* Licenciado en Bioanálisis, Esc. Bioanálisis-Fac. Medicina / UCV. Licenciado en Biología, Esc. Biología-Fac. Ciencias / UCV. Profesor (jubil.) Fac. Medicina/ UCV, Area docente: Bioquímica. Vinculación actual: Unidad de Investigación / Esc. Nutrición y Dietética – Fac. Medicina (UCV). Telf: 0212- 6053331.

NOTA INTRODUCTORIA

El presente relato tiene como referencia el resumen clínico de un caso particular de asistencia médica en un hospital del Estado de Indiana (EEUU), resguardado en archivos de la prensa local (2006) en virtud de sus características. Ha sido escrito teniendo en mente a quienes se inician en la patología cual especialidad médica e impulsado por las conocidas experiencias vividas en nuestro medio por quienes se han dedicado a dicho ejercicio. Aspiramos que aun en discreta medida, pueda ser acogido en su propósito alentador.

En su trabajo cotidiano, el anatomopatólogo eventualmente debe actuar simulando ser detective. Cierta mente, es frecuente que la evidencia esté en pequeñas muestras de tejido, pero a veces, también está en la historia. Tal vez ello pueda advertirse a través del siguiente relato.

Casi todos los pacientes que deben recurrir a esta especialidad médica, terminan por ser conocidos sólo entre dos láminas de cristal. Isaiah Abraham Wagler no sería la excepción: una transparencia con una pequeña porción de su hígado reposaba en el laboratorio para ser analizada sobre la negra platina del microscopio. Previamente teñida de azul y rojo para que revelara las delicadas estructuras celulares, el tejido semejaba el tortuoso curso de un río enrojecido; pero por lo que se podía ver inicialmente, parecía sano aunque lo atravesaban tenues hebras grises, primer indicio de que presumiblemente algo podía andar mal.

Tiempo atrás, urgido por fuertes dolores en el abdomen, Isaiah debió someterse a un examen de ultrasonido que reveló ciertas aglomeraciones endurecidas de colesterol en su vesícula biliar las cuales ameritaron su extracción. Durante la intervención, el cirujano observó una decoloración grisácea en el órgano, por lo que cortó un pedacito de tejido y junto con la solicitud para practicar una biopsia lo envió a nuestro amigo el patólogo. A la inmediatez posible, este lo examinó al microscopio pudiendo observar que el área lobular estaba preservada.

Recuérdese que el hígado está configurado como un vasto panal, en una serie de hexágonos, los lóbulos, por cuyos bordes ingresan desde el intestino los nutrientes y la sangre para atravesar los hepatocitos con destino hacia la vena central lobular. Si bien no había señal de un severo daño del órgano, se observaban pequeñas cicatrices en los bordes lobulares, lo que llevó a buscar otras pistas. Pero no fueron halladas aglomeraciones de células inmunológicas, ni reacción en los tejidos, como tampoco indicios de células dañadas.

De momento la búsqueda había sido infructuosa. Si Isaiah hubiera sido un bebedor exagerado, el intrincado andamiaje celular hepático estaría en ruinas. Si el virus de la hepatitis lo hubiera invadido, los núcleos de sus hepatocitos se verían fragmentados. Todo lo que se veía era un poco de cicatrizaciones cuyo significado podía ser un tanto sombrío, algo así como lápidas de hepatocitos muertos. El patólogo movió el revolver del microscopio para tener un aumento mayor y enfocó el rosado tenue de un hepatocito. Aun así, con una visión ampliada, no pudo observar más que células normales por lo que se sintió intrigado.

Sabía que las del hígado son probablemente las células que más arduamente trabajan, por lo que microscópicamente su imagen anatómica debía revelarse absolutamente impecable, y no era este el caso que examinaba a la luz de las cicatrizaciones observadas. Reconfigurar las moléculas del material alimenticio proveniente del intestino en proteínas complejas, lipoproteínas y carbohidratos; producir factores para la coagulación sanguínea; almacenar vitaminas; desactivar el alcohol y otras sustancias como los fármacos como acción desintoxicante; todo esto y más hace el hígado con cargo a su notable significación para el funcionalismo orgánico. Nuestro amigo optó por comparar los hepatocitos próximos al borde del lóbulo con otros cercanos a la vena central logrando apreciar una ligera diferencia.

