Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel
versión impresa ISSN 0798-0477
INHRR v.35 n.2 Caracas jul. 2004
Cuerpo extraño en apéndice cecal: Reporte de un caso como rareza quirúrgica
Body stranger in apendice cecal: Report of a case like surgical peculiarity
Dr. Carlos R Marín M*, Dra. Daysi Rodríguez S**, Dra. Tibisay del C Rojas A***
* Cirujano-Urólogo Infantil, Profesor Asociado de la Universidad de Los Andes, Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida.
carlosmarinmata@hotmail.com. 0274-2664582 0274-2662731 04143742851.
Av. Andrés Bello, Urbanización San Cristóbal, calle 1, casa 1-1, Mérida.
** Cirujano Pediatra, Pediatra Puericultor, Adjunto al Servicio del Hospital Manuel Tovar, Maturín, Edo Monagas.
*** Toxicólogo, Profesor Asistente de la Unidad de Toxicología Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, Mérida.
RESUMEN
Los cuerpos extraños alojados en el tracto gastrointestinal, constituyen una rareza quirúrgica ya que con frecuencia logran progresar a través del mismo y ser expulsados al exterior en un 95% de los casos; quedando retenidos rara vez a nivel del píloro, ángulo de Treitz, válvula ileocecal y en menor frecuencia en el apéndice (0,0005%). Reportamos el caso de un preescolar masculino de cinco años de edad, quien tenía un alfiler en su apéndice desde los dos años de edad. A los 4 y 5 años presentó absceso hepático piógeno recurrente. Se decide extracción quirúrgica encontrando apéndice adherido al peritoneo parietal posterior, por granuloma a cuerpo extraño; con alfiler intraluminal y cambios histológicos inflamatorios apendiculares. Los cuerpos extraños de bordes agudos pueden alojarse en el apéndice y producir respuesta inflamatoria y perforarlo, u originar abscesos hepáticos secundarios. Se recomienda aun en pacientes asintomáticos la extracción quirúrgica temprana para evitar complicaciones mayores.
Palabras clave: apéndice, cuerpo extraño, extracción quirúrgica.
ABSTRACT
The lodged strange bodies in gastrointestinal tract, constitute a surgical peculiarity since frequently they manage to progress through the same one and to be expelled to the outside in 95% of the cases being retained unfrecuently at level of pylorus, angle of Treitz, ileocecal valve and in smaller frequency in the appendix (0,0005%). We reported the case of a child preschool male, five years old, that had a pin in his appendix since two years of age. To the 4 and 5 years it presented/displayed recurrent pyogenic hepatic abscess. Surgical extraction is decided finding appendix adhered to the later parietal peritonea, by granuloma to strange body; with intraluminal pin and inflammatory histological changes in the appendix. The strange bodies of acute edges can lodge in the appendix and produce inflammatory answer and perforate it and to originate secondary hepatics abscesses. The early surgical extraction is even recommended in asymptomatic patients to avoid greater complications.
Key words: appendix, strange body, surgical extraction
INTRODUCCIÓN
La ingestión de cuerpos extraños (CE) es un evento común en la edad pediátrica y un motivo frecuente de consulta a las salas de emergencia, desde el momento en que el niño puede llevarse la mano a la boca es propenso a ingerir varios de ellos. La incidencia pico se observa entre los 6 a 36 meses de edad, y el riesgo permanece hasta los seis años, siendo la principal causa el descuido, por parte de quienes tienen la responsabilidad de cuidar a los niños. Un segundo grupo de niños mayores entre 5.1 a 12 años (con media de 10 años) presentan un riesgo aproximado del 20% como causa accidental (1,2,3). La presencia de un cuerpo extraño (CE) en el tracto digestivo, constituye un evento poco común, debido a que con frecuencia estos logran atravesarlo y ser expulsados al exterior, en el 95% de los casos sin complicaciones; de no suceder así pueden quedar retenidos a nivel del píloro, duodeno, ángulo de Treitz, válvula ileocecal, y en el mas raro de los casos se pueden alojar a nivel apendicular (1,4,5). Reportamos el caso de un preescolar masculino, de cinco años de edad, con un alfiler en el apéndice, el cual le produjo cambios inflamatorios y condicionó la formación de abscesos hepáticos piógenos recurrentes secundarios a apendicitis asintomática. Este es el tercer caso pediátrico con cambios inflamatorios del apéndice por una aguja, informado a nivel mundial desde 1912, el segundo fue reportado en Israel, en 1995 (5).
CASO CLÍNICO
Preescolar masculino de cinco años de edad, procedente del medio rural, quien ingresó al IAHULA, por presentar absceso hepático piógeno recurrente. A los dos años de edad fue hospitalizado en otro centro asistencial, por proceso infeccioso de vías respiratorias bajas; durante su hospitalización el paciente presentó dolor abdominal tipo cólico, siendo necesario realizar radiografía de abdomen, donde se evidenció como hallazgo casual la presencia de cuerpo extraño metálico en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que parecía corresponder a una aguja, la cual en los controles radiológicos sucesivos permaneció sin cambios de posición. A los cuatro años de edad el paciente cursó con absceso hepático piógeno ubicado en el lóbulo derecho, con resolución total al tratamiento médico. Al examen físico se encuentra en buenas condiciones generales, con hemi-hipertrofia cruzada dada por aumento de volumen del miembro superior derecho e inferior izquierdo; abdomen blando no doloroso, sin masas palpables. Se observó en la radiografía de abdomen cuerpo extraño metálico lineal, en posición oblicua a nivel de la fosa iliaca derecha. La Tomografía Axial Computarizada reportó imagen lineal en el ciego, con densidad para metal.
