Seminoma estadio I. Radioterapia adyuvante resultados a 3 años

Marcelo Lione, Norberto Tissera, Mariano Mandachain

Centro de Oncología y Terapia Radiante Santa Rosa. La Pampa. Argentina

Correspondencia: Dr. Marcelo Lione. Centro de Oncología y Terapia Radiante Santa Rosa. La Pampa. Argentina Av. Perón 1297. Tel.: 54 - 02954 – 431701 Contacto: centrodeoncologia@speedy.com.ar Web: www.ceontera.com.ar

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar los resultados obtenidos con radioterapia adyuvante. MÉTODOS: Se analizaron 40 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de testículo estadio I; todos recibieron radioterapia adyuvante entre abril de 1992 y mayo de 2004. El tipo histológico fue seminoma. El diagnóstico y la estadificación se efectuaron con ecografía testicular, determinación de marcadores tumorales, tomografía axial computada de abdomen y pelvis y radiografía de tórax. Los pacientes fueron tratados con unidad de cobalto 60 y acelerador lineal de 6 MV de fotones. Volúmenes: región ganglionar lumboaórtica y pelviana ipsilateral vs. lumboaórtica solamente. Dosis diaria: 1,8 Gy Dosis total: 30,6 Gy. El seguimiento se efectuó durante 3 años con radiografía de tórax y tomografía axial computada de abdomen y pelvis a los doce meses y luego un control clínico completo una vez por año. RESULTADOS: Se definió la tasa de recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales (0 % vs. 6,25 %), progresión a distancia (8,3 % vs. 0 %) y supervivencia global (100 % vs. 100 %) a tres años de seguimiento. CONCLUSIÓN: Nuestro resultado es similar a lo publicado en la bibliografía internacional. Teniendo en cuenta el escaso número de pacientes, no se evidenció cambios en la supervivencia global en el agregado de radioterapia a ganglios pelvianos ipsilaterales. La radioterapia a ganglios lumbo-aórticos es el tratamiento habitual, siendo necesario optimizar la modalidad de la radioterapia con técnicas en tres dimensiones o intensidad modulada para disminuir la toxicidad a largo tiempo.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de testículo, estadio I, seminoma, radioterapia, supervivencia global.

SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the results obtained with adyuvant radiotherapy. METHODS: We analyzed 40 clinic histories of testis cancer stage I diagnosed patients were studied. All of them received adyuvant radiotherapy between April 1992 and May 2004. The most common histological type was seminoma. The diagnosis and the staging were done through testicular ultrasound, serum tumor markers determination, abdomen and pelvis CT, and chest Rx films. The patients were treated with Cobalto 60 unit and linear accelerator of 6 Mev of photons. Volume: Para-aortic and paracaval lymph node region and ipsilateral illiac node region vs. para-aortic and paracaval lymph node region only. Daily dose: 1.8 Gy total doses 30.6 Gy. Followup was done during 3 years with chest Rx and abdomen and pelvis CT at 12 months, and a whole clinic check-up once a year. RESULTS: Recurrence rate in ipsilateral iliac nodes (0 % vs. 6.25 %) distance progression (8.3 % vs. 0%) and global survival (100 % vs. 100 %) in three years follow-up was established. CONCLUSION: Our results are similar to the ones published in world literature. Bearing in mind the scarce number of patients, changes in global survival were not shown when radiotherapy in ipsilateral illiac nodes was added. Radiation therapy in para-aortic and paracaval lympth nodes is the standard treatment, there is being necessary to optimize the radiotherapy modality with other radiation therapy techniques: In three dimension and modulated intensity to diminish the long term toxicity.

KEY WORDS: Testis cancer, stage I, seminoma, radiotherapy, global survival.

Recibido: 14/01/2008  Revisado: 01/04/2008  Aceptado para publicación: 19/05/2008

INTRODUCCIÓN

El cáncer de testículo representa del 1 % al 2 % de los tumores en adultos, y el 75 % de los pacientes se presentan con estadio clínico I (1).

La radioterapia a ganglios lumbo aórticos e ilíacos ipsilaterales fue considerada como la terapia habitual por muchos años con una elevada tasa de supervivencia global a 5 años de seguimiento (2,3).

El principal sitio de recaída es a nivel de ganglios retroperitoneales, dependiendo del tamaño tumoral, edad y presencia de invasión vascular; siendo el tiempo libre de enfermedad de 12 a 18 meses (4).

A pesar de que los resultados obtenidos con radioterapia adyuvante son excelentes, es necesario minimizar la toxicidad a largo tiempo.

MÉTODOS

Se analizaron 40 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de testículo estadio I; todos recibieron radioterapia adyuvante en el Centro de Oncología y Terapia Radiante (Santa Rosa - La Pampa - Argentina) entre abril de 1992 y mayo de 2004.

El tipo histológico fue seminoma: clásico (95 %) y espermatocítico (5 %).

El diagnóstico y la estadificación se efectuaron con ecografía testicular, determinación de marcadores tumorales, tomografía axial computada de abdomen y pelvis y radiografía de tórax.

Todos los pacientes fueron sometidos a orquidectomía vía inguinal (95 %) y escrotal (5 %).

