C Stangogiannis Druya¹, E Stangogiannis Druya², R Naranjo-Tackman³

Objetivo: Determinar las distintas complicaciones retinianas presentadas en el posoperatorio de pacientes tratados con queratectomía fotorrefractiva (PRK).

Método: Estudio retrospectivo de las complicaciones retinianas presentadas en el posoperatorio de 6 876 pacientes con indicación de cirugía fotorrefractiva, (137 sometidos a PRK y 6,739 a LASIK) entre 1997-2002 en el Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva de la APEC.

Resultados: Edades entre 20 y 51 años, refracciones preoperatorias (Esfera –3,25 a –18,50 y cilindro –0,25 a –4,00). A 8 (5,9 %) se les realizó PRK y presentaron DR (5,9 %) en un período de 3 meses y 4 años posterior a la cirugía.

Discusión: El uso de microquerátomos en la cirugía refractiva puede no ser un factor predisponente en la aparición de complicaciones retinianas sino la miopía y los cambios fondoscópicos retinianos consecuentes a ésta.

Palabras clave: Complicaciones retinianas, Queratectomía fotorrefractiva, Desprendimiento de retina, Lesiones predisponentes, Degeneración de lattice.

Objective: Determine the different retinal complications presented in post operation from patients dealt with PRK.

Method: Retrospective study of retinal complications presented in the post operation in 6 876 patients with indication for photorefractive surgery, (137 were made with PRK and 6,739 with LASIK) between 1997-2002 in Cornea and Refractive Surgery service (APEC).

Results: Ages between 20 and 51 years, pre operation refractions (-18,50 Sphere -3.25 to and cylinder -0.25 to-4.00). 8 (5.9 %) PRK were made to them and presented RD (5.9 %) in a later period of 3 months and 4 years to the surgery.

Conclusion: The use of microkeratomo in the refractive surgery can not be a factor in the consequent appearance of retinal complications but myopia and retinal funduscope changes to this.

Key words: Retinal complications, Photorefractive keratectomy, Retinal detachment, Predisponentes injuries, Lattice degeneration.

Los ojos miópicos tienden a desarrollar degeneración de Lattice, agujeros retinianos y desprendimiento de retina. Existe una relación lineal entre el grado de miopía y el desprendimiento de retina⁽¹⁾. La prevalencia aceptada en la población en general es aproximadamente de 0,3 %, en las personas con miopía alta es del 5 % y un 2 % en individuos afáquicos⁽²⁾.

La edad más común de ocurrencia del desprendimiento de retina, está entre los 40 y 70 años, y algunos estudios refieren una creciente incidencia sobre la vida del paciente, siendo ésta una causa de pérdida visual en algunas personas^(2,3).

En cambio, el desprendimiento de retina en ojos pseudofáquicos, varía mucho más entre el 0,3 % y 9,2 %^(4,5). Esta amplia variación pudiera ser ocasionada por las diferencias entre las técnicas quirúrgicas, tipos de complicaciones y el uso de lentes intraoculares. Aunque las causas más significativas de desprendimiento de retina en pacientes miópicos son el grado de miopía y la licuefacción del vítreo^{(1, 3,6)} y un factor adicional a esto es la gran longitud axial en ciertos casos ⁽⁷⁾.

El presente trabajo es con la finalidad de determinar a través de un estudio retrospectivo las distintas complicaciones retinianas presentadas en el posoperatorio de pacientes tratados con queratectomía fotorrefractiva (PRK), entre 1997-2002 en el Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva de la APEC.

Se realizó un estudio retrospectivo, de las historias médicas de los pacientes con diagnóstico de miopía alta con o sin astigmatismo y los cuales fueron sometidos a queratectomía fotorrefractiva en el Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva entre el período de 1997-2002 del Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes. Asociación Para Evitar la Ceguera en México (APEC).

Correspondiendo en estos seis años, un total: de 6 876 ojos operados (137 ojos sometidos a PRK y 6 739 ojos a LASIK). De los cuales se revisaron 480 expedientes (960 ojos) de pacientes operados que antes y/o después de la cirugía fotorrefractiva, consultaron el Servicio de Córnea y Retina de la APEC.

Se evaluaron un total de 960 ojos operados con cirugía fotorrefractiva que antes y/o después de la cirugía fotorrefractiva, consultaron el servicio de córnea y retina de la APEC y de los cuales; se encontraron 8 casos de PRK (16 ojos) y 472 casos de LASIK (944 ojos) de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico fotorrefractivo.

De esta muestra se encontraron 16 ojos que presentaron complicaciones retinianas, de los cuales, 8 ojos fueron operados con PRK y 8 ojos operados de LASIK.

En los casos posoperados de PRK, las edades de los pacientes eran entre un rango de 20 y 51 años, con una media de 34,68 ± 11,76 años. Encontrándose este procedimiento refractivo más frecuente en el sexo femenino con un 62,5 % y masculino de un 37,5 %.

