijar el injerto en el túnel femoral y los fascículos del Semitendinoso-Gracilis giran sobre su eje después de que el dispositivo ha sido implantado para obtener una pre-carga^(1-8,9), (Figura 1).

Figura 1

Sistema Swing-Bridge

Descripción del artrómetro

    Se utilizan láminas de aluminio con las siguientes medidas: Componentes para muslo: Lámina de aluminio de 40 cm de largo y 4 cm de ancho, 2 semi-anillos del mismo material, el proximal de 15 cm de largo y 3,5 cm de ancho, el distal de 14 cm de largo y 3,5 cm de ancho, con 4 remaches de aluminio. Componentes para la pierna: Lámina de aluminio de 28 cm de largo, 4 cm de ancho y 2 semi-anillos, el proximal de 10 cm de largo y 3,5 de ancho, con 4 remaches de aluminio⁽⁴⁾, (Figura 2).

Figura 2

Artrómetro

(a) Vista anterior - (B) Vista lateral

Técnica quirúrgica

    La intervención quirúrgica se realizó dejando al paciente un día hospitalizado, no se utiliza torniquete neumático; como rutina se realiza el examen bajo anestesia mediante las pruebas de Lachman, Pívot Shift, y evaluación con el artrómetro del desplazamiento de la tibia sobre el fémur del miembro lesionado, se marcan de los relieves anatómicos y la inserción tibial de la pata de ganso, se procede al examen artroscópico y luego a la toma del injerto.

    El injerto se toma haciendo una incisión vertical a seis centímetros de la superficie articular tibial en su cara interna, se identifican los tendones Gracilis y Semitendinoso respectivamente y se extraen con el extractor de tendón, luego en la mesa de trabajo se elimina el tejido muscular excesivo, se realizan puntos de sutura en todos sus extremos y se doblan en 4 fascículos pasándolos a través del Swing Bridge en su parte distal y se mide su diámetro para la realización de los túneles femoral y tibial, se deja cubierto con una gasa húmeda estéril con gentamicina, aplicándole pre-tensión al injerto.

    Se inicia el túnel tibial con un alambre guía, luego se realiza el fresado, primero mediante una guía calibrada a 65º en el punto isométrico tibial y luego a nivel del fémur con una guía calibrada a 90º a las once en la rodilla derecha y a la una en la rodilla izquierda, luego con un alambre guía se introduce el injerto a través del túnel femoral y del fémur hacia la tibia con la ayuda del palpador, bajo control artroscópico; Una vez que se ancla el Swing-Bridge en el fémur se fija mediante dos grapas en la cara interna de la tibia con la rodilla en extensión, previa flexo-extensión de la rodilla varias veces.

    Finalmente, el sistema Swing-Bridge permite alcanzar una mayor y definitiva tensión de los fascículos, con un atornillador rotando de 360º hasta 720º en el sentido de las agujas del reloj para la rodilla derecha y en contra de las agujas del reloj para la rodilla izquierda, observándose bajo visión artroscópica la rotación de los fascículos en el sentido fisiológico así como la ausencia del pinzamiento y por ultimo la medición con el artrómetro^(7,8), (Figura 3).

Figura 3

Radiología control postquirúrgico

Resultados

    A 26 pacientes se les reconstruyó el LCA: con Semitendinoso y Gracilis con el sistema Swing-Bridge, de los cuales 23 eran (88,5%) masculinos y 3 (11,5%) femeninos; de las rodillas intervenidas 11 (42,3%) son derechas y 15 (57,7%) izquierdas.

    En cuanto a las actividades deportivas que realizaron los pacientes predominó el fútbol 13 sujetos (50%), béisbol 5 (19,2%), karate 2 (7,7%), básquetbol 2 (7,7%), gimnasia 1 (3,8%), trote 1 (3,8%) y otras actividades 2 sujetos (7,7%), (Gráfico 1).

Gráfico 1

Lesiones de L.C.A. Distribución por actividades deportivas realizadas. Servicio de traumatología del Hospital Vargas de Caracas.

Período 2000 – 2001

Fuente: Historias Médicas Hospital Vargas de Caracas.

    El grupo etáreo que predominó, fue entre los 21 y 30 años con 11 pac.(42,3%), luego la tercera y cuarta década con 6 pacientes cada una (23,1%) y entre 11 y 20 años sólo 3 pacientes (11,54%), obteniéndose una media de 29,9 años. Los pacientes presentaron Lachman, cajón anterior y Pívot-shift en el pre-operatorio, la cual fue confirmada con R.M.N. en todos los casos, (Gráfico 2).

