LO PSICOLÓGICO EN LOS ESTUDIOS MÉDICOS UNA EVALUACIÓN DEL NUEVO PROGRAMA DE PSIQUIATRÍA EN LOS ESTUDIOS MÉDICOS DE PREGRADO

Gisela Hernández de Cordido¹.

¹ Profesor Agregado. Cátedra de Psiquiatría, Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. giselacordido@hotmail.com

RESUMEN

El avance tecnológico y los cambios sociales actuales plantean nuevos horizontes para las ciencias médicas a diferentes niveles. La formación del médico debe poder contar con todas las herramientas necesarias para la comprensión del paciente.

La Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela elaboró, con este propósito, el programa de la asignatura psiquiatría que se imparte a estudiantes de medicina. El objetivo está dirigido a la valoración del conjunto de factores psicológicos que intervienen en el sufrimiento humano a fin de facilitar en el estudiante el desarrollo de un juicio clínico que permita el abordaje integral del paciente.

La metodología incluyó la construcción tipo participativa del diseño, las condiciones de aplicación y las categorías de análisis establecidas

Los resultados han permitido ir evaluando el proceso, modificaciones al diseño muestran cambios importantes en la motivación y actitud del estudiante, aportan valiosos datos para la enseñanza de aspectos específicos, evidencian dificultades inherentes al trabajo docente en equipo y la importancia de la integración horizontal y vertical con otras asignaturas.

Palabras clave: Psicología y medicina, Psiquiatría en pregrado, Relación médico paciente, Programa de psiquiatría.

ABSTRACT

Technological progress and recent social changes pose new horizons for the medical sciences at several levels. The physician education must include all the necessary tools for the comprehension of the patient.

With this in mind, the Department of Psychiatry of the Faculty of Medicine of the Universidad Central de Venezuela, has developed the syllabus of the subject psychiatry that is imparted to medical students. The objective is to assess the set of psychological factors that are involved in human suffering in order to facilitate in the student the development of a clinical judgement that allows an integral approach to the evaluation of the patient.

The methodology included a participative construction of the design, application conditions and the established analysis categories.

The results have allowed a permanent evaluation of the process, design modifications have shown important changes in the motivation and attitude of students, provide valuable data for the teaching of specific issues, reveal difficulties inherent to team teaching work, and the importance of horizontal and vertical integration with other subjects.

Key words: Psychology and Medicine, Psychiatry for undergraduates, Patient-physician relationship, Psychiatry syllabus

Recibido: 24-10-05. Aceptado: 16-03-06.

INTRODUCCIÓN

El estudio y ejercicio de la medicina requiere hoy más que nunca una formación que tome en cuenta los cambios sociales, institucionales, demográficos y tecnológicos que en las últimas décadas han sido determinantes en la necesaria y efectiva tecnificación del médico. Se han modificado las condiciones de la práctica médica y se ha dado un cambio sustancial en los programas de enseñanza necesarios para la formación y el desempeño de nuevos papeles.

La importancia de formar un médico comprometido con el sufrimiento del paciente y con una sólida base humanitaria ha sido considerada siempre fundamental y cada vez se hace más patente la necesidad de considerar tales objetivos en el aprendizaje formal, mediante estrategias diseñadas a tal fin capaces de promover el desarrollo de habilidades, valores y actitudes.

La psiquiatría no ha permanecido ajena a este desarrollo y actualmente se presenta como una disciplina dinámica, amplia y participativa de una serie de problemas y dificultades que atañen al ser humano. Como disciplina que puede encargarse del aspecto psicológico de todos los pacientes y no sólo de los pacientes psiquiátricos.

En el año de 1989 se plantea la reestructuración de los estudios médicos por la Facultad de Medicina de la UCV. Constituye para la Cátedra de Psiquiatría de la Escuela "Luis Razetti", la oportunidad de revisar la asignatura psiquiatría que se ha ocupado hasta ahora de impartir conocimientos de psicología general, semiología, clínica y tratamiento de las enfermedades mentales a la luz de las premisas consideradas anteriormente y la utilidad que reportaría contextualizarlas y sistematizarlas integradas en el currículum médico. Se diseña entonces un nuevo programa de psiquiatría de pregrado que se viene aplicando desde el año 1991. El presente trabajo pretende mostrar algunos resultados obtenidos de la aplicación del programa a la luz de los objetivos propuestos.

CONTEXTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA

En la Cátedra de Psiquiatría de la Escuela Luis Razetti, de la UCV, con sede en el Hospital Universitario de Caracas, se han venido realizando actividades relacionadas con las funciones del psiquiatra en un hospital general y su intervención en lo relacionado al abordaje y manejo de lo psicológico del enfermo. El psiquiatra como un integrante del equipo médico que ha trajinado lo relativo a las emociones y comunicación con los seres humanos y facilita la comprensión de lo psicológico como determinante o acompañante de la enfermedad física^(1-4).

Nuestro planteamiento es que tal experticia pueda ser ofrecida en la formación del médico^(5-7) facilitando al estudiante el abordaje integral del paciente, mediante la comprensión de la dimensión psicológica y el manejo de una comunicación efectiva y afectiva⁽⁸⁾ contribuyendo de esta forma a la ya conocida comprensión biopsicosocial⁽⁹⁾.

No se trata de "psicologizar" al médico, ni de prepararle para el ejercicio de la psiquiatría. Se trata de otorgarle una herramienta en el abordaje y comprensión de la dimensión psicológica del enfermo, que le resulte tan segura y confiable como aquella que obtiene para la exploración física: cardiovascular, respiratoria, etc. Sería una clínica de lo psicológico. Una clínica que incluya el estudio del ser humano en esa su dimensión del ser, del ser sano y el estar enfermo que le permita desarrollar destrezas específicas, integrarlas al resto de sus conocimientos, de la dimensión biológica y desde ahí comprender al paciente. Se trata de hacer operativo el "no hay enfermedades sino enfermos", atendiendo a aquellos conceptos y prácticas que le permiten al médico extraer datos útiles para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su paciente^(10-13).

Junto a "nuevas formas de enfermarse" correlacionadas con las nuevas exigencias que se plantean actualmente: altos y apretados niveles de eficacia en los empleos, alta competitividad, el tiempo como medida de eficacia, la inmensa desproporción de la riqueza, las situaciones de orden social, ético y legal que plantean los actuales descubrimientos realizados en el área de la salud; todo conlleva a la aparición de nuevos síntomas y nuevos síndromes en el mismo ser humano de siempre, cuya constitución físicoquímica no ha cambiado, pero sí su respuesta, la manera cómo afecta el mundo actual su individualidad. Trastornos como el Alzheimer, la anorexia, la bulimia, las adicciones, el sida y las enfermedades ocupacionales dan cuenta de eso.

En el manejo de lo psicológico, la medicina debe estar a la altura, a la medida de las nuevas ocurrencias, tal cómo lo está a nivel farmacológico, tecnológico, quirúrgico, etc. No se concibe la práctica actual aislada de la modernidad.

El aporte del presente trabajo tiene que ver con estas premisas; con aquellos elementos conceptuales y prácticos provenientes de la psiquiatría y otras disciplinas afines que pueden contribuir a enriquecer, organizar y adecuar a las necesidades actuales el conocimiento de lo psicológico en el ser humano.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Diferentes tendencias conforman el cuerpo teórico de la psiquiatría: biológicas, cognitivistas, psicodinámicas etc. Posee un rango de comprensión y aplicación que incluye aquellos conceptos que permiten dialectizar y profundizar sobre las motivaciones, relaciones y emociones del ser humano. Nos referimos, por tanto, en nuestro caso a las bases humanísticas de la psiquiatría más que a su vertiente físicoquímica.

En qué consiste, cómo se ha venido estudiando, cuáles son las principales teorías que hablan de la persona, y su relación con la enfermedad^(14-16). Lo emocional y su efecto en el enfermarse, en la hospitalización, ante la exploración o intervención quirúrgica. La confrontación con el sufrimiento, agudo o crónico, leve o grave; la situación terminal, la carencia o extirpación de partes del cuerpo y su significación en el paciente, o por otro lado la susbstitución o implantes de objetos extraños, pero deseados, en el propio organismo; con consecuencias externas o estéticas o con consecuencias íntimas o internas. Las principales respuestas ante la enfermedad, mejor conocidas como angustia y depresión, y su significación individual. El frecuente abandono del tratamiento por parte del paciente, la confianza o desconfianza en el médico y en la medicina, el empleo de alternativas no médicas.

