Incidencia de resistencia constitutiva e inducible a clindamicina en Staphylococcus spp. aislados en un centro ambulatorio

Sandra Fernández F ¹, Milagros Cárdenas C ¹, Celina Elster M ¹

1. Centro Médico Docente La Trinidad, Laboratorio Clínico, Sección de Microbiología, Avenida Intercomunal La Trinidad-El Hatillo, Apartado Postal 80474 Caracas, 1080-A. Venezuela. Teléfono:58-212-496498,Fax:58-212-9456346. E-mail sanferfi@cantv.net.

Desde enero a diciembre del 2004, se estudiaron 74 cepas clínicas de Staphylococcus aureus y 76 de Estafilococos coagulasa negativa (CNS), en el laboratorio de Bacteriología del Centro Médico Docente La Trinidad (un centro clínico, ambulatorio, privado, del este de Caracas) para determinar la incidencia de la resistencia constitutiva e inducible a clindamicina. Se encontró que un 14,86% de los aislados de S. aureus mostraron resistencia constitutiva y solo el 4,05% presentó resistencia inducible. El porcentaje de resistencia constitutiva en los CNS fue del 28,95% y no se encontró ninguna cepa con resistencia inducible. Aunque la resistencia inducible a clindamicina en nuestro centro es baja, creemos que se debe incluir la prueba de inducción por el método de disco (D-test), en los estudios de sensibilidad a los antibióticos en todos los Estafilococos, a fin de garantizar el éxito del tratamiento y poder evaluar la evolución de este fenómeno.

Palabras clave: Clindamicina, Resistencia Bacteriana, Resistencia Inducible, Staphylococcus, Staphylococcus aureus, D-test

74 clinical isolates of Staphylococcus aureus and 76 coagulase-negative staphylococci (CNS), were islolated at the Laboratory of Bacteriology of the Centro Médico Docente La Trinidad, (an ambulatory center of the east of Caracas) to determine the incidence of the constitutive and induced clindamycin resistance. We found that 14,86% of S. aureus show constitutive resistance to clindamycin and 4,05% show induced resistance. 28,95% of CNS was constitutively resistant and it could not be shown any clindamycin inducible resistance. The incidence of induced clindamycin resistance is low in our center, however we consider that the studies of sensitivity to antibiotics in all staphylococci should include the disc diffusion induction test (D-test), in order to guarantee a successful treatment and to evaluate the evolution of this phenomena.

Key words: Clindamycin, inducible resistance, bacterial resistance, Staphylococus, Staphylococcus aureus, D-test.

La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas. Es un derivado sintético de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su mayor actividad, mejor absorción por vía gastrointestinal y espectro de acción más amplio, sustituyó a la anterior en la práctica clínica. Esta droga es activa contra la mayoría de los cocos Gram positivos aeróbicos, incluyendo Estafilococos, Streptococcus pneumoniae y otros Estreptococos. Se puede administrar por vía oral o parenteral, obteniéndose una amplia distribución tisular. La clindamicina es usada frecuentemente para el tratamiento de infecciones por Estafilococos, particularmente en piel y tejidos blandos, y es una alternativa en los pacientes alérgicos a la penicilina (1).

La clindamicina es un agente bacteriostático que inhibe la síntesis de proteínas bacterianas por la unión reversible con la subunidad 50S del ribosoma. En Estafilococos, el mecanismo más común para adquirir la resistencia a la clindamicina es la modificación del sitio de acción, que se produce por la adquisición de un gen erm (erythromycin ribosome methylase) que codifica una enzima que dimetila un residuo específico de adenina en el ARNr 23S (2).

El cambio conformacional producido en el ribosoma por la metilación, disminuye la afinidad a los macrólidos, las lincosamidas y la streptogramina B (MLSB), fármacos químicamente distintos pero con similar mecanismo y sitio de acción. Esta resistencia cruzada se conoce como resistencia fenotípica MLSB y se expresa en forma constitutiva, cuando la metilasa de ARNr se produce constantemente, o inducible, cuando solo se produce en presencia de un agente inductor. La resistencia se induce por la unión del macrólido (agente inductor) a la secuencia "upstream" del atenuador transcripcional, produciendo cambios en la estructura secundaria de la molécula del ARN mensajero, exponiendo el sitio de unión al ribosoma, permitiendo la traducción de la metilasa erm. Se han reportado alteraciones en la secuencia "upstream", tales como deleciones, duplicaciones y otras, que conducen a la expresión constitutiva del gen de la metilasa y por consiguiente a la resistencia constitutiva (2).

