Bioética en la educación universitaria

Patricia Vit*

*Apiterapia y Bioactividad (APIBA), Departamento Ciencia de los Alimentos, Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes, Mérida 5101. Tlf. 0274-2403565, Fax 0274-2403475, e-mail vit@ula.ve

Resumen

La necesidad de la bioética en el curriculum fue discutida durante un reciente encuentro multidisciplinario en la Universidad de Los Andes. En este trabajo se revisan principios éticos y los documentos básicos de la bioética, para recomponer una realidad indivisible. Se menciona la función de los comités de bioética para considerar asuntos referentes a conflictos de interés, consentimiento informado y retorno de los beneficios. Debe transmitirse interés a los estudiantes de carreras en ciencias de la salud para mejorar el sentido humano en las investigaciones científicas, mientras las propuestas académicas se oficiliazan.

Palabras clave:  bioética, educación, investigación

Abstract

The necessity of bioethics in the curriculum has been discussed in a recent multidisciplinary meeting at the University of The Andes. In this work, ethical principles and key documents on bioethics are reviewed, to re-compose an undivisible reality. The function of bioethical committees to consider matters on conflict of interest, informed consent and return of benefits, is mentioned. Interest should be transmitted to students of carrers in health science to improve the human sense of scientific research, while the academic proposals become official.

Key words:bioethics, education, research

Introducción

Asimilar los beneficios del progreso y proteger el contacto del hombre con la naturaleza, es un delicado equilibrio que compromete el futuro de la sociedad humana. La ética filosófica, concebida como el cumplimiento de las obligaciones humanas y de la moral, es compartida en el espíritu de todas las carreras universitarias (1); sin embargo, escasamente forma parte del curriculum. El valor de la justicia varía según el tipo de sociedad, donde las relaciones sociales son fines en sí mismos, o son medios para alcanzar fines individuales (2), y quizás entender esta sutil y enorme diferencia permite identificar las obligaciones y la moral de un ser humano consigo mismo, en su grupo social, en su entorno y en su tiempo de vida.

La necesidad del neologismo “bioética” manifiesta el desafío del progreso tecnocientífico, con la dual esperanza y peligro que representan sus descubrimientos (3). Diferentes profesiones pueden abordar la bioética. Los eticistas son los especialistas de la ética; sin embargo los abogados, los teólogos, los humanistas y todos los profesionales de las llamadas ciencias de la salud forman el panel multidisciplinario que mantiene el discurso bioético. El conflicto de intereses en la práctica de la medicina, la farmacia y la investigación biomédica aparece con el imponente incentivo financiero de la industria farmacéutica (4,5); por ello no debería ignorarse durante la docencia académica. A su vez, los macrodeterminantes de la salud varían según el estilo de vida y las condiciones socioeconómicas (6)

Los comités éticos, al igual que los comités editoriales, pueden detectar intereses ocultos pero no pueden sancionar las prácticas antiéticas (7). Lejos de percibir una barrera para la adquisición de nuevos conocimientos, la bioética puede concebirse como una guía para respetar los derechos humanos durante la práctica clínica y científica (8).

Amerita nuestro interés considerar de qué manera y en cuál momento es oportuno tratar los asuntos de bioética en el curriculum académico. El primer paso es evitar la omisión actual, como si se tratara de un tema posterior a la graduación, sin prioridades de tiempo ni de recursos financieros. Esta revisión es una contribución para reflexionar sobre el vínculo de la trascendencia humana con el ejercicio profesional de las carreras que reciben formación universitaria en ciencias de la salud.

Principios éticos

El hombre es un ser social  que está animado por el logos vital y es capaz de trenzar sus relaciones con la naturaleza, no sólo para extraer lo que necesita en su vida como individuo sino para producir un plan de cuidado como potencial usufructo de la especie (9). Todas las comunidades tienen sus creencias y leyendas, con las directrices para el comportamiento aceptado para el hombre como individuo y en su rol social. Un ejemplo de estas creencias está resumido en la  comunicación del cacique Seattle (Ver Figura 1) al presidente de Estados Unidos en 1854: “Esto conocemos: La tierra no le pertenece al hombre, el hombre le pertenece a la tierra. Esto conocemos: Todas las cosas están conectadas, como la sangre que une a una familia. Cualquier cosa que dañe la tierra, daña los niños de la tierra. El hombre no teje la malla del universo, es apenas una hebra de esa malla. Cualquier cosa que él le hace a la malla, se lo hace a sí mismo” (10). Y es quizás en la complejidad de esta malla indivisible donde la ciencia y la tecnología no pueden separarse del humanismo de sus autores. 