Todas estas situaciones serán tratadas por el médico y el paciente en el marco de la entrevista médica; temática muy trajinada sobre todo en el adiestramiento del estudiante^(17-22).

También tiene lugar aquí el estudio de la relación médico paciente. Encontramos numerosos trabajos acerca de su dinámica, características y los beneficios que reporta su adecuado manejo^(23-28). Es fundamental para el que se está formando como médico, conocer cómo llevar adelante este diálogo de modo que pueda sacar todo el provecho de la relación con los fines diagnósticos y de tratamiento.

Nuestros fundamentos teóricos entonces tienen que ver con aquellos conceptos derivados del saber psicológico o psiquiátrico que, pensamos deben ser tomados en cuenta y operativizados en la exploración de un paciente, como coadyuvantes en su comprensión integral⁽²⁹⁾ y que han esclarecido mucho, lo relativo a la complejidad del ser humano: sus motivaciones, el aspecto inconsciente de éstas⁽³⁰⁾, los fenómenos y hechos psicológicos presentes en las relaciones humanas como la transferencia y la presencia de lo subjetivo en el significado que se otorga a la enfermedad y a la medicina^(31-35).

El aporte consiste específicamente en dar a conocer en forma organizada lo relacionado con el sufrimiento humano y su expresión en la relación médico paciente y la entrevista médica.

Por otra parte, modernos conceptos educativos sugieren que este tipo de conocimiento de orden muchas veces subjetivo y que busca el desarrollo de actitudes y valores se imparta en niveles, con estrategias metodológicas específicas y organizado de modo que pueda ser evaluado^(36-38).

OBJETIVOS

El presente trabajo pretende discutir algunos resultados que se obtienen de la aplicación del Programa de Psiquiatría en los dos primeros niveles, en función de los objetivos propuestos.

ASPECTOS METODOLÓGICOS

DISEÑO

A. El Programa de Psiquiatría es el resultado de un proceso de construcción tipo participativo⁽³⁹⁾ donde estuvieron presentes los docentes de la cátedra en reuniones semanales, mediante discusiones de grupo, asesorados por expertos y a lo largo de varios meses, hasta concretarse en un nuevo programa. Para su diseño se tomó en cuenta la orientación filosófica de la cátedra, su funcionamiento como Cátedra-Servicio en un hospital general docente/asistencial, los lineamientos de la XII Conferencia Panamericana de Educación Médica en 1988 (Declaración de Edimburgo) y los lineamientos relacionados con el médico que el país necesita y el perfil establecido en la Facultad de Medicina de la Universidad Central.

B. Características del Programa (Psiquiatría I y II) con el fin de cumplir con los objetivos propuestos:

1. Objetivos generales dirigidos a desarrollar en el estudiante de medicina un juicio clínico que permita el abordaje integral del paciente, el análisis de la relación médico paciente y el trabajo en equipo mediante la valoración del conjunto de factores psicológicos que intervienen en la comprensión del sufrimiento humano. Estos objetivos apuntan a logros de orden conceptual, formativo y técnico y están dirigidos al desarrollo de actitudes y la adquisición de habilidades y destrezas de orden comunicacional. Con el fin de lograr esto se organiza a lo largo de la carrera en varios niveles: distribuidos en 4 de los 6 años que dura la carrera; desde el preclínico hasta el 5º año de medicina.

2. Contenidos organizados de acuerdo a los objetivos mediante 3 líneas curriculares básicas que van de lo simple a lo complejo y de lo superficial a lo profundo a lo largo de la carrera.

• Conceptual: teorías que han estudiado la dimensión psicológica con énfasis en aquellas que se ocupan de las motivaciones; que han estudiado las diferentes etapas del ser humano y que se han ocupado de investigar en la relación sufrimiento/enfermedad y sus diferentes manifestaciones.

• Técnico: métodos en la clínica dirigidos a la comprensión y exploración de la dimensión psicológica. Técnica de la entrevista médica y trabajo en equipo.