Cuando la producción de la proteína es inducible, la bacteria por lo general se muestra como resistente a eritromicina y sensible a clindamicina en las pruebas rutinarias, incluido el sistema Vitek utilizado en nuestro laboratorio, por lo que a partir de enero del año 2004 el Comité de Estándares para Laboratorios Clínicos de USA (NCCLS), indicó la necesidad de realizar la prueba de inducción por el método de disco "D-test", para su detección (3).

En Venezuela se ha reportado un 19% de Staphylococcus aureus con resistencia a la clindamicina (4) y un 11,1% en los Estafilococos Coagulasa Negativa (5), pero no se ha reportado la incidencia de la resistencia inducible a clindamicina. El objetivo de este trabajo fue determinar la incidencia de la resistencia constitutiva e inducible a la clindamicina en los Estafilococos aislados en nuestro centro.

El Centro Médico Docente La Trinidad es un centro clínico, ambulatorio, privado, con todas las especialidades médicas. Se encuentra en una zona urbana, en el este de la ciudad de Caracas, atiende a pacientes de todas las edades, la mayoría pertenecientes a las clases socioeconómicas media y alta. Desde enero a diciembre del 2004, se analizaron para la determinación de la resistencia constitutiva e inducible a la clindamicina, 74 cepas de Staphylococcus aureus y 76 cepas de Estafilococos coagulasa negativa (CNS), aisladas de diferentes muestras clínicas, tales como; piel, abscesos, exudado conjuntival, nasofaríngeo, nasal, orina, sangre, entre otras.

Las cepas de Estafilococos fueron identificadas por la coloración de Gram (cocos Gram positivos), catalasa (positiva) y prueba de aglutinación para Estafilococos (Staphytect plus, Oxoid). Las cepas con resultado negativo en la prueba de aglutinación fueron identificadas mediante las tarjetas GPI del sistema Vitek, de acuerdo con el protocolo de la casa comercial (bioMerieux). A todas las cepas de Estafilococos le fue probada la sensibilidad a una batería de antibióticos utilizando el instrumento Vitek y las tarjetas estándar de sensibilidad GSP-102, de acuerdo con el protocolo de la casa comercial (bioMerieux). Se utilizó la dilución 1/10 tanto para la inoculación de las tarjetas Vitek, como para la prueba de pureza y de inducción de la resistencia a clindamicina por el método de disco, "D-test", según descrito previamente (6). En síntesis, la suspensión diluida 1/10 fue estriada de forma confluente en el primer tercio de una placa de agar sangre de carnero al 5%, y posteriormente se estría de forma de obtener colonias aisladas en lo que resta de la superficie de la placa, para verificar la pureza del germen (figura 1). En la porción sembrada confluentemente, se colocó un disco de eritromicina de 15 µg (Becton Dickinson) y un disco de clindamicina de 2 µg (Becton Dickinson), con una separación de 15 mm entre los bordes de ambos discos (figura 1).

Después de la incubación de 16 a 20 horas a 35ºC, se examinó la zona de inhibición del crecimiento bacteriano alrededor del disco de clindamicina para detectar cualquier achatamiento del halo de inhibición (D-test), en la zona adyacente al disco de eritromicina, indicativo de la resistencia inducible. Los aislamientos que mostraron una prueba de "D-test" positiva fueron reportados como resistentes a clindamicina, con el comentario que sugiere la NCCLS: "Este aislamiento es presuntivamente resistente a clindamicina basado en la prueba de detección de resistencia inducible, la clindamicina podría ser efectiva en algunos pacientes".

El porcentaje de resistencia constitutiva a clindamicina en S. aureus fue baja, 14,86%, y la resistencia inducible de apenas 4,05% (Figura 1). Dos de las cepas que mostraron resistencia inducible fueron aisladas de muestras de absceso de piel.

El porcentaje de resistencia constitutiva a clindamicina en los Estafilococos coagulasa negativa fue del 28,95% y no encontramos ninguna cepa con resistencia inducible a clindamicina.

La información confiable de la sensibilidad a los antibióticos es de suma importancia para la decisión apropiada de la terapia, sin embargo, es poco lo que se conoce sobre la prevalencia de la resistencia inducible a clindamicina en los aislamientos de Estafilococos en nuestro país.

