F Chakal B¹, MB Castelli², A Serrano³, J Duran⁴, R Rodríguez¹, H Moravszky M⁵ y G Medina⁶.

¹Residente de Post-grado de Ortopedia y Traumatología, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.- ²Residente de Post-grado de Oftalmología, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.- ³Adjunto del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.- ⁴ Traumatólogo.- ⁵ Pediatra.- ⁶ Jefe del Servicio de Ortopedia y traumatología, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

    RESUMEN: En el tratamiento de las fracturas diafisarias se han empleado numerosas técnicas, desde el tratamiento ortopédico pasando por la osteosíntesis con placas y clavos endomedulares. El objetivo del tratamiento es promover la consolidación, la movilización precoz y restauración de la función, conservando la longitud, rotación, y ejes mecánicos de la extremidad. Elegir el implante depende de la personalidad de la fractura. Los clavos con pernos de bloqueo proximal y distal permiten controlar las inestabilidades axiales o rotacionales. Se identificaron 132 historias clínicas, la información se tabuló mediante formato de recolección de datos y los resultados se analizaron y reportaron en tablas y gráficos.

    Esta revisión pone en evidencia que las fracturas diafisarias con una gran frecuencia afectan a la población adulta joven 68.1%, con predominio del sexo masculino 86%, quienes se encuentran expuestos principalmente a hechos violentos, en el 50.7% de los casos estuvo comprometido el fémur, el 68.9% ameritó tratamiento quirúrgico a cielo abierto y el 53.7% más de dos horas de cirugía, requiriendo hasta treinta días de hospitalización en el 75.7% de los casos.

Palabras Clave: Fracturas diafisarias, enclavado endomedular, movilidad precoz.

    ABSTRACT: In the treatment of the fractures diafisarias numerous techniques have been used from the orthopedic treatment going by the osteosíntesis with badges and nails endomedulares. The objective of the treatment is to promote the consolidation, precocious mobilization and to restore the function, conserving the longitude, rotation, and the mechanical axes of the extremity. To choose the one implants it depends on the personality of the fracture, the nails with fasteners of blockade proximal and distal allow to control the axial uncertainties or rotacionales. You identificaron 132 clinical histories, the information is tabulated by means of format of gathering of data, the results were analyzed and they reported in charts and graphics.

    This revision puts in evidence that these fractures frequently affect the population adult young 68.1%, with prevalence of the sex masculine 86% who you/they are exposed mainly to violent facts, in 50.7% of the cases it was committed the femur, 68.9% needed surgical treatment to open sky and the 53.7% more than two hours of surgery, 75.7% required up to thirty days of hospitalization.

Key Words: fracture diafisarias, located endomedular, precocious mobility.

Fecha de Recepción: 11/06/2003 Fecha de Aprobación: 13/04/2004

    En el tratamiento de las fracturas diafisarias se han empleado numerosas técnicas desde tratamiento ortopédico (enyesados rígidos, férulas funcionales), pasando por la osteosíntesis con placas y clavos endomedulares^(1-12). En los últimos años ha aumentado notablemente el número de implantes disponibles para la osteosíntesis mediante el enclavado endomedular. Los distintos implantes se diferencian en cuanto a diseño (ranurado o liso, sólido o canulado; diámetro pequeño o grande; bloque estático o dinámico), a material (acero o titanio), y a técnica quirúrgica (con fresado progresivo, fresado único o sin fresado). Sus indicaciones respectivas se solapan considerablemente entre sí.

    Elegir el implante depende de la personalidad de la fractura, los clavos con pernos de bloqueo proximal y distal permiten controlar las inestabilidades axiales o rotacionales^(13,14,15), el objetivo del tratamiento es promover la consolidación, movilización precoz y restauración de la función, conservando la longitud, rotación y los ejes mecánicos de la extremidad^(16,17).

