Dificultades de la colecistectomía laparoscópica en el hombre

JR Lucena Olavarrieta¹.

¹ Profesor Titular de Cirugía. Cátedra de Técnica Quirúrgica. Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. E-mail: jorge_lucena@yahoo.com

    Resumen: Antecedentes: La edad y la forma clínica de presentación de la colelitiasis son variables predictoras de suma importancia en los resultados de la colecistectomía. Adicionalmente; el sexo es un factor de significativo en el pronóstico. Objetivo: Conocer la relevancia del sexo en la presentación clínica dificultades técnicas- riesgo de conversión; y complicaciones post operatorias post colecistectomía laparoscópica. Diseño: Estudio prospectivo-longitudinal- no randomizado. Ambiente: Servicio de cirugía general número 1 hospital universitario Miquel Pérez Carreño. Pacientes y Métodos: En el lapso Julio 991 Noviembre del 2003, se estudiaron 1970 que pacientes con diagnóstico de colelitiasis sintomática que fueron sometidos a colecistectomía, por técnica laparoscópica o convencional. Los criterios de exclusión fueron: colecistectomía por trauma, o asociada a otras intervenciones, pancreatitis, enfermedad biliar maligna. Los pacientes fueron clasificados en tres categorías: 1. cólico biliar-colecistitis crónica-2. colecistitis aguda 3. pancreatitis biliar. Las intervenciones fueron clasificadas de acuerdo a la forma de colecistectomía realizada (laparoscópica - abierta o conversión). Se midieron las variables demográficas; sexo, edad, raza, sintomatología, modo de presentación. Se investigó la relación entre las características de la presentación clínica utilizando modelos lineales. El análisis multivariado de regresión fue utilizado para determinar los factores predictivos de conversión a cirugía abierta y la morbi mortalidad. Resultados: En el sexo masculino incidencia observada de colecistitis aguda y de pancreatitis biliar fueron dos veces superior, en los pacientes = > de 65 años. En los varones se ostentó un incremento significativo en los porcentajes de conversión a la técnica convencional, decreciendo estos con el tiempo a medida que aumentaba la experiencia y confianza con las técnicas laparoscópicas. La mortalidad fue dos veces más alta en los varones (intervalo de confidencia, 1.3-2.8, p = 0.0001). Conclusiones: La colelitiasis y sus grados más avanzados resultaron más frecuente en el sexo masculino. Con incremento de las dificultades técnicas, complicaciones postoperatorias, la morbi-mortalidad y los porcentajes de conversión a cirugía tradicional.

Palabras Clave: Colelitiasis, Colecistitis aguda, Pancreatitis, Colecistectomía laparoscópica, Colecistectomía convencional, Conversión.

    Abstract: Background: Age and clinical presentation have consistently been found to be important predictors of cholecystectomy outcomes; male gender has been cited in disparate studies as possibly having prognostic significance. Objective: To determine the importance of gender in the clinical presentation and subsequent clinical outcome -risk of conversion from laparoscopic to open technique and risk of postoperative mortality for patients undergoing cholecystectomy. Method: A cases cohort registry of 1970 cases undergoing cholecystectomy between 1991-2003 was analyzed, log-linear modeling was used to identify associations between characteristics of clinical presentation. Multivariate logistic regression analysis was used to determine predictions of conversion and mortality. Results: Male gender was associated with twice the expected incidence of acute cholecystitis and pancreatitis in the elderly (= > 65 years) . male had significantly increased risk for conversion to open technique, but this decreased during the time frame of the study. Mortality was twice as high among males (confidence interval ,1,3-2.8, p = 0.0001. Conclusions: Males presenting for cholecystectomy are more likely to have severe disease. Independent of clinical presentation, they face increased risks of conversion to open technique and of operative mortality.

Key Words: Cholelithiasis, Conversión, Colecistitis, Cholecystectomy, Laparoscopic, Open technique.

