CESÁREA HEMOSTÁTICA. UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA REDUCIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Gidder Benítez-Guerra¹, Nora Medina Meléan², Augusto Lombardi Ramírez³, Susana De Vita Marquina⁴, Yorkshire Valera Medina⁴

¹ Prof. Asistente, Cátedra de Clínica Obstétrica “A”, Escuela de Medicina “Luis Razetti”. Facultad de Medicina UCV Coordinador de la Consulta Prenatal. Servicio de Obstetricia Hospital Universitario de Caracas.

² Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología. Servicio de Medicina

³ Especialista en Obstetricia, Ginecología y Perinatología. Unidad de Perinatología. Hospital Universitario de Caracas.

⁴ Médico Residente de primer año. Posgrado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Caracas.

RESUMEN: La cesárea hemostática es una técnica quirúrgica que combinada con el tratamiento antirretroviral reduce significativamente la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana. En este artículo se realiza la descripción de la técnica, sus modificaciones, ventajas y desventajas.

Palabras clave: Cesárea, Técnica quirúrgica, Mínimo sangrado, Hemostática, Inmunodeficiencia humana, Virus.

ABSTRACT: The bloodless cesarean section is a surgical technique that combined with retroviral treatment reduces the vertical transmission of human immunodeficiency virus. In this article was done a description about the technique, it’s modifications, advantages and disadvantages.

Key words: Cesarean section, Bloodless, Surgical technique, Hemostatic, Human immuno deficiency. Virus.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en una enfermedad de los jóvenes. Con casi 6 000 casos diarios en el mundo entre personas de 15 a 24 años, esta epidemia representa una amenaza para el desarrollo de la infancia y la mujer (1). A finales de 2003, las mujeres constituían el 35 % de las personas adultas con VIH en América Latina y el 48 % en el Caribe (1).

Venezuela no escapa a esta realidad, desde 1982 hasta 2005 se han reportado 50 000 casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Para el segundo semestre de 2005, 17 000 pacientes estaban recibiendo tratamiento antirretroviral. La prevalencia estimada de VIH en la población venezolana de 15 a 49 años es de 0,7 % y se observa un ascenso sostenido de casos en mujeres(2).

La transmisión vertical es la principal vía de contagio de los niños con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)(3). El mecanismo de transmisión puede ocurrir por vía transplacentaria, por exposición del recién nacido a fluidos y secreciones vaginales durante el parto y por medio del amamantamiento(3,4).

Interna. Hospital “Dr. José María Vargas”. La Guaira. Vargas. Antes del uso de la terapia antirretroviral, la tasa de transmisión de madres a recién nacidos era de 25 %, con un rango de 15 % a 40 %(4). Cuando las madres infectadas por el VIH reciben el tratamiento durante el embarazo y el parto y se le aplica a sus hijos recién nacidos, la transmisión vertical se reduce en 2/3, pudiendo alcanzar menos del 1 %(4-6).

El mecanismo exacto de transmisión del virus al feto en desarrollo no está totalmente esclarecido; sin embargo, es evidente que el mayor porcentaje de transmisión perinatal ocurre durante el período intraparto y existe una serie de variables que pueden influir en la tasa de transmisión (Tabla 1).

Varios estudios han demostrado que la cesárea puede reducir la transmisión vertical del VIH, al evitar la exposición del feto a las secreciones del canal vaginal(6-8). No obstante, otros investigadores no han encontrado diferencias en la tasa de transmisión en relación con la vía del parto(9).

Estos hallazgos podrían estar relacionados con el hecho de que durante la cesárea, el feto queda expuesto al contacto con la sangre materna proveniente del útero y de la pared abdominal.

Como una forma de reducir el grado de exposición del feto a la sangre materna, en 1998 se describió una técnica denominada hemostática o de mínima pérdida sanguínea en la cesárea de embarazadas infectadas con VIH (10). El término hemostática describe una mínima o ninguna exposición del recién nacido a los fluidos corporales maternos, principalmente sangre, al momento del nacimiento.

Esta técnica no es bien conocida por todos los obstetras y en muchos casos al realizarla abrevian o incumplen algunos tiempos lo cual podría reducir la eficacia de la misma.