Figura 1    Cacique Seattle, un bioeticista nato.

Tomado de: The Online Encyclopedia of Washington State History (10)

En el pasado, la ética se entendía como el producto cultural de un momento histórico, referida como ética antigua, pre-socrática o medieval. La primera disciplina científica asociada a la ética fue la medicina, luego se extendió a las demás ciencias de la vida como bioética (11). Haciendo uso del apropiado prefijo, el oncólogo Van Rensselaer Potter trascendió por establecer un vínculo inequívoco entre la ciencia y las humanidades. La biotecnología, la bioética y la bioseguridad son términos interdependientes que tuvieron orígenes comunes, muy vinculados con el desarrollo acelerado de la ciencia (12); sin embargo, ante las necesidades que amerita el nuevo escenario de un progreso vertiginoso, la respuesta normativa y legislativa es lenta e ineficiente. Los países en vías de desarrollo necesitan ser creativos para lograr un balance entre la ética de la biotecnología y la ética de la pobreza (13). Si bien la propuesta legal avanza más lentamente, permite considerar la fuerza de la sociedad para protegerse a sí misma (14).

Organización de la Bioética para Recomponer una Realidad Indivisible

El Código de Neuremberg es el primer documento bioético y surge como respuesta colectiva a las atrocidades médicas ocurridas durante la Segunda Guerra Mundial. Luego sigue la Declaración de Helsinki en 1964. En el informe Belmont de 1979 se consagraron los tres principios éticos sobre: 1. El respeto a las personas. 2. La beneficencia.  3. La justicia. La aplicación de estos principios conduce a la consideración de tres requisitos para realizar investigaciones biomédicas: 1. Consentimiento informado. 2. Evaluación de riesgos y beneficios. 3. Selección de sujetos para la investigación. (15). En la evaluación de los riesgos y beneficios se analiza la naturaleza del riesgo y la justificación de los beneficios, derivada mayormente del principio de beneficencia. Se estiman tanto la magnitud como la probabilidad de causar un daño. También se incluye un cálculo sistemático del balance riesgo/beneficio, con alternativas que permitan mejorar la comunicación con la junta evaluadora para disminuir malentendidos y conflictos.

El Consejo de Nuffield de Bioética emite un documento para la ética de investigación en investigaciones sanitarias, dirigido a países en desarrollo (16). En este marco ético se proponen cuatro principios: 1. Aliviar el sufrimiento. 2. Mostrar respeto hacia las personas. 3. Ser sensible a las diferencias culturales. 4. No aprovecharse de la vulnerabilidad. Contiene cuatro importantes consideraciones sociales sobre: 1. Consentimiento.  2. Niveles de asistencia. 3. Situación una vez concluída la investigación, respecto a suministro de tratamientos beneficiosos. 4. Examen de la ética en un proyecto de investigación, donde se sugiere muy sabiamente que los patrocinadores de la investigación en los países en desarrollo suministren el financiamiento para la capacitación, el establecimiento y el mantenimiento de los comités de bioética independientes de gobierno y patrocinantes.

En Venezuela, la Ley Orgánica de Ciencia, Tecnología e Innovación (17), refrenda cinco artículos a las actividades de ciencia, tecnología e innovación, ética, probidad y buena fe,  principios bioéticos, comisiones de ética, bioética y biodiversidad, y protección de los conocimientos tradicionales. Este marco legislativo venezolano canaliza la contribución de la ciencia y la tecnología hacia “el bienestar de la humanidad, la reducción de la pobreza, el respeto a la dignidad y los derechos humanos y la preservación del ambiente”. La Comisión de Bioética y Bioseguridad (COBIOBIOS), se instaló en 1999, está  adscrita al Ministerio de Ciencia y Tecnología y elaboró el Código de Bioética y Bioseguridad donde se incorporan los elementos básicos de acuerdos internacionales con las consideraciones vinculadas a la cultura venezolana (18).