• Formativo: la relación médico paciente: concepto, elementos, dinámica y análisis.

Fueron definidos en función de los objetivos propuestos, quedando conformados en la forma siguiente:

1. Concepto de sufrimiento y concepto de enfermedad.

2. La intención de ser médico. Vocación. La ecuación personal.

3. La relación médico paciente. Análisis y comprensión de los hechos que en ella ocurren. Transferencia. Lenguaje no verbal. Aspectos éticos.

4. La comunicación con el paciente. La entrevista médica: elementos del médico y del paciente. Criterios de escucha. El silencio.

5. La comunicación efectiva. Niveles de información. Detección de aspectos latentes o subclínicos. Lenguaje no verbal. Manejo de situaciones específicas (salas de espera, familiares, aspectos administrativos).

6. La hospitalización. Significado. Evaluación de la respuesta del paciente. Temores. Dependencia. Regresión. Manejo eficiente del paciente hospitalizado. ituaciones especiales: Emergencia, Unidades de Cuidado Intensivo

7. El paciente ambulatorio. Temores y expectativas. Importancia de la comunicación. El ambiente. Temores ante procedimientos y exploraciones.

8. El paciente agudo. Concepto de crisis. Evaluación durante la crisis.

9. El paciente quirúrgico. Concepto de angustia. Evaluación de la angustia preoperatoria y posoperatoria.

10. El paciente crónico. Importancia de la relación. Calidad de vida.

11. El paciente terminal. Mecanismos de defensa del paciente y del médico. La compañía, la discreción y el silencio.

12. Las enfermedades. Símbolo y significado. El cuerpo. El órgano. El Sistema.

13. El paciente pediátrico. La hospitalización en el niño. La familia. La madre.

14. Situaciones de stress. Manejo de las relaciones en el equipo.

15. El hospital. El sufrimiento humano. Funciones y personal del hospital.

3. Estrategias metodológicas que resulten adecuadas a los objetivos y contenidos y que consistieron generalmente en discusiones de grupo, rol playing, discusión de casos, exposición de revisiones de texto, ejercicios de grupo, entrevista a pacientes, revisiones bibliográficas.

4. Una evaluación que contemple: evaluación del alumno (continua, examen parcial y final) del docente y del proceso⁽⁴⁰⁾.

PROCEDIMIENTOS

El programa ha sido aplicado por 14 docentes (psiquiatras y psicólogos) de la Cátedra de Psiquiatría, desde 1991 hasta la fecha, a 7 cohortes de estudiantes de la Escuela de Medicina "Luis Razetti" (1 400 estudiantes) de niveles básicos (cursantes de Psiquiatría I) y clínicos (cursantes de Psiquiatría II).

CONDICIONES DE APLICACIÓN DEL PROGRAMA:

La aplicación del programa en estos dos primeros niveles se caracteriza por las siguientes actividades:

Psiquiatría I (2º año de medicina, nivel preclínico)

a. Una clase teórica semanal de 1 hora de duración y de acuerdo al temario propuesto.

b. Una clase práctica semanal de 2 horas de duración, posterior a la clase teórica, donde se manejan diferentes estrategias metodológicas de acuerdo al objetivo y contenido de que se trate. Estas generalmente consisten en: análisis de clase teórica, discusión de grupo, dinámicas de grupo, revisión bibliográfica, entrevistas.

Psiquiatría II (3º año de medicina, nivel clínico)

a. Una clase teórica semanal de 1 hora de duración y de acuerdo al temario propuesto.

b. Una clase práctica semanal de 2 horas de duración, posterior a la clase teórica y que incluye diferentes estrategias de acuerdo al objetivo y contenido de que se trate. Estas consisten generalmente en: análisis de clase teórica, discusión de grupo, dinámicas de grupo, entrevista a pacientes, elaboración de historias clínicas, realización de examen mental, presentación y discusión de casos, revisión bibliográfica.

• La clase teórica se concibe y prepara no sólo como instrumento de impartir conocimiento sino también como un modo de generar preguntas en el estudiante, a ser discutidas en la clase práctica.