    Consideramos fracturas de la diáfisis humeral, la situada entre 5 cm por debajo del reborde superior de la cabeza humeral a 5 cm por encima de la superficie articular distal del húmero⁽¹⁾. Constituye entre el 1.29% y el 1.5% de las fracturas de los miembros, siendo más frecuentes en la unión del tercio medio con el distal⁽²⁾, ya que en este punto el húmero cambia de una arquitectura cilíndrica a una aplanada. El mecanismo más frecuente es el traumatismo directo sobre el miembro superior sobre todo en accidentes de tránsito. El tratamiento en general es conservador (yeso colgante de Caldwell, férula braquial de coaptación en ¨U¨, ortesis funcionales) no siendo necesario realizar una reducción perfecta de los fragmentos, tolerando angulación anterior no mayor de 20° y un varo menor de 30°, tampoco una aposición del 100% de los fragmentos. Dentro de las posibilidades del tratamiento quirúrgico, destaca el enclavado endomedular, fijación con placa y tornillos y la fijación externa.

    La diáfisis femoral se extiende desde el trocánter menor hasta el inicio del ensanchamiento metafisario distal a la altura del tubérculo aductor. Presenta una ligera incurvación de concavidad posterior, en su tercio central la diáfisis femoral es prácticamente cilíndrica, en su cara posterior existe un refuerzo estructural, la línea áspera para contrarrestar las tensiones en compresión producidas por la mencionada concavidad. En cuanto al mecanismo de la lesión requiere un impacto de alta energía para fracturarse por ser extremadamente resistente.

    Conviene recordar que la fractura diafisaria de fémur es la lesión más frecuente en el politraumatizado, desempeñando un importante papel pronóstico su rápida estabilización. El tratamiento definitivo es la estabilización inmediata con enclavado endomedular, placas atornilladas⁽⁶⁾.

    La fractura de la tibia es la fractura diafisaria más frecuente del organismo⁽³⁾. Diversas características anatómicas de este hueso hacen que tanto el pronóstico como el tratamiento de sus fracturas sean en ocasiones especialmente complejos. Tiene una sección transversa triangular, la cavidad medular es más infundibuliforme que la femoral, lo que supone una cierta desventaja para la estabilidad proporcionada por los enclavados intramedulares. Presenta en su tercio inferior una moderada concavidad medial, cuyo restablecimiento tras una fractura es importante tanto estética como biomecánicamente. La cara externa es subcutánea por lo que explica la gran frecuencia de fracturas abiertas.

    El enclavado endomedular a foco cerrado se utiliza actualmente para la mayor parte de las fracturas, ya que respeta buena parte del potencial biológico de consolidación, disminuye el riesgo de contaminación directa al no abrir el foco, permite la movilización y el apoyo precoz.

    Se hizo una revisión de tipo retrospectivo en el Hospital Vargas de Caracas-Venezuela durante el periodo comprendido entre el 01 de enero de 1999 y el 30 de octubre de 2001. Se identificaron 132 historias clínicas de aquellos pacientes que ingresaron por emergencia con el diagnóstico de fracturas diafisarias de húmero, fémur o tibia, tratadas con el criterio por la técnica de enclavado endomedular bloqueado y se revisaron en forma exhaustiva. Se tabuló la información mediante formato de recolección de datos (distribución por sexo, edad, localización de la fractura, miembro afectado, causas de la fractura, tracción esquelética, técnica quirúrgica, tiempo de cirugía, días de hospitalización, distribución por año). Los resultados se analizaron y reportaron en tablas y gráficos.

    Un total de 132 pacientes (pac.), con predominio del sexo masculino 86% sobre el femenino 14 % (Figura 1), relación 6.3/1. Las fracturas se distribuyeron de la siguiente manera: el fémur 67 casos (50.7%), la tibia 45 casos (34.6%) y 20 casos de húmero (15.1%) (Figura 2), siendo el lado izquierdo el más frecuentemente afectado (62.1%). El grupo etareo de 21 a 30 años representa el 45.4%, le sigue el de 31 a 40 años con 22.7%, (Figura 3).

    Un total de 91 (pac) el 68.9% se le realizo tracción esquelética preoperatorio, el 68.9% ameritó tratamiento quirúrgico a cielo abierto. En cuanto al tiempo de cirugía 71 casos (53.7%) ameritaron más de dos horas de cirugía (Tabla 1), con respecto a tiempo de hospitalización 100 (pac), 75.7% requirieron hasta treinta días, (Tabla 2).

    La causa más frecuente fue la herida por arma de fuego 67 (pac), el 67%, seguida por los accidentes de tránsito en un 37% de casos, (Figura 4).

    En cuanto a la distribución por año, en el año 2000 se trataron 54 (pac), representando el 40.9% de casos, seguido de un 35.6% en el año 2001, (Figura 5).

