Tumor ovárico borderline con embarazo ectópico. Tratamiento preservador de fertilidad mediante abordaje laparoscópico

Gustavo Benítez, Cristian González, Renata Sánchez, Omaira Rodríguez, Zoe Pujadas, Joanne Salas

Hospital Universitario de Caracas. Caracas, Venezuela

Correspondencia: Dr. Cristian González Servicio de Cirugía III Hospital Universitario de Caracas. Los Chaguaramos, Caracas, Venezuela. Teléfono: 04166061934. E-mail cristiansg@yahoo.com

La presencia de tumor ovárico durante la gestación es un evento poco frecuente. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos producidos por la gravidez, su identificación es difícil, generalmente incidental. Los tumores de bajo potencial de malignidad representan 35 % de las lesiones ováricas malignas diagnosticadas durante la gestación; seguidos, en orden de frecuencia, por lesiones epiteliales invasivas (30%), los disgerminomas (17%), los tumores de la granulosa (15%) y los carcinomas indiferenciados (5%). El 15 % de los tumores ováricos diagnosticados en esta etapa, se identifican al momento de realizar una cirugía de emergencia por un embarazo ectópico. El advenimiento de recursos tecnológicos que hacen factible la evaluación y realización de procedimientos quirúrgicos oncológicamente óptimos a través de abordajes mínimamente invasivos, ha permitido que la cirugía laparoscópica pueda utilizarse en la actualidad como una herramienta prudente en el tratamiento de pacientes con lesiones malignas de ovario.

PALABRAS CLAVE: Tumor, malignidad, embarazo, ectópico, gestación.

The presence of ovarian tumor during the pregnancy is an event less frequent. For the anatomic and the fisiologic changes in the pregnancy his identification is to difficult and frequent is incidental. The low malignant potential tumor represents the 35 % of the ovarian malignant lesions; they diagnostic true the pregnancy; follow in frequency order for the epithelial invasive lesions (30%), and the dysgerminoma and (17%) granulose tumor (15%) and the undifferentiated carcinoma (5%). The 15 % of ovarian tumors diagnostic in these phase were founded just in the moment to undergo an emergency surgery for the diagnostic of ectopic pregnancy. The new technological recourses let us the evaluation and realization of a surgical procedure type optimal oncological, true minimal invasive approach, these let us a laparoscopic surgery procedure they has actually utilized how a prudent tools, in the treatment of patients with malignant ovarian lesions.

KEY WORDS: Tumor, malignant, pregnancy, ectopic, gestation.

Recibido: 25/02/2007 Revisado: 24/04/2007  Aceptado para publicación

La presencia de un tumor ovárico durante la gestación es un evento poco frecuente⁽¹⁾. Se describe que estos se presentan en 0,12 % por cada 100 000 mujeres⁽²⁾ y se diagnostican en 1 de cada 10 000 a 40 000 embarazos⁽³⁾. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos producidos por la gravidez, su identificación es difícil y generalmente incidental⁽⁴⁾. Los subtipos histológicos no difieren significativamente de los observados en la población general⁽⁵⁾; siendo en la mayoría de los casos, lesiones de bajo grado de malignidad⁽²⁾. Asimismo, los factores que afectan el pronóstico son los mismos que se describen para pacientes no embarazadas: edad, tipo histológico y estadio clínico de la enfermedad⁽²⁾; y en su tratamiento, deben hacerse las mismas consideraciones que hacen para el tratamiento de mujeres no gestantes con deseos de fertilidad⁽⁶⁾.

Dado que la coexistencia de una masa ovárica asociada a un embarazo ectópico es aún menos frecuente, se decide realizar la presentación de este caso clínico y la revisión de la literatura médica publicada sobre este referente.

Se trata de paciente femenina, nuligesta, de 39 años de edad que acude a la emergencia de nuestro centro por presentar dolor punzante y de fuerte intensidad en fosa ilíaca derecha, irradiado a hipogastrio y acompañado de náuseas y vómitos de 12 horas de evolución. Al momento del ingreso refería 22 días de amenorrea.

Se encontraba hemodinámicamente estable con frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y tensión arterial de 110/80 mm Hg. El abdomen era doloroso en fosa ilíaca derecha con signos de irritación peritoneal presentes y la evaluación ginecológica demostró una vagina normo térmica, normo expansible, con un cuello largo y posterior, un orificio cervical externo cerrado y un anexo derecho palpable y doloroso. El fondo de saco posterior impresionaba libre.

Se solicitan estudios paraclínicos que evidencian Hb de 9,5 g/dL y una ß-HCG positiva y un ultrasonido vaginal que demuestra escaso líquido en fondo de saco posterior con imagen hipoecogénica con centro ecogénico parauterina derecha, de bordes bien definidos y de 2 cm de diámetro. Igualmente se describe lesión ocupante de espacio en anexo derecho, anecogénica, de 5 cm de diámetro.

