ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE LAS HERIDAS ABDOMINALES PENETRANTES POR ARMA BLANCA.

Dr. José Luis Leyba*, Dr. Luis Rodríguez*, Dra. Yara Arreaza**, Dr. José Isaac***.

Trabajo realizado en el Hospital Vargas de Caracas, Servicio de Cirugía III.

* Médico especialista en Cirugía General. Adjunto al Servicio de Cirugía III del Hospital Vargas de Caracas.

** Médico Residente del Posgrado de Cirugía General. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.

*** Médico especialista en Cirugía General. Profesor Asistente. Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica “A”. Facultad de Medicina. Escuela “José María Vargas”. Universidad Central de Venezuela.

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo determinar la factibilidad del abordaje laparoscópico en pacientes con heridas abdominales penetrantes por arma blanca.

Se incluyeron los pacientes con heridas abdominales o tóraco-abdominales, en quienes la exploración digital bajo anestesia local en el área de emergencia fue sugestiva de penetración peritoneal. Se excluyeron los casos con inestabilidad hemodinámica y/o antecedentes de laparotomías medianas.

Desde junio de 2003 hasta septiembre de 2004 se ingresaron 37 pacientes de los cuales 7 fueron abordados por laparoscopia.

Se confirmó penetración del peritoneo parietal en 4 pacientes (57,2%) en los cuales se obtuvo como hallazgos lesiones hepáticas grado I en dos casos, lesión del ligamento redondo en uno y lesión de pared en el restante.

En todos ellos la conducta consistió en la aspiración del hemoperitoneo y el lavado de la cavidad abdominal.

El tiempo quirúrgico fue de 60 minutos en promedio y no hubo morbilidad ni mortalidad.

Se concluye que el abordaje laparoscópico es factible y seguro en la evaluación del traumatismo abdominal por arma blanca con penetración del peritoneo parietal.

Palabras clave: traumatismo abdominal, laparoscopia, penetración peritoneal.

Summary

The objective of this work is to determine the feasibility of the laparoscopic approach for patients with penetrating abdominal stab wounds.

The patients with abdominal stab wounds whose digital exploration under local anesthesia in emergency room was suggestive of peritoneal penetration were included. Cases with hemodynamic instability or midline laparotomies were excluded.

Since june 2003 until september 2004 thirty seven patients with abdominal stab wounds were admitted, 7 of which were evaluated by laparoscopy.

Peritoneal penetration was confirmed in 4 patients (57,2%) in which the findings were hepatic injury grade I in two cases, round ligament injury in one, and abdominal wall injury in the remaining.

In these patients the management consisted in hemoperitoneum aspiration and peritoneal lavage.

Surgical time was 60 minutes average and no morbidity nor mortality occurred.

We concluded that laparoscopic approach is feasible and safe in the evaluation of the stab wound abdominal trauma with peritoneal penetration.

Key words: abdominal trauma, laparoscopy, peritoneal penetration.

Recibido: 25-11-05. Aceptado: 22-05-06

INTRODUCCION

La aplicación de la laparoscopia en la evaluación del traumatismo abdominal precedió en más de veinte años a su aceptación como método estándar para la colecistectomía (1), y sin embargo, aún existe cierto escepticismo sobre su potencial en este campo, manteniendo limitado su empleo a una función exclusivamente diagnóstica en la mayoría de los casos.(2-4)

En el contexto del traumatismo abdominal penetrante, la valoración del paciente con una herida por arma blanca se basa en la exploración de la misma bajo anestesia local para identificar penetración peritoneal.

En caso de que la herida viole el peritoneo parietal, “herida penetrante”, la conducta aceptada es una laparotomía exploradora, reservando la laparoscopia para los casos en los que la exploración inicial sea dudosa y limitándose la misma a una función exclusivamente diagnóstica de penetración peritoneal.(5,6)

Esta conducta, aunque generalmente aceptada, tiene las desventajas de generar laparotomías negativas debido a errores diagnósticos durante la exploración con anestesia local, así como de laparotomías no terapéuticas, es decir, aquellas en las que a pesar de que la herida fue “penetrante”, no provocó lesiones a las vísceras intraabdominales.(7)

Estos inconvenientes pudieran ser evitados si se utiliza como abordaje inicial la exploración laparoscópica de toda la cavidad abdominopélvica.(2,4,8,9)

Adicionalmente algunos procedimientos terapéuticos serían factibles de realizar mediante técnicas laparoscópicas, aportando las ventajas conocidas de la cirugía de invasión mínima a este grupo de pacientes.(10-13)

En el presente trabajo reportamos nuestra experiencia con el abordaje laparoscópico en los pacientes con diagnóstico de herida abdominal penetrante por arma blanca.