    Los resultados de esta revisión ponen en evidencia que estas fracturas afectan frecuentemente a la población adulta joven 68.1%, con predominio del sexo masculino 86% quienes se encuentran expuestos principalmente a hechos violentos (herida por arma de fuego, colisión y arrollamiento)⁽⁷⁾. En nuestra revisión, la fractura diafisaria de fémur fue la más frecuente 50.7% de los casos, pero reportes indican que la fractura de la tibia es la fractura diafisaria más frecuente del organismo por sus características anatómicas⁽⁵⁾. El enclavado endomedular a foco cerrado se utiliza actualmente para la mayor parte de las fracturas ya que respeta buena parte del potencial biológico de consolidación, disminuye el riesgo de contaminación directa al no abrir el foco, permitiendo la movilización y el apoyo precoz, pero en nuestro caso ameritó tratamiento quirúrgico a cielo abierto en el 68.9% de los casos debido al tiempo de espera preoperatorio por diversas causas.

1. Zuckerman J D, Koval K J. Hombro traumatismos. En actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología (Orthopaedic Knowledge Update) 4. AAOS SECOT. Editorial Garsi, 1993; 285.        [ Links ]

2. Weeb L X. Fractures and dislocaciones about the shoulder. En Grenn NE, Swiontkowski MF. Skeletal Trauma in Children. W. B. Saunders Company, 1994; 257.        [ Links ]

3. Watson J T. Treatment of instable fractures of the shaft of the tibia. J. Bone Joint Surg-Am.1994; 76(10): 1575-1584.        [ Links ]

4. Trafton P G: Tibial Shaft fractures. En Browner B D, Jupiter Levine A M, Trafton P G. Skeletal Trauma. W. B. Saunders company, 1992; 1771.        [ Links ]

5. Behrens F. Rodilla y pierna: traumatismos. En actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología (Orthopaedic Knowledge Update) 4. AAOS SECOT. Editorial Garsi, 1993; 573.        [ Links ]

6. Bucholz R W, Jones A. Fractures of the Shaft of the fémur. J. Bone Joint Surg-Am. 1991; 77(10): 1561-1566.        [ Links ]

7. Robinson CM, McLauchlan G, Christie J, McQueen M, Court Brown C. Tibial fractures with bone loss treated by primary undreamed intramedullary nailing. J. Orthop Trauma, 1994; 8(6): 504 10.        [ Links ]

8. Romers P, Endrizzi D, White R, Blum J. AO principles of Fracture Management. Humerus: Shaft. New York AO Publishing. 2000; 91-305.        [ Links ]

9. Schatzker J. Tratamiento Quirúrgico de las fracturas. Fracturas del húmero. Buenos Aires. Edit Médica Panamericana 1989; 84-96.        [ Links ]

10. Ward E, Savoie F, Hughes J. Skeletal Trauma. Fracturas of the Diaphyseal Humerus. 2 ed. Edit Philadelphia. WB Saunders Company 1998: 1523-1547.        [ Links ]

11. Hontzsch D. AO Principles of Fracture Management. Femur: Shaft New York. AO Publishing. 2000; 457-467.        [ Links ]

12. Wolinky P, Johnson K. Skeletal Trauma. Femoral Shaft fracture. 2 ed. Edit Philadelphia. Wb Saunders company 1998; 1937-2031.        [ Links ]

13. Trafton P. Skeletal Trauma. Tibial Shaft fracture. 2 ed Edit. Philadelphia. WB Saunders Company 1998; 2187-2293.        [ Links ]

14. Pintore E, Maffulli N. Interloking nailing for fracture of the femur and tibia. Injury 1992; 23(6): 381-6.        [ Links ]

15. Wiss Da, Stetson Wb. Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail. Clin Orthop 1995; 315: 56-63.        [ Links ]

16. Thoresen B, Alho A, et al. interlocking Intramedullary Nailing in Femoral Shaft Fractures. A report of forty-eight Cases. J Bone and Surg. 1985; 67: 1313-1320.        [ Links ]

17. Templeman D, Kyile R. Fracturas y luxaciones. Fracturas de la diáfisis femoral. España. España. Edit Mosby/Doyma libros 1995; 857-883.        [ Links ]