Composición de los Comités de Ética

Las comisiones, los consejos y los comités de bioética tienen la función de tomar decisiones para los componentes bioéticos de las investigaciones científicas, por su naturaleza consultiva a nivel local, institucional, profesional y nacional. Además, su composición mixta permite realizar enfoques de un problema sin descuidar los aspectos religiosos, sociales, médicos, biológicos, sociales, comunitarios, políticos, etc. Las normas éticas de la investigación y la atención médica, permiten: 1. Promover el respeto a los seres humanos. 2. Proteger la salud y los derechos individuales. 3. Proteger a las poblaciones vulnerables. 4. Reconocer necesidades económicas y médicas particulares. 5. Prestar atención especial a quienes no pueden otorgar o rechazar el consentimiento. 6. Velar por quienes tienen investigación combinada con atención médica.

Las decisiones en bioética son complejas porque se deben considerar muchos factores. Por ejemplo, la medicina genómica predictiva se ocupa de la prevención y el tratamiento basados en perfiles genéticos; sin embargo, una predicción genética no puede disociarse del efecto ambiental, por ello las pruebas genéticas tienen una utilidad limitada para predecir el futuro estado de salud (19). Los métodos diagnósticos han avanzado más que las intervenciones preventivas o terapéuticas, generando una brecha que crea dilemas éticos en las acciones de salud en genética (20). Decisiones voluntarias e informadas sobre la progenie afectada por enfermedades mendelianas constituyen un riesgo ético donde la prevención podría discriminar a las personas genéticamente menos favorecidas (21).

Conflictos de Interés

Cuando existen conflictos de interés entre los actores de la práctica médica, las dependencias médicas, los productores de medicamentos, las publicaciones derivadas de la investigación biomédica y los enfermos que requieren volver a recuperar su estado de salud, pareciera inevitable el abuso de poder (22). El médico es la interfase entre el paciente y las demás instituciones; sin embargo, su ineludible responsabilidad le obliga a manejar estos conflictos para beneficio de los pacientes, con legitimidad y resposabilidad (23).

El diseño experimental de una intervención humana requiere niveles de responsabilidad inequívocos por parte de los profesionales de la salud, a fin de proyectar sus resultados hacia el bienestar público. La población ofrece la información de su historia natural para responder a la curiosidad científica, con ello permite avanzar en el conocimiento de la especie, pero la utilización de los resultados obtenidos será manejada por estructuras de poder, impredecibles. Las precauciones pueden diseñarse sin mediatizaciones. Los derechos humanos se pueden fortalecer cuando además se transforman en derechos legales, como la propuesta de los derechos individuales de propiedad sobre el propio ADN (24). La controversia política no ignora el conflicto de intereses entre el rol autoritario de la bioética como consejera del correcto proceder, y el intento por lograr consensos en la percepción pública de tecnologías genéticas para humanos (25,26). La dirección de las investigaciones también es un dilema ético. De nuevo, deben revisarse los estándares bioéticos para el uso de controles placebo, el suministro de los medicamentos luego del estudio y el conflicto de intereses financieros (25).

Consentimiento Informado y Retorno de los Beneficios

Se conoce como consentimiento informado al procedimiento mediante el cual el propio sujeto en estudio o su representante legal, aprueba su participación en una investigación en presencia de al menos dos testigos. Este documento contiene: 1. La información ofrecida al sujeto a estudiar. Debe contener los objetivos de la investigación, descripción detallada del procedimiento, riesgos físicos, incomodidad, posibles experiencias emocionales, definición e importancia de su participación, información que se le solicitará, el tiempo que durará su participación, fuentes y especialistas de referencia, compromisos de seguros e indemnizaciones por parte de las agencias financiadoras, las leyes, códigos y normas que indiquen sus derechos, el carácter voluntario de la participación, el derecho de retirarse en cualquier momento, los beneficios esperados de la investigación, los procedimientos opcionales, el compromiso de confidencialidad de los datos manejados por los investigadores, el uso de registros audiovisuales sin causar identificación ni daños personales, el destino de los datos en publicaciones o aplicaciones. 2. La forma, el estilo y el lenguaje adecuado para transmitir la información en forma clara, sencilla y continua para que el participante pueda evaluar los hechos, en el idioma del participante. 3. La respuesta del sujeto participante en común acuerdo, con el tiempo requerido para comprender y decidir el consenso (18).

El consentimiento informado ha pasado por diferentes etapas: 1. Inexistente. 2. Documento firmado a ciegas. 3. Documento firmado luego de informaciones parciales o incompletas. 4. Documento firmado con conocimiento del experimento en curso, sus riesgos y sus beneficios. 5. Renovación de consentimientos para realizar nuevas pruebas.

Hay numerosas variantes que podrían simular gran rectitud pero cuyo resultado no es más que confundir a la audiencia científica, al comité ético, y en mayor grado al paciente que otorga un consentimiento informado bien desinformado.