METODOS

El estudio se realizo en el Hospital Vargas de Caracas, Servicio de Cirugía III, incluyendo a todos los pacientes que consultaron a la emergencia debido a heridas abdominales ó tóracoabdominales por arma blanca en quienes la exploración digital bajo anestesia local en la sala de urgencias sugería penetración del peritoneo parietal.

Se excluyeron aquellos casos con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 100 mmHg, diastólica < 60 mmHg y frecuencia cardíaca >110/min), así como también los pacientes con laparotomías medianas previas.

La imposibilidad de realizar la laparoscopia debido a falta de disponibilidad del equipo tambien fue considerado como criterio de exclusion.

Técnica quirúrgica

Con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general, una vez suturado el plano aponeurótico de la herida, se aborda la cavidad abdominal a nivel umbilical mediante técnica abierta para crear el neumoperitoneo con CO₂ e introducir un laparoscopio de 30°. En todos los casos se coloca drenaje urinario tipo Foley 16 fr y sonda nasogástrica 18 fr.

En los pacientes con heridas toraco-abdominles se practicó toracostomía mínima en línea axilar media con 7^mo espacio intercostal mediante tubo 24 fr previo a la laparoscopia.

Se comienza la exploración laparoscópica evaluando la pared abdominal en el sitio de la herida para verificar si en realidad hubo penetración peritoneal. En caso de no haber ocurrido la misma se da por concluido el examen informándose como una laparoscopia negativa.

Si por el contrario se confirma que la herida es penetrante, se realiza entonces un examen sistemático visualizando todos los cuadrantes, la pelvis, espacios subfrénicos, subhepáticos y el retroperitoneo. Para esto colocamos como mínimo dos trócares adicionales de 5 mm (flanco opuesto a la herida e hipogastrio), los cuales permiten la manipulación y retracción de los órganos intraabdominales.

Se practica la exploración en sentido céfalo-caudal, de derecha a izquierda.

En caso de encontrar hemoperitoneo, se aspira el mismo cuantificando su cantidad y se busca su origen evaluando en primer lugar hígado y bazo.

El control del sangrado además de ser un principio fundamental en la cirugía del traumatismo abdominal, es imprescindible para la evaluación de las estructuras, muy particularmente en los casos de heridas por arma blanca, cuyas lesiones a veces son tan sutiles que una mínima cantidad de hemoperitoneo puede enmascararlas.(14)

Posteriormente se explora el resto del compartimiento supramesocólico: hemidiafragmas, cara anterior gástrica, vesícula biliar, duodeno y ligamento hepatoduodenal.

Continuamos la laparoscopia con la visualización de todo el intestino delgado desde el asa fija hacia la válvula ileocecal, colon, recto, pelvis y retroperitoneo.

Para esto es necesario que el cirujano manipule las vísceras a dos manos, así como también que la mesa operatoria cambie de posición a medida que se progresa en la evaluación.

Así tenemos que la visualización y manipulación del estómago, duodeno, yeyuno y colon transverso, se facilitan con el paciente en Trendelenburg invertido, mientras que para el ileon, colon ascendente, descendente y recto, la posición debe ser de Trendelenburg forzada.

Se debe intentar la reparación de las lesiones a medida en que son diagnosticadas para de esta manera evitar que las mismas se “pierdan” si se dejan para el final.

Una vez concluido el examen se retiran los trocares evaluando la hemostasia en la pared abdominal y se evacua el neumoperitoneo.

Ante la mas mínima duda en cuanto a lo confiable de la exploración se convierte el procedimiento a una laparotomía.

RESULTADOS

Desde junio de 2003 hasta septiembre de 2004 ingresaron al Servicio de Cirugía III del Hospital Vargas de Caracas 37 pacientes con diagnóstico de herida abdominal ó tóraco-abdominal penetrante por arma blanca, de los cuales siete (18,9%) fueron abordados por laparoscopia.

En el resto de los pacientes (30 casos) se practicó una laparotomía exploradora debido a los criterios de exclusión mencionados anteriormente.

Todos los pacientes fueron del sexo masculino con una edad promedio de 16 años (20 a 50 años).

Se presentaron 3 casos (42,8%) con herida tóraco-abdominal y 4 (57,2%) con herida abdominal.

La penetración al peritoneo parietal se confirmó en cuatro pacientes (57,2%) mientras en los 3 restantes (42,8%) se trató de laparoscopias negativas.