Con el diagnóstico de embarazo ectópico, es llevada a mesa operatoria y abordada por vía laparoscópica observando como hallazgos: 100 cm³ de líquido seroso y hemático en cavidad, saco gestacional ampular de 8 cm de diámetro y tumor quístico torcido de 10 cm de diámetro que ocupa toda la superficie del ovario derecho. Se procede a la realización de salpingooforectomía derecha y posterior revisión exhaustiva de la cavidad abdominal con visualización óptima de fondos de saco, correderas parietocólicas, superficie hepática, espacios subfrénicos y movilización del epiplón mayor, sin evidenciar lesiones macroscópicas resaltantes.

La paciente evoluciona satisfactoriamente y egresa en condiciones clínicas estables al segundo día de posoperatorio.

El reporte definitivo de la biopsia concluye: embarazo ectópico en trompa derecha y tumor seroso papilar de bajo potencial de malignidad en ovario derecho.

La paciente se niega a ser reintervenida para toma de muestras histológicas complementarias por lo que se plantea el diagnóstico: de tumor seroso papilar de bajo potencial de malignidad estadio IA, y se decide seguimiento estricto trimestral con evaluaciones clínicas, marcadores tumorales y controles imaginológicos periódicos. En la actualidad, al sexto mes de seguimiento, la paciente se encuentra en excelentes condiciones clínicas y sin evidencias de recaída de su enfermedad.

En general, los tumores ováricos de bajo potencial de malignidad son lesiones de buen pronóstico⁽⁷⁾. Particularmente porque, con frecuencia, son diagnosticados en fases tempranas y son susceptibles a opciones de tratamiento con fines curativos⁽⁸⁾. Durante el embarazo, como en condiciones de no gravidez, la mayoría de las masas ováricas son de etiología benigna; siendo el teratoma quístico maduro el tipo histológico más frecuente⁽²⁾. Sin embargo, la proporción de lesiones malignas no es despreciable.

Los tumores de bajo potencial de malignidad representan el 35 % de las lesiones ováricas malignas diagnosticadas durante la gestación; seguidos, en orden de frecuencia, por las lesiones epiteliales invasivas (30 %), los disgerminomas (17%), los tumores de la granulosa (15%) y los carcinomas indiferenciados (5%)⁽²⁾.

Dado que generalmente son asintomáticos, los tumores de ovario concurrentes con el embarazo se diagnostican incidentalmente al momento de realizar una cesárea (26 % de los casos)⁽²⁾, por lo cual, algunos autores sugieren la exploración ovárica bilateral rutinaria al momento de su realización. Aun así, 15 % de los tumores ováricos diagnosticados en esta etapa, se identifican al momento de realizar una cirugía de emergencia por un embarazo ectópico⁽²⁾.

Como es de suponer, la mayoría de las pacientes que presentan tumores ováricos asociados a la gestación, son mujeres jóvenes. Más del 50 % de las pacientes afectadas se encuentran en la tercera década de sus vidas ⁽²⁾. En ellas, el dilema de preservar una capacidad reproductiva intacta versus la necesidad de garantizar un tratamiento oncológico satisfactorio cobra especial relevancia. Afortunadamente, el hecho de tratarse con mucho de lesiones nominadas de "borderline" y de bajo grado histológico hace factible el planteamiento de opciones terapéuticas menos agresivas. Particularmente en pacientes menores de 40 años, con estadios tempranos (IA), de bajo grado histológico y que deseen conservar su fertilidad⁽⁸⁾. Estas pacientes representan el 74 % de los casos de tumores malignos de ovario diagnosticados en la gestación⁽²⁾. En estos selectos casos, se ha observado un éxito en concepciones futuras superior al 50 % con una sobrevida a largo plazo favorable, llegando a registrarse tasas de sobrevida global a los 5 años de 100 %⁽⁹⁾.

En estadios más avanzados se recomienda la realización de tratamiento quirúrgico estándar con cirugía radical seguida de tratamiento adyuvante si son diagnosticadas durante el primer trimestre de la gestación y la realización de cesárea electiva seguida de tratamiento radical cuando se diagnostican en el tercer trimestre del embarazo⁽³⁾. El tratamiento de las pacientes con lesiones malignas de ovario en estadios avanzados diagnosticadas en el segundo trimestre debe ser evaluado cuidadosamente a fin de establecer la relación riesgo beneficio de optar por una conducta expectante hasta la culminación de la gestación⁽³⁾.

El advenimiento de recursos tecnológicos que hacen factible la evaluación y realización de procedimientos quirúrgicos oncológicamente óptimos a través de abordajes mínimamente invasivos, ha permitido que la cirugía laparoscópica pueda utilizarse en la actualidad como una herramienta prudente en el tratamiento de pacientes con lesiones malignas de ovario (10-12). Sin embargo, el abordaje laparoscópico se asocia con un riesgo mayor de ruptura incidental de las lesiones y de recaídas entre 0 % a 30 %(11), por lo que su utilización debe ser evaluada con cautela.

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