• Todo el cuerpo docente asiste a las clases teóricas a escuchar al profesor que dicta la clase, de manera que posean la misma información a ser discutida en la clase práctica, facilitando así la integración entre clases teóricas y prácticas.

• En función del número de estudiantes por curso se estableció un número de alrededor 20 alumnos por clase práctica.

• Se realiza una reunión quincenal de los docentes para evaluar los diferentes resultados de las estrategias utilizadas, lograr acuerdos y nuevas propuestas.

• Se realiza una reunión docente al finalizar la asignatura para evaluar resultados de las actividades realizadas: qué modificaciones requieren las clases teóricas, si el nivel es adecuado, si el contenido fue comprendido por los estudiantes; qué tanto la clase práctica se realiza en función de la teórica.

• Existe una disposición docente y horario específico para asesoría individual o grupal fuera de horas de clase.

RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

Los datos fueron obtenidos de:

• Aplicación de instrumento (cuestionario ad hoc)⁽⁴¹⁾ a los estudiantes al inicio y al final del curso.

• Reuniones periódicas de evaluación participativa que consiste en reuniones libres donde los alumnos no eran evaluados por sus respuestas y fuera del contexto de examen, con la finalidad de obtener su opinión acerca de las actividades realizadas y reuniones con los docentes.

• Durante el 1º curso (91-92) se realizó una evaluación dinámica a través de reuniones semanales con los profesores y tomando en cuenta el impacto del nuevo programa entre los cursantes. Con los resultados de dicha evaluación se hicieron modificaciones presentes ahora en los cursos actuales.

TRATAMIENTO DE LOS DATOS

De acuerdo con la naturaleza de la situación a estudiar y en función de los objetivos, el tratamiento de los datos se realizó con una metodología estructural⁽⁴²⁾ descubriendo las variables en su interacción dinámica y definiéndolas por la función que desempeñan para que de esta forma emerja la estructura o patrón que subyace. La muestra en estos casos no requiere ser probabilística, sólo el número necesario para obtener un patrón de repetición o tendencia determinada, debido a que no se pretende generalizar sino obtener el diagnóstico de una situación dada. La confiabilidad estará determinada por el nivel de concordancia interpretativa entre diferentes observadores o jueces. El nivel de validez estará dado por la coherencia interna de cada parte y la ausencia de contradicciones, recurriendo a la lógica dialéctica para la interpretación de la información recogida

Las respuestas expresadas en el cuestionario y en las reuniones de evaluación participativa fueron tratadas mediante la técnica de Análisis de Contenido⁽⁴³⁾ la cual facilita el estudio del contenido expresado en un mensaje clasificando las partes del mismo según categorías, con la finalidad de obtener información.

RESULTADOS

El tratamiento de los datos definió las categorías principales, que se interpretan a la luz de los objetivos propuestos, en función del marco teórico y distinguiendo las dos niveles de la asignatura psiquiatría. En función de esto, los resultados se expresan:

a. En los dos niveles de la asignatura (I y II)

b. En tres áreas: del alumno, del docente y del proceso;

c. En base a las categorías que se configuraron: motivación, expectativas y aprendizaje.

EN EL ALUMNO:

Psiquiatría I

1. En cuanto a las expectativas: al comienzo de la asignatura desconocen sus objetivos y contenido; la mayoría la relaciona con el conocimiento de la clínica o patología psiquiátrica.

2. Al final del período encontramos una alta motivación del estudiante por la asignatura evidenciada en un aumento por la lectura, mayor participación en las discusiones de las clases prácticas, preguntas al final de la clase, concurrencia masiva a las clases teóricas, carta de reconocimiento enviada a la cátedra al finalizar la asignatura.

3. En cuanto al proceso de aprendizaje: se observó una tendencia a profundizar y ampliar la temática y relacionar las situaciones o conceptos emitidos en clase con ellos mismos, su familia, sus experiencias o las enfermedades padecidas.

Psiquiatría II

1. Se mantiene una alta motivación por la asignatura, por las razones citadas anteriormente y por las expectativas que poseen en relación con el 2º nivel como continuación del primero.

2. Estas expectativas ponen en evidencia necesidades sentidas en la práctica diaria con sus pacientes, relacionadas con obtener información útil para la comprensión y manejo de la entrevista con el paciente. Permanece, pero en menor grado el interés por conocer acerca de la patología psiquiátrica.