La estadificación fue patológica y se evaluó mediante la clasificación de la American Joint Committee of Cancer (AJCC) (1).

Los pacientes fueron tratados con unidad de cobalto 60 y acelerador lineal de 6 Mev de fotones.

TÉCNICA

Paciente en decúbito dorsal (Figura 1), tratados con dos campos paralelos y opuestos, de incidencia antero posterior (Figura 2, 3 y 4), distancia fuente piel fija de 80 cm, calculados a plano medio.

VOLÚMENES DE TRATAMIENTOS

CTV (volumen tumoral clínico): región ganglionar lumbo aórtica.

Límites de campo (Figura 5). Borde superior: a nivel de 10 - 11ª vértebra dorsal.

Borde inferior: a nivel de 4ª - 5ª vértebra lumbar. El ancho del campo en superficie fue 8 cm. Dosis diaria: 1,8 Gy. Dosis total: 30,6 Gy. Número de fracciones: 17. Fracciones por semana: 5

CTV: región ganglionar pelvianos ipsilaterales.

Límites de campo (Figura 6) Borde superior: a nivel de 4ª - 5ª vértebra lumbar. Borde inferior: por debajo de la rama iliopubiana. Dosis diaria: 1,8 Gy. Dosis total: 30,6 Gy. Número de fracciones: 17. Fracciones por semana: 5

DRR Límites de campo

Para el seguimiento realizó radiografía de tórax y tomografía axial computada de abdomen y pelvis a los doce meses y luego un control clínico completo una vez por año, se efectuó durante tres años.

RESULTADOS

Se definió la tasa de recidiva en ganglios pelvianos ipsilaterales, progresión a distancia y supervivencia global a tres años de seguimiento (Figura 8 y 9).

DISCUSIÓN

Si bien a través de los años ha cambiado la dosis y los volúmenes del tratamiento radiante, continúa siendo la terapia adyuvante habitual fuera de protocolos de investigación. La supervivencia global a 5 años es la misma cuando se efectúa radioterapia a ganglios lumbo aórticos con o sin radioterapia a ganglios pelvianos ipsilaterales. Con el tratamiento de ganglios pelvianos se evidenció menor tasa de recidiva, del 3,7 % al 0 % y mayor toxicidad, aumentando significativamente la diarrea y leucopenia (5,6).

En múltiples ensayos de vigilancia se observó una tasa de recidiva tumoral del 15 % al 20 %, y casi todos estos pacientes que tuvieron recaída de la enfermedad fueron curados posteriormente con radioterapia y o quimioterapia (7,8).

Nosotros consideramos el tratamiento radiante de los ganglios lumbo aórtico como la opción terapéutica más conveniente debido a la reducida toxicidad hematológica, gastrointestinal y gonadal; como así también a los excelentes resultados obtenidos en tasa de curación. Además se deberían analizar otras variables en toma de la decisión terapéutica, como la disponibilidad de seguimiento, equipamiento de radioterapia, lugar de residencia, factores sociales y la participación del paciente en toma de decisión.

Nuestro resultado es similar a lo publicado en la literatura internacional. Teniendo en cuenta el escaso número de pacientes, no se evidenció cambios en la supervivencia global con el agregado de la radioterapia a ganglios pelvianos ipsilaterales.

La radioterapia a ganglios lumbo aórticos es el tratamiento habitual, siendo necesario optimizar la modalidad de la radioterapia con técnicas como radioterapia en tres dimensiones e intensidad modulada (RC3 D - IRMT) para disminuir la toxicidad a largo tiempo.

REFERENCIAS

1. Warde P, Sturgeon J. Testicular cancer. En: Gunderson L, Tepper J, editores. Clinical Radiation Oncology. Filadelfia, Lippincott; 2000. p.844-862.        [ Links ]

2. Dosoretz DE, Shipley WU, Blitzer PH, Gilbert S, Prat J, Parkhurst E, et al. Megavoltage irradiation for pure testicular seminoma: Results and patterns of failure. Cancer. 1981; 48(10):2184-2190.        [ Links ]

3. Giacchetti S, Raoul Y, Wibault P, Droz JP, Court B, Eschwege F. Treatment of stage I testis seminoma by radiotherapy: Long-term results a 30-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;27(1):3-9.        [ Links ]

4. Fosså SD, Horwich A, Russell JM, Roberts JT, Cullen MH, Hodson NJ, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical Research Council Testicular Tumor Working Group. J Clin Oncol. 1999;17(4):1146.        [ Links ]

5. Marks LB, Anscher MS, Shipley WU. Radiation therapy for testicular seminoma: Controversies in the management of early-stage disease. Oncology. 1992;6(6):43-48.        [ Links ]

6. Gospodarwicz MK. Early stage and advanced seminoma: Role of radiation therapy, surgery and chemotherapy. Semin Oncol. 1998:160-173.        [ Links ]

7. Francis R. Surveillance for Stage I testicular germ cell tumors: Results and cost benefit analysis of management options. Eur J Cancer. 2000;36:1952-1962.        [ Links ]

8. Choo R, Thomas G, Woo T, Lee D, Kong B, Iscoe N, et al. Long term outcome of post-orchiectomy surveillance for stage I testicular seminoma. J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61(3):736-740.        [ Links ]