2 Hospital Universitario de Caracas. Banco de Leche. Caracas. Venezuela.

    Este estudio se realizó conjuntamente con el Banco de Leche del HUC, en tres etapas sucesivas, cuyos objetivos fueron: Etapa I: caracterizar la calidad microbiológica de la leche humana (calostro y madura) en las condiciones iniciales de funcionamiento del Banco. Etapa II: Observar los efectos de la implementación de los puntos críticos de control al proceso. Etapa III: evaluar el efecto del proceso de pasteurización sobre la calidad microbiológica de estas leches.

    Se analizaron 66 muestras en la Etapa I, 64 en la Etapa II, después de determinar los puntos críticos de control del proceso y sugerir las medidas de higiene y 167 en la Etapa III, cuando se aplicó la pasteurización de las leches a 62,5° C por 30 minutos. Todas las muestras se obtuvieron por extracción mecánica.

    Los parámetros investigados fueron: aerobios mesófilos (COVENIN 902-87), coliformes (COVENIN 3276-97) y Staphylococcus aureus (COVENIN 1292-89). La identificación de enterobacterias y de los géneros Streptococcus y Staphylococcus se realizó mediante la coloración de Gram y pruebas bioquímicas con las cintas reactivas ID32E, ID32Strep e ID32Staph mediante el equipo ATB expresión (Vite-System).

    En la Etapa I se obtuvieron resultados satisfactorios en 40% de las muestras de leche madura y en 70% de las muestras de calostro. En la Etapa II, 75% de las muestras de calostro y de leche madura arrojaron resultados satisfactorios en todos los parámetros evaluados. Posterior a la pasteurización (Etapa III), 94% de las muestras de calostro y leche madura arrojaron recuentos inferiores a 10,0 UFC/ml para aerobios mesófilos y Staphylococcus aureus y menos de 1,0 UFC/ml para coliformes. Por lo antes expuesto concluimos que la inclusión de la pasteurización dentro del proceso, permitió obtener productos seguros y de calidad comparable a la de otros bancos a nivel mundial.

Palabras claves: Bancos de Leche Humana. Calidad microbiológica.

    This study was done in association with the Milk Bank of the Caracas University Hospital (HUC), in three successive phases, which objectives were: Phase I: To characterize the microbiological quality of the human milk (colostrums and mature) in the initial conditions of the Bank´s performance. Phase II: To observe the effects of the application of critical control points to the process. Phase III: To examine the effect of the pasteurization process in the microbiological quality of these milks. 66 samples were analyzed in Phase I, 64 in Phase II, after determining the Critical Points of the process and suggesting hygienic measures, and 167 in Phase III, when pasteurization of the milks at 62,5° C for 30 minutes was applied. All the samples were obtained by mechanical extraction.

    The parameters searched were: Aerobic mesophiles (COVENIN 902-87), Coliforms (COVENIN 3276-97) and Staphylococcus aureus (COVENIN 1292-89). The identification of enterobacteria and the genus Streptococcus and Staphylococcus was done through Gram stain and the biochemical strip tests with ID 32E, ID Strep, ID 32 Staph, using in the ATB Expression equipment (Vite-System).

    In Phase I satisfactory results were obtained in 40% of the mature milk samples and 70% of the colostrum samples. In Phase II, 75% of the colostrum and mature samples were satisfactory for all the parameters. After pasteurization (Phase III), 94% of the colostrum and mature milk samples had counts under 10,0 CFU/ml for aerobic mesophiles and Staphylococcus aureus, and less than 1,0 CFU/ml for coliforms. Therefore, we conclude that the inclusion of pasteurization in the critical control points of the process allowed to obtain safety products with high quality comparable to other milk Banks worldwide.

Key words: Human Milk Bank’s. Microbiological quality.

    Numerosos estudios han demostrado que la alimentación del neonato con leche materna ofrece ventajas de orden económico, psicológico (relación madre-hijo), nutricional, mayor digestabilidad, composición química balanceada, ausencia de fenómenos alérgicos y de protección contra enfermedades. Wadstrom y Aleljung (1) demostraron que la presencia de oligosacáridos en la leche humana constituye un factor de crecimiento de la flora bífida (Lactobacillus bifidus), el cual interactúa con las células epiteliales de la mucosa intestinal y compite con los patógenos intestinales tales como Salmonella, Escherichia coli enteropatógena y Helicobacter pylori, por mecanismos que aún están en estudio. Mata y colaboradores (2) encontraron que todas las infecciones por Cryptosporidium sp. ocurrieron en niños que no habían recibido calostro ni leche materna, o que habían sido destetados prematuramente. No se presentó ninguna infección en niños bajo lactancia natural exclusiva, lo que sugiere un papel protector contra las infecciones.