3. En cuanto al aprendizaje, el interés se centra en la comprensión y manejo de aquellas situaciones que aparecen en la entrevista: manejo de la comunicación con el paciente, qué hacer con el aspecto emocional presente en la entrevista, qué criterios utilizar para una "buena" relación médico paciente, cómo generar confianza, cómo elaborar las preguntas.

EN EL DOCENTE

Un 100 % de los docentes presentó alta motivación durante el primer año y luego un 60 % alega dificultad para continuar en la misma forma (reuniones periódicas, asistencia en grupo a clases teóricas, diseño conjunto de estrategias) y las principales razones estriban en no sentirse identificado con determinada estrategia u opinión o no disponer de tiempo.

EN EL PROCESO

El tipo de programa (tetraedral) resultó adecuado y la evaluación permitió modificar objetivos y contenidos para el 2º curso.

La estrategia más utilizada fue la discusión dirigida.

El promedio de 20 alumnos por grupo de práctica resulta muy elevado e impide evaluar mejor el desarrollo individual de cada estudiante. Aspecto este muy importante en esta asignatura que requiere del estudiante un reconocimiento continuo de sus actitudes y aptitudes en la comunicación con el otro.

Se evidenció la dificultad que significa a veces para el estudiante la comprensión de contenidos que requieren de abstracción. Esto era de notar en el tipo de preguntas en las clases prácticas o las respuestas emitidas en los exámenes.

Los resultados han generado cambios dentro del mismo proceso y han arrojado luz sobre aspectos no contemplados en el diseño, como la necesidad de trasladar contenidos a niveles inferiores para facilitar la identificación con actitudes "de ayuda" y el traslado de contenidos a niveles superiores, clínicos, para que puedan ser incorporados conjuntamente en la práctica con pacientes. También la importancia de la integración horizontal y vertical con otras asignaturas que se ocupan también de impartir lo relacionado a la exploración del paciente, elaboración de historia clínica y examen físico.

CONCLUSIONES

La metodología utilizada en el presente trabajo resultó pertinente y permitió generar unos resultados intermedios dando origen a nuevas acciones, que a su vez se constituyen en nuevos resultados⁽⁴⁴⁾. Uno de estos resultados intermedios mostró la necesidad de adecuación de contenidos por lo complejo que podía resultar a veces el aprendizaje de conceptos que requieren un alto nivel de abstracción.

El programa de la asignatura psiquiatría en sus dos primeros niveles ha mostrado su pertinencia en ofrecer al estudiante bases para la comprensión de la relación de ayuda; aspecto de gran utilidad en la adquisición de conocimiento y desarrollo de actitudes para la comprensión integral del paciente.

La enseñanza de la dimensión psicológica requiere específicos modelos de investigación y enseñanza por tratar con contenidos de alta subjetividad.

El aspecto subjetivo siempre presente en la dimensión psicológica evidenció la necesidad de continuar investigando porque es un factor relacionado con la conformación de actitudes dirigidas a ejercer roles de ayuda.

RECOMENDACIONES

La naturaleza de los contenidos y los objetivos a lograr requiere se mantengan las condiciones de aplicación del programa.

Se requiere diseñar un instrumento específico para la evaluación de la asignatura Psiquiatría II relacionado con el nivel que cursan (nivel clínico en el que ya se capacitan para explorar pacientes).

Se requiere estimular la participación y acuerdos del equipo docente, imprescindible en este tipo de actividades tanto para el logro del objetivo como para dar garantía de la uniformidad del proceso.

Elaboración de un material organizado para los alumnos, en función de los resultados obtenidos, y contentivo de una breve explicación del programa y sus resultados.

Continuar privilegiando la actividad de entrevistar pacientes.

Solicitar asignación de profesores a fin de disminuir el número de alumnos por grupo de práctica.

Diseñar una actividad específica que integre a profesores y estudiantes con el fin de estimular aún más la participación y lograr una evaluación global en el proceso de la reforma curricular.

Agradecimientos

A los docentes de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, por su participación.

Al Dr. José Puchi por su constante asesoría.

Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela por su apoyo.

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