Comentario: Mapeo linfático intraoperatorio e identificación: del ganglio centinela en pacientes con estadios tempranos de carcinoma de cuello uterino

 

Jorge Sánchez Lander

 

Servicio de ginecología oncológica, instituto oncológico luis razetti, Caracas, Venezuela

 

Correspondencia:animamotrix@cantv.net

 

Comentarios

 

Podemos considerar, que la serie presentada por Suárez y col. constituye la primera experiencia en el uso del mapeo linfático intraoperatorio en pacientes con carcinoma de cerviz en Venezuela. En cuanto a la muestra presentada, se debe resaltar que, si bien 22 pacientes constituye una serie similar a las diferentes series relacionadas publicadas en la literatura internacional, la distribución de los casos presentó una tendencia inusual. Esta característica, dada primordialmente por la ausencia de casos positivos (ganglios centinela positivos), indiscutiblemente un fenómeno posible en la investigación clínica, se convierte en una limitante para la correcta interpretación y análisis del trabajo. Este hallazgo, no permite la determinación, entre otros, del valor predictivo positivo de la prueba, imposibilitando la obtención, basándose en sus resultados, de una tendencia definida.

 

Por otra parte, la tasa de identificación del ganglio centinela (94,4 % con el método combinado), factor que evalúa la estandarización de la metodología, en lo que se refiere a la inyección del coloide radioactivo y el colorante vital, localización intraoperatoria y escisión del ganglio centinela, supera evidentemente la tasa promedio (88 %) de las 4 series más extensas publicadas hasta la fecha (1-4). Este hallazgo se puede considerar altamente exitoso habida cuenta de que se trata de una experiencia inicial. Sobre este aspecto es pertinente tomar en cuenta, que el 27,2 % de las pacientes de la presente serie tenían antecedentes de una conización; hecho que, si bien no constituye una contraindicación para el procedimiento, se reconoce como una de las posibles causas de intentos fallidos en cuanto a la localización del ganglio centinela.

 

La distribución anatómica de la localización del ganglio centinela, en pelviana y extrapelviana, así como el promedio de ganglios obtenidos, guardan una correcta relación con lo publicado. En cuanto a la bilateralidad de los ganglios marcadores (28,6 %) encontramos una tasa que se encuentra ostensiblemente por debajo de las tasas obtenidas por Buist y col. (5), que alcanzó un 88 %. Este grupo de pacientes fue sometido a linfadenectomía pelviana, al igual que la serie del Hospital Oncológico Padre Machado, una vez concluido el procedimiento de localización linfocintilográfica. Este hecho posiblemente esté relacionado con la difusión asimétrica del coloide radioactivo y/o del colorante en la pelvis.

 

La obtención de una tasa de falsos negativos nula (0 %), confirma nuevamente la alta confiabilidad que el método nos ofrece, coincidiendo con lo reportado por Chung y col. (6). Es decir, que la alta correlación entre la ausencia de metástasis en el ganglio centinela y la negatividad del resto del drenaje permitiría considerar la posibilidad, en un futuro mediato, de omitir la linfadenectomía ilíaco-obturatriz en estos casos.

 

A manera de recomendación y con el objetivo de cumplir con las regulaciones suscritas en materia de investigación clínica, se debe consignar en el texto a publicar, la aprobación por un Comité de Investigación y Bioética independiente. Esta recomendación ya fue hecha durante la evaluación de los resultados preliminares de esta serie presentados por Briceño en noviembre de 2002. Asimismo, se sugiere la utilización de la nomenclatura para las histerectomías ampliadas propuesta por Piver y col. (7), que ha solucionado, en muchos casos, las imprecisiones en las cuales se puede incurrir con el uso de los epónimos, hábito, este último, cada vez menos frecuente en la literatura internacional.

 

Con mucha seguridad queda mucho por recorrer en la experiencia en la detección y biopsia del ganglio centinela en cáncer de cuello uterino. El diseño de la estrategia terapéutica a seguir en los distintos escenarios derivados de su utilización deberá esperar por los resultados de los estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados que están en proceso. Todo parece indicar que, aquellas pacientes cuyo mapeo linfático resulte negativo, serían susceptibles de una histerectomía ampliada tipo III sin disección linfo-ganglionar pelviana; mientras que las pacientes que presenten ganglios centinelas positivos probablemente se beneficien de un esquema quimio-radiante. Igualmente, queda por aclarar las recomendaciones terapeúticas derivadas de la presencia de micrometástasis en dichos ganglios, hecho que deberá pasar previamente por la determinación de su verdadera significación en el pronóstico ulterior.

 

Todo hace pensar que tendremos, al menos, una década de investigación muy activa en este campo y, definitivamente, la experiencia de Suárez y col. se presenta como un entusiasta comienzo y un interesante aporte.

 

Referencias

 

1. Dargent D, Martin X, Mathevet P. Laparoscopy assesement of the sentinel limph node in early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2000;79(3):411-415.        [ Links ]

 

2. O’Boyle JD, Coleman RL, Bernstein SG, Lifshitz S, Muller CY, Miller DS. Intraoperative lymphatic mapping in cervix cancer patients undergoing radical histerectomy: A pilot study. Gynecol Oncol. 2000;79(2):238-243.        [ Links ]

 

3. Malur S, Krause N, Kohler C, Schneider A. Sentinel node detection in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol. 2001;80(2):254-257.        [ Links ]

 

4. Hayashi H, Tetsuya F. Laparoscopic sentinel node detection in patients with cervical cancer (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:479.        [ Links ]

 

5. Buist MR, Pijpers RJ, van Lingen A, van Diest PJ, Dijkstra J, Kenemans P, et al. Laparoscopy detection of the sentinel limph nodes followed by lymph nodes dissection in patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2003;90(2):290-296.        [ Links ]

 

6. Chung YA, Kim SH, Sohn HS, Chung SK, Rhim CC, Namkoong SE. Usefulness of limphoscintigraphy and intraoperative gama probe detection in the identification of sentinel nodes in cervical cancer (abstract). Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30(7):1014-1017.        [ Links ]

 

7. Piver MS, Rutledge FN, Smith PJ. Five classes of extended hysterectomy of women with cervical cancer. Obstet Gynecol. 1974;44(2):265-272.        [ Links ]