Este estudio muestra que la incidencia de la resistencia inducible a clindamicina en las cepas de Estafilococos aisladas en nuestro centro es baja, mas aún si se compara con lo reportado en un estudio realizado en dos hospitales de Illinois, USA (7), que mostró tasas de resistencia inducible a la clindamicina de 9,7% en S. aureus resistentes a meticilina, 19,4% en S. aureus sensible a meticilina y 24,5% en los CNS. En otro estudio, realizado en la Universidad de Texas (8), el 29% de las cepas de S. aureus resistentes a la eritromicina mostraron resistencia inducible a la clindamicina, mientras el 30% de las cepas CNS mostraron resistencia inducible a la clindamicina, sugiriendo que por cada dos cepas que presentan resistencia constitutiva a la clindamicina, existe una con resistencia inducible, la cual no podrá ser reconocida sin la realización de la prueba de inducción. Estos datos en conjunto sugieren que la incidencia del fenotipo inducible de MLS_B varía ampliamente según el hospital y la región geográfica.

La falta de detección del fenotipo inducible de la resistencia a MLS_B puede conducir a una falla terapéutica. Contrariamente, reportar todas las cepas de Estafilococos resistentes a la eritromicina, como resistentes a la clindamicina o no reportarla, puede conducir a que se evite el uso de la clindamicina en infecciones que podrían responder a esta terapia, mas aún considerando que este antibiótico es de uso frecuente en el tratamiento de infecciones por Estafilococos.

La mayoría de las publicaciones sobre los estudios de la resistencia inducible a la clindamicina, se realizan en aislados que son resistentes a la eritromicina y sensibles a la clindamicina en las pruebas de rutina. Aunque la resistencia inducible a la clindamicina en nuestro medio es de una baja frecuencia, estamos de acuerdo con Tenover y col (9) en que la inclusión de la prueba de inducción de resistencia a la clindamicina, en todos los Estafilococos identificados, sean resistentes o sensibles a la eritromicina y la clindamicina, permitiría observar la aparición de nuevos fenotipos que pudieran confundirse con la resistencia inducible a clindamicina.

Queremos agradecer a la Dra. Guillermina Alonso, por la revisión del manuscrito y oportunos comentarios y a la Lic. Mercedes Panizo por su ayuda para la excelente foto que incluimos en el trabajo.

1. Stamboulian D, Paganini H. Estado Actual del uso de la Clindamicina. Fundación Centros de Estudios Infectológicos (FUNCEI). French 3085-1425. Bs. As. Argentina. 2004.        [ Links ]

2. Leclercq R, Courvalin P. Bacterial resistance to macrolide, lincosamide, and streptogramin antibiotics by target modification. Antimicrob Agents Chemoter. 1991; 35 (7): 1267-1272.        [ Links ]

3. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility test. Supplement M100-S14. 2004. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa.        [ Links ]

4. Serrano N, Carvajal S, Salaverría C, Garcia E, Urrestarazu M. Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus aislados de lesiones de piel y tejido blandos. Bol Soc Venez Microbiol. 2000; 20 (1): 30-32.        [ Links ]

5. Landaeta J, Solórzano O, Andrade E, Dávila L, Avilán R, Carmona O. Identificación de Staphylococcus coagulasanegativos y resistencia antimicrobiana en un hospital materno-infantil. Bol Soc Venez Microbiol. 1998; 18 (2): 51-56.        [ Links ]

6. Jorgensen J, Crawford S, McElmeel M, Fiebelkorn K. Detection of inducible clindamycin resistance of staphylococci in conjunction with performance of automated broth susceptibility testing. J Clin Microbiol. 2004; 42 (4): 1800-1802.        [ Links ]

7. Schreckenberger P, Ilendo E, Ristow K. Incidence of constitutive and inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci in a community and a tertiary care hospital. J Clin Microbiol. 2004; 42 (6):2777-2779.        [ Links ]

8. Fiebelkorn K, Crawford S, McElmeel M, Jorgensen J. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol. 2003; 41:4740-4744.        [ Links ]

9. Steward C, Raney P, Morrell A, Williams P, McDougal L, Jevitt L, McGowan J, Tenover F. Testing for induction of clindamycin resistance in erythromycin-resistant isolates of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2005; 43(4):1716-21.        [ Links ]