Presentaron diagnóstico de miopía y astigmatismo entre un rango de esfera –2,25 a 18,50 y un cilindro de 0,25 a 4,00; con un equivalente esférico (EE) preoperatorio de 12,49 ± 5,59 dioptrías. Y el equivalente esférico preoperatorio de los 16 ojos con complicaciones retinianas era de -11,59 ± 4,51 dioptrías, siendo el EE preoperatorio de los 8 casos sometidos a PRK con complicaciones retinianas de 9,00 a 18,00 dioptrías.

En el Cuadro 1, se muestran las agudezas visuales (LogMar) de los pacientes operados de PRK con su corrección aérea preoperatoria, agudeza visual (LogMar) sin corrección pos-PRK y posterior a la complicación retiniana.

Las complicaciones retinianas encontradas en el posoperatorio de los ojos sometidos a cirugía fotorrefractiva, como la queratectomía fotorrefractiva (PRK), fueron el desprendimiento de retina (DR) en los 8 casos de un total de 137 casos operados, de los cuales 3 con afectación del área macular y 5 sin compromiso macular, 3 ojos también presentaron hemorragia vítrea. Se presentaron las complicaciones retinianas entre los 3 meses y 4 años del posoperatorio de los pacientes. (Cuadro 2).

Ninguno de los casos con complicaciones retinianas posterior a la queratectomía fotorrefractiva presentó lesiones predisponentes.

La PRK es un procedimiento en el cual se realiza una ablación directa sobre el epitelio corneal; a diferencia del LASIK, en el cual, el tejido es removido creando un flap corneal con un microqueratomo, preservando la membrana de Bowman y produciendo la ablación directamente sobre el estroma corneal(9).

El procedimiento fotorefractivo (LASIK, PRK) puede producir una serie de complicaciones, tales como: subcorreción o sobrecorrección, crecimiento epitelial, queratitis, agujeros retinianos, desprendimiento de retina, astigmatismo irregular, complicaciones inherentes al flap corneal en el caso del uso de microqueratomos (LASIK), entre otras.

En 1990, se ha propuesto la técnica del flap corneal para la queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) como una alternativa a la queratectomía fotorrefractiva (PRK) en el tratamiento de las miopías moderadas y altas. Así como también, ciertos trabajos han mostrado que el PRK no es efectivo, seguro en las miopías mayores de 6,00 dioptrías (D)(8-10). El LASIK aparenta ser ahora tan seguro como el PRK en la corrección de las miopías bajas pero superior en seguridad que el PRK en la corrección de las miopías moderadas y altas(13).

Los ojos miópicos tienden a desarrollar degeneración de Lattice, agujeros retinianos y desprendimiento de retina(14). Sin embargo, en contraste con la extracción de cristalinos transparentes(15) o en casos de perforación del globo ocular, los cuales pueden influenciar en DR, agujeros retinianos o desprendimientos que no siempre están relacionados con LASIK(16), éstas son parte de la historia natural de los ojos miópicos y una complicación expectante de la cirugía refractiva.

La degeneración miópica está caracterizada por un aumento de la longitud axial, con degeneración progresiva del polo posterior. La hemorragia macular en la alta miopía, ocurre por la ruptura de la membrana de Bruch o la neovascularización coroidea, ellas son una causa típica de la disminusión de la visión(17).

En el LASIK, estudios refieren, que lo que ocurre son dos tipos de estrés mecánico. El primero, es el aumento de la presión intraocular durante la succión ejercida por el microqueratomo y su anillo de succión pudiera ejercer este estrés mecánico sobre la base del vítreo y el segundo, es ocasionado por el choque de las ondas acústicas durante la ablación ejercida por el láser (18).

Se ha reportado una incidencia del 0,08 % de DR, en pacientes operados de PRK, presentándose entre un rango de 9 a 48 meses del posoperatorio, con un equivalente esférico (EE) preoperatorio entre un rango de 0 a -3,00 D, con una pérdida leve de la visión o sin ninguna disminución de la visión después de la cirugía de retina (11). Así como también se han descrito pacientes con alta miopía (-13,00 a -20,00 D) que presentaron hemorragia macular entre el primer y sexto mes posterior a PRK, y éstas se resolvieron eventualmente presentándose en estos casos una disminución de la agudeza visual y cambios pigmentarios y atróficos en la mácula(12). Aunque en nuestros casos no se encontró hemorragia macular, en todos ellos se produjo desprendimiento de retina con o sin afectación macular y/o hemorragia vítrea, lo que coincide con los otros estudios que se trataban de pacientes con cambios miópicos severos en el fondo de ojo pero sin ninguna lesión predisponente que pudiera contraindicar la cirugía.

La fisiopatología de estos eventos es aún incierta. Algunos consideran que los cambios miópicos maculares pueden ser causados por el estiramiento mecánico de la retina y la coriocapilar dentro del estafiloma posterior(18).

Sin embargo, las complicaciones retinianas posteriores a la queratectomía fotorrefractiva (PRK) son poco frecuentes, pero al presentarse las patologías vítreo retinianas deben manejarse rápidamente para lograr obtener una buena agudeza visual. Aunque lo más importante es notificar a los pacientes miopes de las posibles complicaciones posteriores a la cirugía fotorrefractiva y la necesidad de la valoración periódica de estos.

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