    A pesar de todas estas ventajas, numerosas causas han determinado que muchas madres hayan abandonado total o parcialmente esta práctica, otras veces hay factores que impiden la lactancia (laborales, impedimentos anatómicos, enfermedades y otros). En ambos casos se expone al recién nacido a un mayor riesgo de padecer enfermedades y muerte prematura. La OMS, UNICEF y FAO consideran que la promoción de la lactancia natural es un reto y un objetivo prioritario en salud pública. Como respuesta a esta situación, muchos países han decidido crear bancos de leche humana, los cuales son definidos por Lawrence (3) como servicios establecidos con el propósito de recoger, controlar, procesar, almacenar y distribuir leche humana donada, para satisfacer las necesidades específicas de los individuos a los que se les ha prescrito leche materna, ejemplo: alergia o intolerancia a leche artificial, prematuridad o tratamiento de enfermedades infecciosas, tales como diarreas. Sin embargo, hay que tener presente que la leche, una vez extraída, comienza a perder los factores antimicrobianos naturales y puede constituirse en un excelente medio de cultivo, si es manejada en condiciones inadecuadas. La población microbiológica inicial de la leche recién extraída depende de diversos factores: carga microbiana presente en los conductos de la glándula mamaria, recolección de las primeras secreciones, ambiente, tipo de dispositivo usado para la extracción, higiene de los equipos, normas de higiene de las donadoras, el tratamiento y la conservación durante y después de la extracción. Considerando que es un alimento destinado a poblaciones altamente susceptibles, todo el proceso debe ser realizado tomando en cuenta estos aspectos, a fin de garantizar la obtención de un producto seguro.

    En el Hospital Universitario de Caracas (HUC) funciona desde 1986 el Banco de Leche, con una producción aproximada de 23,5 litros y un promedio de 99 niños beneficiados mensualmente. La carencia de estudios sobre las características microbiológicas de la leche extraída en el Banco y la necesidad de extender el servicio a una población mayor, motivó la realización de este trabajo conjunto entre esa institución y el Departamento de Microbiología de Alimentos del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", el cual se ha desarrollado en tres etapas, con objetivos específicos en cada una de ellas, como son:

Etapa I: caracterizar la calidad microbiológica de las leches en las condiciones iniciales de funcionamiento del Banco.

Etapa II: observar los efectos de la implementación de los puntos críticos de control durante el proceso.

Etapa III: evaluar el efecto adicional del proceso de pasteurización sobre la calidad microbiológica de estas leches.

    Etapa I: se analizó un total de 66 muestras, 32 de calostro inmediatamente después de la extracción y 34 de leche madura congelada, por un período de 24 a 48 horas.

    Etapa II: una vez obtenidos los resultados de la etapa anterior, se procedió a la implementación de los puntos críticos de control, tomando en consideración la composición del producto, las actividades que se realizan en cada paso del proceso, equipos y utensilios utilizados, el método de almacenamiento y distribución y los peligros que puedan ser aumentados o controlados en cada paso del proceso. Los puntos críticos de control considerados fueron: higiene de las donantes (lavado de manos, cepillado de uñas y lavado del área del pezón con jabón suave, uso de tapaboca , uso de bata protectora), esterilización de los equipos (tiraleche, envase receptor, recipientes para reenvasar), control de temperatura (neveras y congeladores), y operaciones de reenvase en ambiente estéril. Se analizó un total de 64 muestras: 30 de calostro y 34 de leche madura.

    En la etapa III se adicionó el proceso de pasteurización (62,5 °C, por 30 minutos), cuyo efecto se evaluó con el análisis de un total de 167 muestras: 102 de calostro y 65 de leche madura.

Las donantes a término participaron en forma voluntaria, con edades que oscilan entre 17 a 31 años, todas ellas sanas y sin ningún tratamiento médico, ni problemas de adicción.

    La extracción se realizó de manera mecánica mediante el empleo de dos bombas eléctricas marca Medela, ubicadas en el Banco de Leche del HUC, bajo la supervisión del personal técnico del Banco.

    La leche se captó en un recipiente estéril de la máquina extractora, y de allí se tomaron 10 ml de las muestras en inyectadoras estériles, para su envío al laboratorio. En la etapa I las muestras de calostro se tomaron al momento de la extracción directamente del recipiente plástico estéril de la máquina; en el caso de la leche madura, se captaron de los recipientes guardados en congelación (24 a 48 horas). Las muestras fueron analizadas dentro de los 30 minutos siguientes a su captación. En las etapas II y III las muestras fueron tomadas después del proceso de extracción y pasteurización respectivamente y luego almacenadas en congelación a –20°C, antes de su envío al laboratorio.

    Las muestras fueron preparadas para el análisis según la Norma Venezolana Covenin (NVC) 1126-89 (4). Los parámetros evaluados fueron:

• Aerobios mesófilos según NVC 902-87 (5)
•  Coliformes y Escherichia coli según NVC 3276-97 (6)
• Staphylococcus aureus según NVC 1292-89 (7).