En vista de los episodios de dolor abdominal y absceso hepático recurrente, aunado a la falta de migración del cuerpo extraño se decide la exploración quirúrgica para su extracción. Se realizó intervención quirúrgica mediante incisión de Rock y Davis, identificándose apéndice cecal, el cual se encontraba adherido al peritoneo parietal posterior a nivel del tercio medio. En el interior de la luz apendicular se palpó un cuerpo extraño que fue visualizado mediante fluoroscopia transoperatoria (Fig. 1), impresionando objeto metálico (aguja). Luego se procedió a liberar el apéndice de su adherencia al peritoneo parietal posterior; a continuación se realizó apendicectomía ápico basal (Fig. 2). Una vez extraída la pieza quirúrgica se incidió longitudinalmente (Fig. 3) y se corroboró en su interior la presencia de un alfiler metálico de 3.5 cms. de longitud, con cabeza de plástico ubicada hacia el extremo distal del apéndice y la punta del objeto (Fig. 4 y 5) ubicada en el tercio medio donde se observó la reacción a cuerpo extraño (Fig. 6) que posteriormente fue corroborada por el reporte histopatológico.
DISCUSIÓN
Existe una tendencia natural de los niños a colocarse objetos en la boca, teniendo como resultado la ingestión de los mismos. Entre el 80 y 95% de los CE ingeridos alcanzarán el estómago y serán expulsados en un lapso de 24 a 48 horas, incluso hasta siete días después de la ingestión (1,4). El tamaño, forma y características del objeto determinan si pasará o no a través del esófago y tubo digestivo (4). Se han descrito las monedas como los objetos ingeridos con mayor frecuencia (46 a 52%) (6.7).
Aunque la mayoría de los CE ingeridos causan poca o ninguna morbilidad, algunos en ocasiones pueden producir complicaciones, como es el caso de objetos con bordes puntiagudos y largos (6,7,8), o la muerte en el caso de los esféricos (9,10). Cuando los objetos permanecen por mucho tiempo en un mismo lugar, se deben realizar radiografías diarias y vigilar el proceso del objeto (1,4). Estos pueden causar perforación del intestino debido a necrosis por presión lenta y sostenida (9). Las indicaciones de extracción quirúrgica son: dolor abdominal, vómitos, hemorragia o signos de perforación y peritonitis.
Las complicaciones de los CE gastrointestinales incluyen hemorragias, perforación, peritonitis, abscesos intraperitoneales, retroperitoneales o hepáticos y fistulización intestinal. Tardíamente cuando no se sospecha de CE, incluyen el alojamiento en el apéndice o divertículo de Meckel o la expulsión a partir del intestino hacia el área circundante o extraperitoneal (4). Los pacientes con síntomas postingestión de CE tienen un riesgo de complicaciones aumentado en un 15% (6).
Más de tres cuartas partes de los accidentes y más del 90 al 97% de las muertes ocurren en las casas debido a objetos esféricos (29-41%) (7,11). El riesgo más alto es para niños menores de dos años, del sexo masculino (7). La morbimortalidad ha disminuido notoriamente mediante el uso de mejores técnicas de broncoscopia y endoscopia, disponibilidad de anestesia pediátrica mas segura, mejor antibióticoterapia e imagenología, esfuerzos en salud pública en prevención y educación (2,7). Este progreso ha disminuido la mortalidad de casi 100% a 0.01% en 100 años (2). A pesar de los adelantos en la tecnología los CE en el tracto aérodigestivo continúan siendo un desafío diagnóstico y terapéutico (3,9). La mayoría de los CE pueden ser detectados con Rayos X simples (12).
En nuestro caso cabe destacar su importancia ya que representa una rareza quirúrgica debido a que infrecuentemente un cuerpo extraño en el intestino, puede por gravedad descender hacia el orificio apendicular y alojarse en su luz. La mayoría de estos objetos son expelidos hacia el ciego por las ondas peristálticas, aunque los objetos lisos pueden quedar allí atrapados. A pesar de las condiciones anatómicas del apéndice esta localización es rara representando una incidencia de solo el 0.0005%(5,10). En nuestro paciente la rigidez del objeto ingerido y con extremo proximal de mayor peso propició su alojamiento en el apéndice, lo que no permitió su expulsión espontánea. Por tal motivo y aunado a la presentación de dos episodios de absceso hepático de tipo piógeno probablemente relacionado con la presencia del cuerpo extraño como foco infeccioso a nivel apendicular, se decide manejo quirúrgico para su extracción, además de la terapia antimicrobiana adecuada. Finalmente, sugerimos que en todo paciente con dolor abdominal recurrente, con procesos infecciosos, abscesos hepáticos amibianos a repetición, hay que considerar la posibilidad, de proceso infeccioso a distancia, como cuerpos extraños en luz apendicular; así como también incrementar las medidas de prevención, aportando mayor información a los padres, con respecto al peligro que representan los cuerpos extraños en lactantes y preescolares.
REFERENCIAS
1. Benson C, Lloy. Cuerpos Extraños del Tubo Digestivo. En: Mustard W, Ravitch M, Zinder W, Welch K, eds: Tratado de Cirugía Pediátrica. 4ª ed. Barcelona, España: Salvat Editores, 1967; I: 769-775. [ Links ]
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3. Lemberg P, Darrow D, Holinger L. Aerodigestive tract foreign bodies in the older child and adolescent. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105: 267-271. [ Links ]
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12. Casadio G, Chendi D, Franchella A. Fishbone ingestion: two cases of late presentation as pediatric emergencies. Journal of Pediatric Surgery. 2003; 38: 1399-1400. [ Links ]