En este artículo se realiza la descripción de la técnica, sus modificaciones, ventajas y desventajas.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La técnica es similar a una cesárea en la mayoría de los tiempos, las diferencias son las siguientes:

1. Laparotomía: se realiza de manera habitual pero la incisión debe irrigarse con solución fisiológica y cauterizarse todos los sitios de sangrado haciendo una laparotomía totalmente seca.

2. Antes de realizar la histerotomía, el campo quirúrgico debe limpiarse y cambiar la lencería. Los cirujanos deben lavar sus guantes con una solución antiséptica o cambiarlos.

3. Histerotomía: se realiza una incisión transversal de 3 cm en la porción medial del segmento uterino, con especial cuidado de no romper las membranas amnióticas. Con los dedos índices, el cirujano crea un espacio entre el endometrio y las membranas. Se coloca una pinza de Allis en cada borde para ejercer tracción y se coloca una grapadora quirúrgica de un solo uso (Autosuture Premium Poly CS 57®) en cada lado para completar la incisión. Al apretar el mango, la grapadora coloca dos hileras de grapas de copolímero absorbible (Lactomer®), mientras el bisturí corta entre ellas, creando una abertura de 57 mm (Figura 1).

Figura 1

Histerotomía con Grapadora Poly CS 57

4. Extracción del feto: se extrae el feto conservando las membranas amnióticas intactas el mayor tiempo posible, manteniendo siempre el campo limpio y seco. Una vez obtenido el recién nacido éste es bañado con agua tibia y solución jabonosa y se le dan los cuidados médicos habituales.

5. Histerorrafia: una vez completado el alumbramiento y revisada la cavidad uterina, se realiza la histerorrafia colocando puntos simples de catgut crómico 1 en los espacios entre las grapas (Figura 2).

Figura 2

Histerorrafia. Puntos simples de catgut crómico entre las grapas de copolímero

MODIFICACIONES DE LA TÉCNICA

1. Se realiza la histerotomía de manera habitual pero cuidando de no romper las membranas amnióticas.

2. Se suturan los bordes del corte hecho en el útero; para ello se colocan pinzas de Crile o Bosseman en cada borde y se realiza una sutura continua. (Figuras 3 y 4).

Figura 3

Sutura de los bordes de la histerotomía. Por fuera de las pinzas.

Figura 4

Sutura de los bordes de la histerotomía. Por dentro de las pinzas

3. Se retiran las pinzas y se ajusta la sutura. Si queda algún sitio con sangrado escaso, se cauteriza.

4. Se coloca nueva lencería y se renueva el instrumental quirúrgico.

5. Se extrae el líquido amniótico con un aspirador a través de un pequeño ojal en las membranas. Una vez aspirado el líquido, se extrae el feto.

DISCUSIÓN

Cuando se compara la tasa de transmisión vertical del VIH a los hijos de madres infectadas, según el nacimiento haya ocurrido por vía vaginal o abdominal, se encuentra una reducción importante en esta última(3,4,6,7). Sin embargo, cuando se evalúan los estudios que han comparado ambas vías de nacimiento, con frecuencia se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos, determinadas por una variedad de factores que aumentan el riesgo en el parto como por ejemplo el uso de electrodos en el cuero cabelludo del feto, la duración del trabajo de parto, el tiempo transcurrido entre la amniorrexis y el parto y la realización de episiotomía(9-11).

En la mayoría de los casos de embarazadas con infección por VIH la cesárea se realiza en forma electiva, programada, recibiendo tratamiento antirretroviral(4,5,7,8).

Esta combinación eventualmente debe reducir más la tasa de transmisión; sin embargo, Towers y col.(10) encontraron que el tratamiento con zidovudina no afectó la tasa de transmisión en pacientes sometidas a cesárea con técnica hemostática o de mínima pérdida sanguínea. En cambio Benetucci y col.(12) en 26 casos atendidos en Argentina con la técnica hemostática con sutura de bordes y zidovudina no ha encontrado transmisión del VIH a los niños y preconiza el uso de la técnica por sus resultados y bajo costo.