Gráfico 2

Lesiones de L.C.A. Distribución por edades. Servicio de Traumatología del Hospital Vargas de Caracas.

Período 2000 – 2001

Fuente: Historias Médicas Hospital Vargas de Caracas.

    Los resultados obtenidos tienen una diferencia significativa en la medición con el artrómetro pre y post-operatorio de la rodilla (p<0,001), (Gráfico 3) y se encontró relación con la escala de Lysholm⁽¹⁰⁾ y la medición con el artrómetro en pacientes operados, observándose que a menor laxitud mayor es el puntaje en la escala (p<0,001).

Gráfico 3

Relación en la medición de la laxitud de la rodilla (con artrómetro), previo y posterior a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con Sistema Swing Bridge. Hospital Vargas de Caracas. 

Período 2000-2001

Fuente: Historias Médicas Hospital Vargas de Caracas.

     Se inicio rehabilitación inmediata en las primeras 24h de post-operado, con apoyo y sin inmovilizador, el 77% la realizó por 3 semanas, 15% por 4 semanas y 9% por 5 semanas respectivamente. Las complicaciones fueron escasas con un 7,7%, las cuales fueron 2 hemartrosis; el 88.5% restante de los pacientes no presentaron complicaciones.

Discusión

    La reconstrucción del LCA es una técnica exigente, debido a que el ligamento debe ser colocado en una posición óptima en la rodilla, semejando la anatomía original.

    Galeazzi⁽⁶⁾, en 1934 fue el primero en describir la técnica de reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior usando la técnica del Semitendinoso-Gracilis; desde entonces muchas han sido las técnicas utilizadas, así como los métodos de fijación del injerto que se han desarrollado y aplicado, los cuales han variado en diseño, estructura y ubicación en la articulación con la finalidad de obtener una mayor tensión inicial del transplante, fijación más segura y ausencia de desplazamiento del mismo.

    Dentro de los implantes disponibles en el mercado actual se incluyen dispositivos que fijan el injerto dentro del túnel, incluyendo aquellos que fijan directamente el injerto dentro del túnel (tornillo de interferencia), dispositivos que suspenden el injerto dentro del túnel (Bone Mulch, Arthrotek), y dispositivos que fijan el injerto fuera del túnel (Endobutton)^(12,15,16).

    En nuestro estudio, utilizamos un dispositivo de fijación femoral para la reconstrucción del LCA por vía artroscópica utilizando injerto de Semitendinoso-Gracilis doble (SMTGD). El Swing-Bridge^(7,8,12,14) permite a los cuatro fascículos rotar dentro de la articulación luego de la fijación, evitando carga desigual de los fascículos, los cuales pueden ocurrir durante los movimientos de la rodilla y aportar un método reproducible de tensión y pre-condicionamiento del injerto.

    El Swing-Bridge se comenzó a utilizar en 1996 por los Drs. Ferretti y Conteduca en la Clínica Ortopédica del Universitá "La Sapienza" de Roma y posteriormente el Dr. A. Lelli en el Hospital "Villa Laura" Boloña^(7,8,14).

    Los parámetros clínicos en nuestra serie reportan una p<0,001 al comparar la utilización del artrómetro en el pre y post-operatorio lo cual es significativo y además existe una p<0,001 entre post-operados y la escala de Lysholm, lo cual se compara muy bien con reportes previos de reconstrucción del LCA^(7,8,14).

Conclusiones

    En los casos estudiados se determinó que las lesiones del LCA ocurren en personas jóvenes, con un predominio del sexo masculino, fundamentalmente lesionadas en deportes de contacto, con un 40% de lesiones asociadas.

    La técnica utilizada usando los tendones semitendinoso y gracilis, ofrece ventajas estéticas, ya que la incisión es en la cara medial de la pierna siendo menos visible que la del tendón patelar y con menor morbilidad. Además una mayor sección transversal de tendón con menor invasión del área quirúrgica. No se altera el aparato extensor y la biointegración se produce a la octava semana, permite una mayor tensión del transplante y la posibilidad de variar la tensión en tiempos sucesivos. Reproduce la anatomía real con el enlace de fascículos y un menor tiempo de cirugía con menos complicaciones post-operatorias.

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