    La identificación de enterobacterias y de los géneros Streptococcus, Enterococcus y Staphylococcus se realizó mediante la coloración de Gram y pruebas bioquímicas, utilizando el sistema automatizado ATB Expression (Vite-System), mediante el empleo de las cintas reactivas ID32E, ID32Strep e ID 32Staph.

    Almeida (8) realizó la caracterización microbiológica de la leche recién extraída, por los métodos usuales de recolección y encontró recuentos en el rango de 10² a 10⁷ UFC/ml para aerobios mesófilos, de 1 a 10³ UFC/ml para coliformes, y de 10 a 10⁴ UFC/ml para Staphylococcus. Guevara y colaboradores (9) obtuvieron resultados iguales o inferiores a 10⁶ UFC/ml para aerobios mesófilos, en leches recién extraídas. Sosa y Barnes (10) encontraron una concentración inicial de bacterias en leches no procesadas en rangos de 1.000 a 140.000 UFC/ml. Según la Asociación Norteamericana de Bancos de Leche Humana, la leche recolectada no debe tener bacterias patógenas, o no más de 10.000 UFC/ml de bacterias pertenecientes a la flora normal de la piel.

    Hasta ahora, no hay uniformidad de criterios en cuanto a los valores que pueden ser considerados como satisfactorios para la leche humana recién extraída.

    La tabla 1 muestra los rangos de los valores obtenidos para los recuentos de aerobios mesófilos; si tomamos como satisfactorios valores iguales o inferiores a 10⁶ UFC/ml, el 100% de las muestras de calostro y 85,3% de la leche madura en la primera etapa, cumplen con ese valor. Llama la atención que después de implementar las medidas de higiene, como puntos críticos de control dentro del proceso en la Etapa II, no se logró obtener una reducción de la flora microbiana, tal como lo reporta Almeida (8), quien demostró mediante el empleo de un método higiénico-sanitario mejorado, una reducción sustancial de los rangos de contaminación de la leche para aerobios mesófilos a valores de 10² a 10⁴ UFC/ml; para Staphylococcus aureus a menos de 10,0 UFC/ml, así como la ausencia de microorganismos pertenecientes a los grupos coliformes, psicrotróficos, termodúricos, mohos y levaduras. Probablemente los recuentos elevados obtenidos en este estudio podrían ser atribuidos a que no se descartaron los primeros 10 a 20 ml de la secreción inicial, o que hubo donantes que no cumplieron cabalmente con las nuevas medidas de higiene implementadas en esta etapa. En cambio, la pasteurización realizada en la Etapa III logró reducir la carga microbiana a valores iguales o menores a 10,0 y mejoró sustancialmente su calidad sanitaria. Almeida (8), utilizando la pasteurización obtuvo una reducción de 55,8% de la población de mesófilos, 44,7% de mohos y levaduras, 67,8% de psicrótrofos, 57,9% de proteolíticos y la inactivación por completo de los Staphylococcus presentes en muestras de leche cruda. Knoop y colaboradores (11) concluyen que la leche materna debe almacenarse a una temperatura constante de 4 ^oC y recomiendan la pasteurización y la congelación como medio de preservación.

    En relación al recuento de coliformes utilizados como indicadores de contaminación fecal, R. Lawrence, (3) sugirió la ausencia de enterobacterias como contaminantes. Kuerten y Goulart (12) indicaron que la presencia de manipuladores con Escherichia coli en las manos, evidencia una posible contaminación de origen fecal, por falta de principios básicos de higiene. De Salles y Goulart (13) demostraron mediante una inspección sanitaria, que la contaminación de la leche con coliformes provenía en un 45,9% de las condiciones higiénicas del servicio del Banco, en 75% de las tetillas o tiraleches, y en 58,3% de los teteros. Los resultados obtenidos para este parámetro (tabla 2) en la Etapa II, demuestran la importancia de la implementación de los puntos críticos de control, ya que en 96,7% de las muestras de calostro y en 91,2% de las de leche madura se obtuvieron recuentos £ 1,0 UFC/ml. La pasteurización (Etapa III) logró reducir el recuento a valores iguales o menores a 1,0 UFC/ml en 99,0% de las muestras de calostro y en 100,0% de las muestra de leche madura.

    En cuanto a los recuentos de Staphylococcus aureus, Almeida y col. ⁽¹⁴⁾ interpretaron la presencia de este microorganismo como una contaminación secundaria a partir de piel, fosas nasales o debido a las condiciones insatisfactorias de los utensilios y equipos utilizados.