Fecha de Recepción: 30/05/2003 Fecha de Aprobación: 14/09/2004

INTRODUCCIÓN

    La edad es una de las variables predictoras más importante para que se presenten complicaciones luego de la realización de la colecistectomía; debido a la presencia en los pacientes geriátricos de enfermedades avanzadas en el tracto biliar; que determinan mayor morbi-mortalidad⁽¹⁾. Menor atención se ha dedicado al rol del sexo, o de la posible interacción de esta con el sexo en las manifestaciones clínicas y en los resultados en los pacientes con colelitiasis sintomática^(2,3,4). El ánimo de este estudio es evaluar la importancia del sexo en las dificultades intraoperatorias, complicaciones y los porcentajes de conversión de la colecistectomía laparoscópicas a la técnica convencional.

Pacientes-Ambiente-Métodos

    Entre Julio 1991 y Julio 2003, de la población de pacientes quirúrgicos ingresados al servicio de cirugía general número 1, Hospital Universitario Miquel Pérez Carreño, se estudió una muestra de 1970 colecistectomías realizadas por enfermedad biliar benigna (1250 Cls- 720 CC). Los criterios de exclusión fueron: colecistectomía por trauma, en asociación con otras intervenciones, pancreatitis, enfermedad biliar maligna. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al diagnóstico en tres categorías: cólico biliar, colecistitis crónica, colecistitis aguda (CA) y de acuerdo a la modalidad de colecistectomía (laparoscópica-abierta-conversión).

    La conversión fue definida como aquellas intervenciones en que la colecistectomía fue iniciada por vía laparoscópica pero fue convertida a cirugía abierta por varias circunstancias⁽⁵⁾. Los pacientes fueron homogeneizados y estratificados de acuerdo a los datos demográficos de la edad sexo, tipo de patología, colecistectomía de urgencia o electiva. Los datos fueron recogidos prospectivamente, analizados e interpretados utilizando el paquete estadístico SPSS en su versión 11. Los resultados se presentan en tablas de frecuencia y se utilizan las estadísticas descriptivas (medidas de tendencia central, dispersión). Se indagó mediante el modelo de regresión lineal, la relación entre sexo, edad, diagnóstico para determinar si existía o no asociación. Las asociaciones identificadas fueron representadas comparando la frecuencia observada, sexo, edad, diagnóstico, con la esperada, bajo la primicia que todos los tres factores eran independientes⁽⁶⁾. Los niveles de confianza para la frecuencias observadas y esperadas fueron calculados usando el método de Bayer, como lo describe Breslow and Day⁽⁷⁾. Los porcentaje de conversión intra operatoria de las CLs a CC fueron calculados para cada categoría del sexo, edad, diagnóstico clínico y año de la intervención, el grado por el cual estas variable predicen la conversión a cirugía abierta fue evaluado mediante análisis de regresión multivariados. La mortalidad fue definida como la muerte acaecida dentro del hospital en los treinta días luego de la intervención. Se utilizó el 95% como nivel de significancia.

Resultados

    Las características de los pacientes se presentan en la tabla 1.

    La CA y la pancreatitis fueron más frecuentes en el sexo masculino de edad avanzada (65-79 y = > 80), dos veces de la esperada si el sexo, edad y diagnóstico fueran variables independientes; la pancreatitis también fue dos veces más común en las hembras = > de 80, (Tabla 2).

    En las colecistectomías electivas 3,2% fueron convertidas a cirugía convencional una vez iniciada por laparoscopia. Estos porcentajes de conversión fueron más elevados en los varones de edad avanzadas, con el diagnóstico de CA o pancreatitis, (Tabla 3). La conversión a cirugía tradicional fue más elevada entre 1991-1995 al comienzo de la serie 66,15% en 1991-1995, disminuyendo en los años sucesivos.

    Análisis logístico de regresión multivariados confirmaron que el sexo, edad, y el año en que se realizó la Cls fueron factores de importancia para predecir la conversión a cirugía abierta, (Tabla 4).