El consentimiento informado para investigaciones en genética requiere educar las poblaciones (27). El lenguaje científico es entendido por los científicos. Cualquier tema requiere una presentación con analogías de rutinas cotidianas para ser asimilado. Hablar de genes y de enfermedades congénitas a poblaciones que no han tenido el contacto con estos temas previamente, amerita una labor de formación. Al menos en Venezuela, no recibimos educación pública de los avances en genética. El ambiente es un tema aparte, es el suelo, el aire o el agua que se contaminan. Entender la interacción del ambiente con el oculto genoma humano sería una proeza para los estratos más bajos.

El retorno de los beneficios está planteado en el informe de Belmont y por el Consejo de Nuffield. Las poblaciones en estudio que permitieron verificar el efecto curativo del medicamento analizado, deberían tener acceso a tal producto farmacéutico para aliviar el sufrimiento de su enfermedad. Como investigadores, deberíamos adquirir el compromiso de retornar los beneficios a la población estudiada. Como posibles pacientes, deberíamos conocer y reclamar este derecho en caso de participar en algún estudio científico. Como seres de humanidad, conocedores de los principios bioéticos, podríamos hacer valer los deberes y derechos vinculados con el retorno de los beneficios.

Interesar a la Audiencia Estudiantil

Para los estudiantes recién ingresados en la universidad, ética es una palabra aburrida, cuyo significado se desconoce y no despierta suficiente curiosidad para usar un diccionario. Corresponde quizás al profesor usar su creatividad para darle vida como a una atractiva rumba, presente y no distante del quehacer estudiantil. Libros como “Ética para Amador” (28) presentan un abordaje sencillo y entretenido. El Prof. Camin (29) sugirió crear suspenso y alerta con algún ejemplo donde se resalte que la solución técnica es diferente entre una mercancía y un humano o alguno de sus derivados. No es lo mismo bombear petróleo o sangre humana por una tubería a lo largo y ancho del país. Esta observación temprana pretende generar un cambio de actitud en el ejercicio profesional. El sentido común no es el sexto sentido y tampoco se refiere a los cinco órganos sensoriales, pero es quizás el referencial cultural para integrar la utilidad y el disfrute social, sin omitir las creencias de un pueblo.

Platón se refiere a una comunidad de sentido como aquella que tiene el discernimiento para opinar sobre lo bueno y lo malo (30). Las nociones legales más valiosas se basan en el conocimiento, y transmitir conocimientos es una de las funciones de la educación. Los distintos niveles académicos permiten formar comunidades con criterios bioéticos sólidos, capaces de informar a su vez a otras comunidades. Es un estímulo para aumentar el conocimiento y la habilidad para tomar las decisiones correctas para una población, sin rechazo público ni aceptación incondicional a ciegas. Los medios de comunicación, especialmente la televisión, tienen un gran poder instruccional para educar a la sociedad y mostrar los principios de beneficencia, autonomía y justicia en casos de la vida real (31), junto con la compasión teológica (32) y la esperanza para proteger a la población más vulnerable (33).

El debate bioético de un mundo en construcción exige posiciones profesionalmente fundamentadas para responder a las controversias generadas. Por ejemplo, recolectar, almacenar, analizar y utilizar muestras biológicas conservadas en bancos, debe obedecer tanto las pautas institucionales como las leyes de políticas públicas (34, 35), sin menoscabo de la moral del investigador. Los principios de respeto a la autonomía, al cuerpo humano y a la confidencialidad son comunes en diferentes tipos de biobancos, pero es difícil evaluar la aplicación de tecnología genética no disponible en el momento de la recolección de muestras (36). Los bancos privados encienden aun mayores  preocupaciones bioéticas (37). Los problemas complejos como cualquier caso de bioética, sólo pueden resolverse con la reflexión sobre experiencias previas y proyecciones hacia el futuro. La reflexión es un ejercicio que requiere entrenamiento, creatividad e intuición. Proteger a los más débiles, al ambiente, al genoma humano, y cualquier otro asunto que merezca nuestro interés y atención, además de nuestra competencia profesional requiere del conocimiento de los documentos en bioética y de los preceptos normativos.  