    Además lo clasificaron como un patógeno potencial capaz de producir infecciones y toxinas termorresistente, al igual que Kuerten y Goulart (12). La tabla 3 muestra que el lavado de la piel de manos y pezones con jabón suave y la esterilización de los equipos, ayudó a reducir los recuentos de este microorganismo. Tyson y col. (15) concluyeron igualmente que la aplicación de medidas de higiene reduce, pero no elimina del todo la contaminación. En nuestro caso, fue la pasteurización (Etapa III) el mecanismo más efectivo para su completa eliminación.

    Finalmente concluimos que del total de las 167 muestras (102 de calostro y 65 de leche madura), analizadas después del proceso de pasteurización a 62,5 ^oC por 30 minutos, se obtuvieron recuentos menores de 10,0 UFC/ml para aerobios mesófilos, menores de 1,0 para coliformes, y menores de 10,0 para S. aureus en 94,1%, 99% y 100% de las muestras de calostro, y en 93,8%, 100% y 100% de las muestras de leche madura respectivamente, lo que representa una mejoría significativa de la calidad higiénica del producto.

    En la tabla 4 se muestran otros microorganismos aislados en las etapas I y II de este estudio, algunos de los cuales son considerados potencialmente patógenos. El más frecuente en las dos primeras etapas fue el Staphylococcus epidermidis, seguido del Enterobacter cloacae. De las muestras de calostro también se aislaron: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus uberis, Enterococcus faecalis y Enterobacter agglomerans. En el caso de leche madura se aisló además Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella oxytoca. En la Etapa II disminuyó el número de aislamientos, y éstos estuvieron ausentes después de la pasteurización. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Olowe y col. (16), quienes analizaron 63 muestras de leche recién extraída, encontrando Staphylococcus coagulasa positivo en 2,3% de las muestras y coliformes y Klebsiella en 28,3%. Sosa y Barnes (10) analizaron 33 muestras, de las cuales aislaron Klebsiella en dos de ellas y Pseudomonas aeruginosa en una. Thompson, y col. (17) reportaron que el contaminante más frecuentemente aislado fue el Staphylococcus epidermidis; además de ser el más común encontrado en la sangre de los infantes pretérmino, quienes desarrollaron sepsis.

     Hamosh y col., (18) incluyeron al Staphylococcus epidermidis como no patógeno de la flora normal de la piel.

    Donowitz y col, 1981 citado por Lawrence (3), descubrieron como agente causante de una bacteremia en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal a Klebsiella, la cual estaba en leche humana no pasteurizada administrada a recién nacidos enfermos por vía nasogástrica o nasoduodenal.

    Barrie (19) señaló que la leche humana es un agonista ineficaz de patógenos y en 1981 observó tres casos de infecciones tipo: osteomelitis estreptocóccica, abceso cervical estafilocóccico e impétigo, en recién nacidos a término, alimentados con leche materna. Además asegura que Escherichia coli, Staphylococcus aureus y los Streptococcus beta-hemolíticos abundan en leches frescas obtenidas con bombas de extracción estériles, después de lavar las manos y limpiar el pezón.

    Almeida (8), mediante el empleo del método higiénico-sanitario mejorado encontró sólo una muestra de leche humana con 3,0 UFC/ml de psicrotróficos y sugiere que estos microorganismos pertenecen a una flora de contaminación secundaria de la leche humana, tales como: Pseudomonas, Achromabacter, Bacillus, Clostridium, etc. Algunos de estos microorganismos son resistentes a los tratamientos de pasteurización y crecen a temperaturas de refrigeración.

    La FDA, citado por Lawrence (3), no recomienda usar leche sin tratamiento térmico. No hay criterios microbiológicos recomendados excepto que no debe contener patógenos como Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolíticos, Pseudomonas y Streptococcus faecalis.

    En la etapa I se obtuvieron resultados satisfactorios para todos los parámetros evaluados en 40% de las muestras de leche madura y 70% de las muestras de calostro. En la Etapa II, 75% de las muestras, tanto calostro como leche madura, fueron satisfactorios para todos los parámetros.

    Posterior a la pasteurización (Etapa III), 94% de las muestras de calostro y leches maduras obtuvieron recuentos inferiores a 10,0 UFC/ml para aerobios mesófilos, menos de 1,0 UFC/ml para coliformes y menos de 10,0 UFC/ml para Staphylococcus aureus; por lo tanto, se concluye que la adición de la pasteurización dentro de los puntos críticos de control del proceso tuvo un efecto significativo sobre la inocuidad del producto y permitió cumplir con los valores microbiológicos obtenidos por los bancos de leche en otros países. Recomendamos la profundización de este estudio, con controles internos y externos, a fin de verificar el buen funcionamiento del sistema y así garantizar a los usuarios de este servicio, la obtención de un producto inocuo.

A las autoridades del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" y a todo el personal que de una u otra forma prestaron su colaboración en la realización de este trabajo.

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