    Durante los años iniciales de esta serie, los porcentaje de conversión fueron nueve veces más alto en los varones. Aun que, estos descendieron en los años subsiguientes, estas cifras continúan siendo más elevada en los pacientes masculinos en comparación con las hembras. Los valores de mortalidad fueron más altos en los pacientes de edad avanzada de ambos sexos; en edades avanzadas con diagnóstico de CA y pancreatitis, y en aquellos en quienes se realizó la cirugía abierta. No se presentaron defunciones en las CLs ni en los casos donde se convirtió el procedimiento, explicable por el escaso número de intervenciones.

    En análisis de regresión sobre el porcentaje de mortalidad, los casos convertidos (CC) fueron combinados con el grupo de cirugía abierta. A Causa de que no se presentaron muertes en el de conversión, y la razón proporción no puede ser estimada para este grupo en comparación donde se realizó la colecistectomía laparoscópica total.

    Si embargo, en los pacientes donde se ejecutó la conversión estos fueron agregados al grupo de CC; lo que permitió realizar el análisis de la mortalidad; no obstante, esto implicó ligera subestimación de la razón proporción para la cirugía abierta en relación con la CLs. En los análisis logístico de regresión para la mortalidad, el sexo, la edad, y el diagnóstico fueron todos factores predictivos de muerte luego de la colecistectomía. El incremento de la edad estuvo relacionado con peor pronóstico, especialmente en lo pacientes = > de 80 años. La CA y pancreatitis estuvieron también relacionadas con altos porcentaje de mortalidad. Sin embargo, la edad modificó los efectos del diagnóstico. Específicamente, la pancreatitis en pacientes > 65 y de 66 a 79 años estuvo relación fuertemente positiva con la mortalidad, más que en las otras afecciones.

Discusión

    En ensayos clínicos controlados (CBE)^(7-8) se ha formulado que tienen importantes implicaciones terapéuticas, la asociación y no causalidad entre el sexo masculino, hallazgos operatorios y resultados post colecistectomía⁽⁹⁾ y los pacientes del sexo masculino > de 65 poseen las probabilidades de presentar cuadro clínicos más severos(9-10).

    Controlando las variables edad - diagnóstico, los varones tiene mayor riego de conversión del procedimiento laparoscópica a cirugía abierta. Adicionalmente, cuando se controlan la edad, diagnóstico, y procedimiento quirúrgico, los varones tienen mayor riesgo de muerte luego de la colecistectomía, que no puede explicarse sino por la presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, pulmonares, renales). Por lo tanto, y bajo la perspectiva del cirujano la colelitiasis sintomática debería ser considerado una enfermedad diferente y más virulenta en los pacientes masculinos^(11-12-13).

    La elevada morbi-mortalidad de la cirugía del tracto biliar en los pacientes de edad avanzada ha sido bien estudiada. En un artículo en conjunto con el grupo del Halotano⁽¹⁴⁾, se analizó la mortalidad dentro de los seis meses luego de la colecistectomía, resultando esta cinco veces superior en los pacientes con edades entre los 50-69 que entre los jóvenes⁽¹⁵⁾. En ambas categorías los varones presentaron dos veces más riesgo de muerte luego de la colecistectomía que las hembras. En el estudio de MacDonald JA⁽¹⁶⁾ de 500 pacientes sometidos a colecistectomía, 76% fueron hembras, con CA el 57%; apareciendo los hombres con especial riesgo de enfermedad severa, e incremento de la mortalidad. En la serie de Glenn y Dillon⁽¹⁰⁾ los hombres representaron solo el 39,1% de la población estudiada, pero el 60% de los fallecidos. Ellos concluyen en citar la evidencia que el curso clínico de la CA es más fulminante en el hombre.