Las múltiples culturas, religiones, tradiciones legales y filosóficas de la sociedad civil contemporánea, generan diferentes interpretaciones para comprender la salud, la enfermedad y las obligaciones morales (38). Las sociedades humanas evolucionan con sus dilemas bioéticos y aprenden a resolver casos complejos basados en principios morales, casos previos, intuiciones moralistas, análisis costo-beneficio, etc. Los  bioeticistas se benefician de las herramientas utilizadas por los sociólogos para responder nuevas preguntas en asuntos bioéticos (39). El Comité de Bioética Internacional propone la elaboración de un instrumento social para unificar las nuevas categorías éticas requeridas por la ciencia y las tecnologías emergentes, donde se respete la diversidad cultural y la experiencia de los comités éticos nacionales (8). Todos estos análisis son temas que pueden ser tratados de manera interesante para motivar la participación de los estudiantes, quienes algún día podrían encontrarse inclusive en la situación del paciente y conocerían sus derechos bioéticos. Preguntas difíciles como ¿qué es ética de la salud pública?, deben recibir el enfoque único de la ética centrada en la población, a diferencia de la ética biomédica centrada en el paciente, contrastando el anhelado bien colectivo con los derechos individuales, y los valores humanos que es necesario cultivar para reconciliar las tensiones entre ambas posiciones (40).

Propuestas Académicas en Bioética

La relación del ciudadano con la ciencia y la tecnología debe transformarse en un proceso que le permita asumir realidades contradictorias para interactuar con el mundo, y anticipar reacciones para adaptarse a los cambios (41), no se puede aprender en asambleas. Los periodistas han servido de mediadores para disolver la barrera comunicacional entre la ciencia y el público, generada por el metalenguaje especializado (42); sin embargo, el analfabetismo en ciencia y tecnología requiere de una reforma educativa insertada en el proceso de apropiación social (43). Si de alguna manera se pudiese separar la teoría y la práctica en asuntos éticos, sería adecuado referirse a la teoría ética y a la práctica bioética, para indicar que las directrices asentadas en los conceptos filosóficos se transforman en ética aplicada (44). Pero no se trata de discutir palabras sino de estimular el ejercicio de la profesión con rectitud, respeto y servicio, donde la palabra bioética adquiere dimensión de rutina (45).

En los métodos de investigación, las consideraciones bioéticas representan ventajas y desventajas, que deben abordarse desde los primeros cursos en metodología de la investigación (46). Por un lado la bioética es una disciplina utilizada como vínculo interdisciplinario en las distintas profesiones, pero podría convertirse en una profesión por sí misma (47). Quizás la orientación de una cultura en bioética global podría generar un aporte relevante para el consenso fundamental que exige la humanidad como especie, sin límites culturales (48).

Durante el II Encuentro Multidisciplinario sobre Bioética y Derecho Médico, organizado por la Universidad de Los Andes, el Vicerrectorado académico presentó ocho propuestas entre las cuales se incluye: 1. El apoyo para un postgrado en Bioética y Derecho Médico. 2. La expansión de la Cátedra Siglo XXI con reflexiones sobre el hombre (persona), ética y derechos humanos. 3. El establecimiento de alianzas estratégicas entre el estado Mérida, la región de Los Andes y el país, sobre una serie de acuerdos éticos. 4. Formación de profesionales y actualización de programas de pregrado y postgrado en las áreas de ética y derechos humanos. 5. Supervisión y control social del ejercicio profesional en las áreas de los derechos humanos. Estas propuestas son un estímulo para insertar los temas de interés en los debates docentes, para crear opiniones académicas sobre los asuntos humanistas en ciencias de la salud a medida que se construye el conocimiento científico-técnico de las diferentes carreras universitarias. En la asignatura Metodología de la Investigación, cursada por estudiantes del segundo semestre de la carrera de Farmacia, se incluyó una unidad de bioética que ha tenido buena receptividad entre los estudiantes. El inicio de la carrera es un momento adecuado para introducir los documentos de bioética y su causalidad. Sin embargo, seguramente se necesitan refuerzos en los años siguientes, para recordar y profundizar en el análisis y las interpretaciones de los casos complejos de bioética vinculados con la propia profesión. El aula universitaria es un excelente ambiente para tratar este tema, pero existen otros escenarios como las reuniones científicas con especialistas o las visitas institucionales, que permiten afianzar este ejercicio de no olvidar el lado humano durante la práctica profesional.

Mientras se institucionaliza la bioética en el curriculum académico de las diversas carreras universitarias, el foro público parece ser un espacio para la difusión de conocimientos, la discusión interdisciplinaria y la motivación para la participación social en la toma de decisiones, asumiendo retos religiosos y culturales.

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