La técnica hemostática con máquina de autosutura Poly CS 57® ha sido comparada con la técnica convencional y el volumen promedio de sangre perdida como consecuencia de la histerotomía fue menor en la primera, pero incrementa la duración y el costo de la cirugía(13). En tal sentido resultaría más conveniente la técnica con pinzas y sutura de los bordes.

Ambas técnicas tienen ventajas y desventajas

Con máquina de autosutura

Ventajas: permite realizar un corte lineal, hemostático y automático(14).

Desventajas: no se puede utilizar si hay partes fetales interpuestas, cuando el tejido es muy grueso, en caso de placenta previa o alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Es una técnica costosa, la grapadora no se puede reutilizar(14).

Con pinzas

Ventajas: técnica económica, equipo reutilizable, permite manipular los bordes.

Desventajas: corte manual, lento, no controlado, mayor duración del sangrado (durante el corte y antes de colocar las pinzas y la sutura). No se puede utilizar cuando el tejido es muy grueso, en caso de placenta previa o alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.

En conclusión la técnica es sencilla y en esencia no difiere mucho de una cesárea convencional; la selección de una u otra modalidad dependerá de la disposición de recursos y la experiencia del cirujano.

REFERENCIAS

1. Cifras SIDA. [On line] 2006 [Citado 29 Oct 2006]. Disponible en: http://www.cibco.ucv.ve/caibco/CAIBCO/vitae.htm.        [ Links ]

2. VIH/ SIDA en Venezuela. [On line] 2006 [Citado 29 Oct 2006]. Disponible en: http://www.unicef,org/venezuela/spanish/hiv_aids.html.        [ Links ]

3. Transmisión vertical del VIH. ITS – SIDA [On line] 2006. [Citado: 30 Oct 2006]. Disponible en: http://www.aids.gov.br/data/pages/ LUMIS427BE0AESIE.htm.        [ Links ]

4. Gonzáles MI, Ramos JT, Guillén S, Muñoz E, Sánchez J, et al. Evolución de la transmisión vertical del VIH y posibles factores involucrados. Ann Ped. 2005;62:25-31.        [ Links ]

5. Connor EM, Sperling RS, Gelbert R, Kiselev P, Scott G, O‘Sullivan MJ. Reduction of maternal – infant trasmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-1180.        [ Links ]

6. The European Collaborative Study. Cesarean section and risk of vertical transmission of HIV -1 infection. Lancet. 1994;343:1173- 1180.        [ Links ]

7. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmisión of human immunodeficiency virus type 1. A meta analysis of 15 cohorts studies. N Engl J Med. 1999;340:977-987.        [ Links ]

8. Brocklehurst P. Intervenciones para la reducción del riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH. En: Biblioteca Cochrane Plus 2006;3. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com.        [ Links ]

9. Nair P, Alger L, Hines S, Seiden, Hebel R, Johnson JP. Maternal and neonatal characteristics associated with HIV infection in infants of seropositive women. J Acquir Immun Defic Syndr Hum Retrovirol. 1994;7:1064-1066.        [ Links ]

10. Towers CV, Deveikis A, Astrat T, Major C, Nageotte M. A blood less cesarean section and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:708-714.        [ Links ]

11. Mendelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A, Barner A, Moudoub – Jeanpetit Y, Benifla JL, et al. Obstetrics factors and mother to child transmission of human immunodeficiency virus type 1. The French perinatal cohorts. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:661-667.        [ Links ]

12. Benetucci J, Pesaresi M, Hermosid S, Terrones C. Cesárea hemostática. Procedimiento para disminuir la transmisión vertical en embarazadas VIH positivas. Rev Soc Obstet Ginecol B Aires. 1998;77:14-23.        [ Links ]

13. Villeneuve MG, Khalife S, Marcoux S, Blanchet P. Surgical staples in cesarean section: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1641-1646.        [ Links ]

14. Premium Poly CS57. Instructions for use. [On line] 2006 (Cited 2006 Oct 29). Available from: http://www.autosuture.com/autosuture/ pageBuilder.aspx.        [ Links ]

Dirección: Cátedra de Clínica Obstétrica “A”. Hospital Universitario de Caracas, piso 10. Teléfono: 6628163, 6067438, 04142369812 E-mail: gidderben@yahoo.com.