    Recientemente Koo KP y Thirlby RC reportaron que solo el 25% de las colecistectomías en su institución fueron realizadas en los varones, 48% de los pacientes con CA eran del sexo masculino (p < 0.001)⁽¹⁷⁾. La alta incidencia de CA y elevada mortalidad en los pacientes de edad avanzada masculinos en comparación con las hembras ha sido estudiada en varias cohortes⁽¹⁸⁾. En un ECC de 93 pacientes con CA, 76% de los pacientes = < de 60 fueron mujeres y los hombres constituyeron 68% de los pacientes de mayor edad (p = 0.001)⁽¹⁹⁾. Dos serie demostraron la alta morbi mortalidad de la cirugía del tracto biliar en la edad avanzada sobre todo en los varones versus la población total⁽²⁰⁾. Morrow DJ, Thompson J, Wilson JE y col⁽²¹⁾ encontraron que la presentación clínica en los hombres > de 60 con CA resulta engañosa, y que más de un tercio estaban sin fiebre, con cuenta leucocitaria < de 10.000, y más de la cuarta parte sin contractura muscular en el HD. En 38 de 39 pacientes falló el tratamiento médico y requirieron cirugía durante la primera admisión⁽²²⁾.

    En el estudio de Wilson AD, Kozol RA, Salwa WA y col⁽²³⁾ se evidenciaron alta incidencia de colecistitis gangrenosa en los pacientes sometidos a colecistectomía de emergencia. Los signos vitales al ingreso, la clínica, leucocitosis, y otros exámenes de laboratorio no lograron identificar los pacientes con cambios gangrenosos antes de la cirugía. En el estudio de Margiotta SJ, Horwitz JR, Willia IH, Wallack MK y col⁽²⁴⁾ con pacientes > de 70 años sometidos a colecistectomía; los varones obtuvieron un porcentaje de mortalidad del 10% versus el 3% en las hembras; en esta serie el 54% de la cirugía biliar en los hombres fue de indicación urgente.

    En base a la revisión sistemática y crítica de la literatura y tomando en consideración las evidencias señalan que la CA es a menudo más fulminante en el hombre que en la mujer y se especula que la alta mortalidad puede reflejar lo tardío en busca de la asistencia médica de parte de este subgrupo de pacientes, hasta que la enfermedad se encuentre bien avanzada. recomendando un manejo más agresivo de la enfermedad biliar sobre todo en los pacientes masculinos, indicando la intervención antes de que la emergencia sea necesaria, (Mendez F, Figuera, Lugo, Lucena 1985)⁽²⁵⁾. En vista del incremento en la incidencia de la CA y de los riego de muerte post operatorio, mucha evidencias soportan que la actual diferencia en la historia natural de la enfermedad calculosa entre el hombre y la mujer; explican el alto porcentaje de conversión de la CLs a cirugía abierta⁽²⁶⁾; que ocurre más frecuente a causa de la severa infamación local, o la fibrosis que distorsiona la anatomía quirúrgica, comprometiendo la segura realización de la CLs⁽²⁷⁾ Sanabria y col⁽²⁸⁾ comentan en su serie que ha menudo los cirujanos son sorprendidos por la severidad de la enfermedad al momento de la intervención. En nuestra cohorte, la diferencia en el sexo en cuanto a los porcentaje de conversión ha persistido en el tiempo, aunque los totales para los hombres y las mujeres ha descendido; con mayor experiencia, los cirujanos realizan con más éxito las CLs consideradas como difíciles⁽²⁹⁾.

CONCLUSIONES

    En el sexo masculino, la enfermedad biliar litiásica y sus grados más avanzados son frecuentes y graves, incrementándose en estos las dificultades técnicas intra operatorias los porcentajes de conversión a cirugía abierta y la morbi-mortalidad.

    La colelitiasis sintomática en los pacientes del sexo masculino y en edades avanzadas debe considerarse como una enfermedad diferente y mas virulenta.

    Se recomienda el manejo agresivo de la enfermedad biliar en los pacientes masculinos realizando la intervención en el menor tiempo luego de su ingreso.

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