Los primeros tenían un poco de pigmento violáceo del que carecían los del centro lobular. Sería bilis? Sería lipofuscina? Esta última es un pigmento cromolipoideo parduzco que puede estar presente en las células, especialmente con el envejecimiento. Había que emprender prontamente una labor detectivesca comenzando por una requisitoria de los datos personales de Isaiah. Pudo saberse su edad –31 años– y dirección, en un camino rural cerca de un pequeño caserío de menos de 300 habitantes en Indiana. Luego, este paciente tenía que ser agricultor.

Era demasiado joven para que el pigmento resultara ser lipofuscina. Y si se trataba de bilis, debía padecer de ictericia pero no mostraba la coloración propia en esta anomalía. Ampliando la búsqueda, el patólogo fue a revisar los resultados del análisis de sangre. No había mucho que lo ayudara. La cantidad de glóbulos era normal como también la de glucosa, albúmina y bilirrubina, productos estrechamente asociados con el hígado. Sin embargo, sus enzimas se presentaban algo elevadas. Descartada la bilis como el pigmento en cuestión, de qué se trataba entonces?

Nuestro amigo vio nuevamente los datos personales de Isaiah en la solicitud para la biopsia, advirtiendo que debajo de su nombre estaba la abreviatura AMISH; o sea que él pertenecía a la secta Amish**, caracterizada por sus rigurosas costumbres: alejamiento de la sociedad común y de tendencias como el consumo de alcohol. Comenzaba a dar frutos el ojo detectivesco del patólogo, quien ahora debía indagar cómo se relacionaba este hallazgo con el hígado de su paciente.

Resumiendo la situación: Isaiah era un joven amish obligado por los cálculos biliares a requerir atención médica. No parecía haber relación entre sus concreciones y su verdadero problema, al parecer una enfermedad crónica del hígado. Empezaba a perfilarse la idea de un agente capaz de destruir lenta e imperceptiblemente sus células, pues la mayoría de los agresores de este órgano dejan rastros delatores. Una infección viral, la hepatitis por ejemplo, provoca inflamación del hígado en señal inequívoca de su ataque y del mecanismo de defensa inmunológico, como también aparecería si dicho órgano estuviese bajo asedio de células inmunológicas mal orientadas, lo cual sucede con algunas enfermedades autoinmunes. Las toxinas comunes, el alcohol, producirían el hígado graso. Todos los agresores de procedencia externa en que podía pensarse dejaban huellas, así que era válido conjeturar si el culpable no sería un agente interno. Que tal si hubiera estado ahí, sólo que inadvertido? Podría estar en los genes?

Habría que averiguar si Isaiah padecía de algún trastorno genético. Los amish no se mezclan mucho con otros grupos y se sabe que exhiben una incidencia de enfermedades genéticas explicable en cualquier comunidad cuyos miembros tienden a formar pareja entre sí. El patólogo observó una vez más la muestra de hígado de este hombre, deteniéndose en las células cercanas al borde lobular. Parecían granulosas y de un dorado opaco. Por un momento su mente se iluminó llevándolo a pensar en el hierro, porque no? Existe un trastorno genético caracterizado por una acumulación excesiva de hierro en los tejidos, de modo que se ajustaba al perfil de un agresor sigiloso.

Lo que se sabe al respecto apunta a un curioso mal que suele afectar mayoritariamente al varón, pero la cuestión es que generalmente se presenta por encima de los 50 años. Si esta era la respuesta al problema clínico de Isaiah, se trataba de un caso bastante precoz. Una comprobación de la idea anterior, esto es, detectar la presunta existencia de hierro, suponía aplicar a la muestra una técnica de coloración apropiada para separar al mineral de su enlace con la molécula transportadora, la transferrina.

Cuando esta reacción se completa, el hierro liberado absorbe luz en cantidad suficiente para trasmitir a la preparación un matiz azul profundo, como el de una pintura de Van Gogh. Y esto sucedería con la muestra de Isaiah si estaba acumulando hierro en cantidad apreciable. Una vez realizada la coloración del tejido, la lámina bajo la lente del microscopio presentó un campo totalmente azulado. Ahí lo tenía, efectivamente se trataba de hierro contenido en el hígado de Isaiah, cual manifestación de una sobrecarga que puede producirse por inadecuada absorción del mineral de la dieta. Esta situación es observada en la hemocromatosis primaria idiopática hereditaria (HI), la cual hace que dicha sobrecarga férrica pase mediante microvesículas pinocíticas, desde la transferrina saturada hacia el interior de la célula, pero limita la transferencia de hierro desde la reserva del citosol hacia la transferrina.