De los pacientes en quienes se confirmó la penetración peritoneal se obtuvieron como hallazgos lesiones hepáticas grado I en dos pacientes y lesión del ligamento redondo en otro paciente, mientras que el caso restante no presentó lesiones intraabdominales.

Un paciente (14,2%) se convirtió a cirugía convencional debido al funcionamiento inadecuado del equipo por falla del insuflador.

En los pacientes con hallazgos positivos el tratamiento consistió en la aspiración del hemoperitoneo y el lavado de la cavidad con solución salina.

El tiempo quirúrgico promedio de toda la serie fue de 60 minutos (30 a 120 min).

Los pacientes con laparoscopia negativa (heridas no penetrantes) se manejaron ambulatoriamente, mientras que aquellos con laparoscopia positiva permanecieron hospitalizados por 48 horas.

No hubo morbilidad ni mortalidad.

DISCUSION

El desarrollo progresivo de habilidades y técnicas laparoscópicas generado en los últimos años, ha permitido una mayor aplicación tanto diagnóstica como terapéutica de este abordaje en los pacientes con traumatismo abdominal.

Sin embargo, aún existe cierto escepticismo sobre su potencial, lo cual mantiene limitado su empleo a una función exclusivamente diagnóstica en la mayoría de los casos.

La necesidad de una exploración quirúrgica intraabdominal en pacientes con heridas punzocortantes de la pared abdominal está dada por la violación del peritoneo parietal.(5,6)

En las heridas por arma blanca (HAB), dicha penetración se verifica o descarta mediante la exploración de la propia herida bajo anestesia local, mientras que en aquellas producidas por proyectiles de arma de fuego (HAF), la misma se estima mediante la trayectoria del proyectil (orificios de entrada y salida), el examen físico abdominal, y/o las radiografías simples de tórax y abdomen en los casos de heridas sin orificio de salida.(5,6)

En algunos pacientes, a pesar de todos estos exámenes, no es posible verificar con seguridad la indemnidad del peritoneo parietal. En estos casos la laparoscopia representa el método mas seguro para el diagnóstico de penetración peritoneal con una sensibilidad del 100%.(2,3,10,11,15)

La conducta mas aceptada ante una herida abdominal penetrante es una laparotomía exploradora.(5)

A pesar de los reportes iniciales favorables de la laparoscopia en la evaluación del traumatismo abdominal, las primeras aproximaciones laparoscópicas en los casos con heridas penetrantes arrojaron una serie de conclusiones desfavorables debido a lesiones no identificadas, las cuales llegaron a ser de hasta un 20 y 40%.(2,3)

Tales resultados constituyeron un enorme obstáculo al desarrollo y aplicación de este método haciéndolo inaceptable en estos casos por muchos años.

Recientemente se han realizado estudios que, con una técnica meticulosa de exploración, lograron reducir a 0% las lesiones inadvertidas.(10,11)

En nuestra serie no hubo lesiones inadvertidas, y se evitaron laparotomías innecesarias (negativas y no terapéuticas) en el 85,7% de los casos, que corresponden a los 6 pacientes con evaluación laparoscópica completa.

En un caso (14,2%) no se pudo completar la laparoscopia por problemas técnicos del equipo. La laparoscopia confirmó inicialmente la penetración peritoneal, sin embargo el examen no se pudo finalizar por falla en el equipo de insuflación. En este paciente se convirtió el procedimiento a una laparotomía y no se hallaron lesiones intraabdominales.

Recomendamos que ante la más mínima inconformidad con la evaluación realizada por laparoscopia, se convierta el procedimiento a cirugía convencional, ya que las lesiones no diagnosticadas revisten gran morbilidad y mortalidad.

El intestino delgado es el asiento de la mayoría de las lesiones inadvertidas debido a lo laborioso que resulta su evaluación completa por laparoscopia.(11) Es indispensable en este paso que el cirujano trabaje a “dos manos”, manipulando el intestino mediante instrumentos atraumáticos. El mismo se debe ir corriendo en distancias pequeñas (5 cm) que permitan visualizar con detalle toda la superficie serosa y la inserción del mesenterio.