Tal condición (HI) en la cual la regulación de la cantidad de hierro que se absorbe está comprometida, sobreviene por un fallo del gen ubicado sobre el cromosoma 6 (gen de la hemocromatosis), lo que determina este trastorno hereditario cuya característica es la de un incremento progresivo de las reservas orgánicas de hierro, situándose principalmente en el hígado y el páncreas. Aunque la genotipíficación está a la vanguardia como método confiable, la biopsia hepática dirigida al hierro parenquimatoso coloreable figura entre las pruebas diagnósticas de laboratorio más utilizadas para identificar esta anomalía, la cual puede llegar a causar daños irreversibles en el tiempo debido a la excesiva acumulación del mineral en los precitados órganos. La hemocromatosis se pone en evidencia generalmente cuando entra en la etapa final, de allí que su diagnóstico en fase temprana resulte cautivante al brindar una posibilidad para su tratamiento.

El hígado de Isaiah estaría en la primera fase de la enfermedad si ésta era confirmada, así que podía ser candidato a una terapia con probabilidad de éxito. La solicitud elevada por el patólogo al Centro de Referencia Estatal fue respondida con la confirmación del diagnóstico: <hemocromatosis homocigótica sin indicios de cirrosis > Isaiah entraba en un camino de esperanza al lado de sus tres pequeños hijos, gracias a la acuciosidad investigativa de nuestro amigo el patólogo, quien aprovechando la historia del paciente había sabido hilvanar los datos disponibles hasta llegar al diagnóstico preciso. Durante los meses siguientes, este paciente fue sometido al tratamiento apropiado al cual la enfermedad responde positivamente. La comprensión de la genética de este trastorno ha avanzado rápidamente al punto de que actualmente, un sencillo análisis puede detectar el gen defectuoso en un alto porcentaje de los casos. Curar a una persona enferma quizá sea el sueño de todo estudiante de medicina.

Si ello no puede lograrse, hacer un poco más soportable su sufrimiento es un objetivo razonablemente aceptable. Entonces, la cuestión estriba en llegar no demasiado tarde, cuando la enfermedad ha ido demasiado lejos pues en sus comienzos, las diversas manifestaciones fisiopatológicas quizá podrían explicarse a través de diagnósticos sencillos. En el caso de nuestro amigo el patólogo, es justo decir que no recibe palmaditas en la espalda por parte de pacientes satisfechos una vez que logran superar situaciones difíciles. En su campo, es un especialista invisible pues debe ocultarse en el laboratorio para realizar su trabajo entre láminas de cristal al amparo del microscopio. De manera que los pacientes raras veces lo llegan a conocer, y el entorno profesional raras veces lo llega a exaltar.

FUENTE BIBLIOGRÁFICA

– Portrait of living. E.H. Rosenbaum, Bull Publishing 2006.        [ Links ]

** Amish es una secta religiosa que acepta la doctrina de Menno, de allí que también se denomine Mennonita. Menno Simons fue un reformador neerlandés /1559† inicialmente sacerdote católico antes de adherirse a los anabaptistas. Separado de estos, constituyó la facción de los mennonitas, seguidores del Nuevo Testamento y partidarios del bautismo en edad adulta. Son pacifistas declarados y totalmente contrarios al uso de armas. Esta secta tiene colonias en varios lugares del mundo: Canadá, EEUU, México, Paraguay y Rusia. En EEUU, concretamente en el Estado de Indiana, el asentamiento de este grupo tuvo lugar como parte de un experimento de tolerancia religiosa iniciado en la segunda mitad del siglo xIx. Actualmente, habitan en varias localidades del país representando un segmento creciente. Sus miembros se ven con frecuencia en el hospital o en las diferentes tiendas de la localidad. Los hombres casados exhiben barba y las mujeres llevan vestidos largos y cofias, viajando a la ciudad generalmente en grupos familiares. Ellos viven separados de la sociedad en una actitud de absoluta paz, acatando los postulados de la Biblia. Bajo una exención oficial, sus niños van a la escuela sólo hasta el octavo grado para trabajar después en la granja de la familia.