El primer paso para la aplicación terapéutica de la laparoscopia en HAB abdominal es sin duda una aproximación diagnóstica confiable.(16,17)

A pesar de que nuestros pacientes no requirieron de procedimientos terapéuticos mas allá de la aspiración del hemoperitoneo y el lavado de cavidad, trabajos recientes han mostrado que los mismos son factibles en muchos casos.(10-12)

Para la reparación de lesiones hay tres métodos que requieren investigación: procedimientos laparoscópicos totales, procedimientos laparoscópicos asistidos y cirugía laparoscópica asistida con la mano.(10)

Uno de los argumentos que con frecuencia se esgrimen en contra de los procedimientos laparoscópicos es el costo operatorio de los mismos.(18)

Sobre este particular tenemos que en un interesante estudio (19) se determinó que los costos de la laparoscopia diagnóstica y/o no terapéutica (LD) en el traumatismo abdominal penetrante fueron significativamente menores que los de la laparotomía no terapéutica (LNT).

El mismo trabajo determinó también que el practicar una laparoscopia diagnóstica y convertir el procedimiento a una laparotomía no generó mas costos que los de una LNT.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio, así como los reportes recientes en la literatura internacional, nos permiten concluir que el abordaje laproscópico del paciente con una herida abdominal por arma blanca con penetración peritoneal, es un método seguro, que deberá ir reemplazando a la laparotomía exploradora en la medida en que los cirujanos adquieran mayor destreza y experiencia con las técnicas laparoscópicas.

Este abordaje extenderá las ventajas conocidas de la cirugía de invasión mínima a esta patología, reduciendo de manera importante la morbilidad y los costos al disminuir la incidencia de laparotomías negativas y no terapéuticas.

REFERENCIAS

1. Heselson J. Peritoneoscopy in abdominal trauma. S Afr J Surg 1970; 8: 53-61.        [ Links ]

2. Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma 1993; 34(6): 822-828.        [ Links ]

3. Rossi P, Mullins D, Thal E. Role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma. Am J Surg 1993; 166: 707-711.         [ Links ]

4. Fabian TC, Croce MA, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. A prospective analisys of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg 1993; 217(5): 557-565.        [ Links ]

5. Fabian TC, Croce MA. Traumas abdominales con indicaciones para celiotomía. En: Mattox K, Feliciano DV y Moore EE, editores. Trauma. 4^ta ed. Mexico DF: McGraw-Hill Interamericana; 2001.p. 623-644.        [ Links ]

6. Pinto G, Orihuela G. Trauma abdominal. En: Cantele H, Mendez A, editores. Semiología y Patología Quirúrgica.  1^era ed. Caracas: McGraw-Hill Interamericana; 2003.p. 349-356.        [ Links ]

7. Demetriades D, Rainnowitz B. Indications for operation in abdominal stab wounds: a prospective study of 651 patients. Ann Surg 1987; 205: 129-132.        [ Links ]

8. Fernando HC, Alle KM, Chen J, Davis CI, Klein SR. Triage by laparoscopy in patients with penetrating abdominal trauma. Br J Surg 1994; 81: 384-385.        [ Links ]

9. Brandt CP, Priebe PP, Jacobs DG. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am Surg 1994; 60: 416-420.        [ Links ]

10. Choi YB, Lim KS. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg Endosc 2003; 17: 421-427.        [ Links ]

11. Hallfeldt KK, Trupka AW, Erhard J, Waldner H, Schweiberer L. Emergency laparoscopy for abdominal stab wounds. Surg Endosc 1998; 12: 907-910.        [ Links ]

12. Smith RS, Fry W, Morabito DJ, Koehler RH, Organ CH. Therapeutic laparoscopy in trauma. Am J Surg 1995; 170(6): 632-637.        [ Links ]

13. Salvino CK, Esposito TJ, Marshall WJ, Dries DJ, Morris RC, Gamelli RL. The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients: a preliminary assesment. J Trauma 1993; 34(4): 506-515.        [ Links ]

14. Wisner DH. Estómago e intestino Delgado. En: Mattox K, Feliciano DV y Moore EE,. editores. Trauma. 4^ta ed. Mexico DF: McGraw-Hill Interamericana; 2001.p.759-781.        [ Links ]

15. Sosa JL, Sims D, Martin L, Zeppa R. Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds. Arch Surg 1992; 127: 109-110.        [ Links ]

16. Paterson-Brown S, Eckersley JR, Sim AJ, Dudley HA. Laparoscopy as an adjunct to decision making  in the acute abdomen. Br J Surg 1986; 73: 1022-1024.        [ Links ]

17. Sackier JM. Second-look laparoscopy in the managementof acute mesentery ischemia. Br J Surg 1994; 81: 1546.        [ Links ]

18. Newman RM, Traverso LW. Cost-effective minimally invasive surgery: what procedures make sense? World J Surg 1999; 23: 415-421.        [ Links ]

19. Marks JM, Youngelman DF, Berk T. Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. Surg Endosc 1997; 11: 272-276.         [ Links ]