Correspondencia: Jorge Ramón Lucena Olavarrieta. Cátedra de Técnica Quirúrgica primer piso del Instituto Anatómico José Izquierdo oficina 213. Telefax 5802129863458.E-mail: jorge_lucena@yahoo.com.

Recibido: 28/01/2009 Revisado: 05/03/2009 Aceptado para publicación: 09/04/2009

La rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) inerva el músculo cricotiroideo ipsilateral, cuya acción es la de regular la tensión de la cuerda vocal rotando el cartílago cricoides (1-3). La RENLS desciende próxima a la arteria tiroidea superior (ATS), por esta relación de proximidad resulta altamente vulnerable si los elementos vasculares del polo superior son ligados en conjunto sin el suficiente cuidado por parte del cirujano para identificar el curso y posición del nervio (4-7).

Las lesiones aisladas de la RENLS no interfiere con la abducción de la cuerda vocal y es fácilmente detectada en la laringoscopia posoperatoria (8,9), aun cuando, si interfiere con la tensión de las cuerdas vocales. La laringoscopia cuidadosa puede revelar la lesión unilateral de la RENLS, sin embargo, si la lesión es bilateral suele ser más difícil de detectar (10,11).

La lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior puede dar lugar a problemas serios en la vida social y profesional (12-14) por tal motivo debe dedicarse cuidadosa atención y tratar en todo lo posible de evitarla. Los requisitos para lograr buenos resultados son: exacto conocimiento de la anatomía quirúrgica del nervio y sus variantes y una rigurosa técnica quirúrgica (técnica capsular) basada en estos conocimientos (15-17).

La finalidad de esta investigación fue la de evaluar la anatomía topográfica y quirúrgica de la rama externa del nervio laríngeo superior en el perro desde el punto de vista endoscópico, y conocer las formas de identificarlo antes de realizar la ligadura y sección del pedículo tiroideo superior.

La hipótesis de investigación fue determinar si con la realización de la técnica capsular para la ligadura de los vasos tiroideos superiores se consigue disminuir el porcentaje de lesiones nerviosas.

Fueron 30 perros mestizos adultos sanos (unidades experimentales) desparasitados con peso entre entre 12 y 15 kg provenientes del Bioterio del Instituto de Cirugía Experimental de la Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela, fueron sometidos a diversos tipos de intervenciones en la glándula tiroides y paratiroides bien por vía convencional o utilizando las técnicas mínimamente invasivas con o sin insuflación de CO₂ a presiones bajas (6 mm - 8 mmHg) para crear el espacio de trabajo pretraqueal.

Los perros fueron elegidos como modelo experimental a causa de la similitud en la anatomía de la región cervical con los humanos este ha sido utilizado con éxito en estudios experimentales previos (8). Los perros tienen un cuello largo con tejidos blando móvil que puede favorecer el desarrollo experimental de las técnicas endoscópicas para su exploración. El estudio contó con la aprobación del comité para estudios en animales de la Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela y por el comité local institucional para realizar estudios en animales. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados bajo anestesia general con intubación endotraqueal y laringoscopia directa preoperatoria para comprobar el funcionamiento de las cuerdas vocales, previo a la intervención como se ha descrito previamente en otras investigaciones (9).

Los primeros siete animales (estudio piloto) fueron intervenidos por las técnicas convencionales (lobectomía total uni o bilateral), para familiarizarnos con la anatomía quirúrgica de la región cervical en el perro y de la glándula tiroides y paratiroides.

Se realizó incisión en collar sobre las 2 clavículas y se extendió cranealmente a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Los músculos pretraqueales fueron disecados y liberados hasta el hueso hiodes, obteniéndose el acceso completo a la rama externa del laríngeo superior por división de los músculos omohiodeo, esternohiodeo y esternotiroideo. Con estas maniobras la rama externa pudo ser liberada hasta el polo superior del tiroides luego de la disección todos los especímenes fueron documentados mediante fotografía.

Durante el desarrollo de la fase aguda todos los animales fueron humanamente sacrificados al finalizar el procedimiento con solución intravenosa de cloruro potásico, a todas las unidades experimentales se les realizó laringoscopia directa posoperatoria con la finalidad de comprobar la movilidad de las cuerdas vocales.

Las piezas resecadas fueron fijadas en formol y remitidas al departamento de anatomía patológica para su estudio.

Los datos se expresan en promedio más o menos desviación estándar. El análisis estadístico de las cifras de calcio pre y posoperatorias fueron hechas mediante el análisis de varianza (ANOVA).

En el 22 % de los perros, la rama externa cubría las fibras del constrictor de la laringe, y corría superficial al músculo en todo su trayecto. La porción distal de los otros nervios penetraban dentro del constrictor inferior a distancia variable de su entrada en el músculo. Ellos cubrían las fibras musculares y no se les podía identificar si no se realizaba la disección dentro o a través del músculo constrictor, la distancia fue de menor de 5 mm en el 38 %.

En el 80 % los nervios fueron visibles, sin la necesidad de tener que disecar dentro del músculo, o en alguna parte de los últimos cm antes de entrar al músculo cricotiroideo.

En los 30 nervios identificados el 82 % de estos estaban localizados medial, y separados de los vasos, mientras que el 18 % en alguna porción de su recorrido yacían lateralmente a la arteria tiroidea superior o algunas de sus ramas. En 8 % rodeaba el tronco principal de la arteria, entre los dos tercios proximales y distales del origen del tronco posterior de la AT.

La rama posterior de la AT enlazaba al nervio y la rama medial en tres casos, mientras que en uno rodeaba ambas ramas, ningún nervio fue localizado sólo alrededor del ramo lateral.

En seis casos más de una rama del nervio penetraba próximamente en el músculo. En dos de ellas estas ramas pudieron ser identificadas como fibras motoras para el constrictor de la laringe, pero en cuatro casos ellas inervaban el músculo cricotiroideo. En cuatro casos se identificaron fibras parasimpáticas directas a la glándula tiroides.

No hay lugar a duda de que la rama externa del nervio laríngeo superior es una estructura anatómica de importancia clínica, las consecuencias de su lesión pueden ser a menudo relativamente moderadas (cambios o incrementoen la fatiga de la voz, o pérdida de la capacidad para cantar, especialmente en las notas altas (5,7,17-19). En otras oportunidades los pacientes pueden experimentar problemas severos que pueden conducirlos a restringir sus actividades sociales y vida profesional (20).

Todos los cirujanos endocrinos que se dedican a realizar este tipo de intervención deben conocer bien la anatomía quirúrgica de la región y sus posibles variaciones (21-23). La topografía del nervio y sus variantes anatómicas han sido muy bien descritas en los trabajos de Bielicka y col., en 1981(2), Holt y col., (1977) (10), Lore y col, (1977) (18,19) , y Reeve y col., (1969) (24). Sin embargo, la lesión de esta estructura nerviosa es más común de los que generalmente se reporta (12-14).

Los autores difieren en la manera de evitar la lesión de esta estructura anatómica. Algunos se abocan a su identificación de forma rutinaria durante la cirugía de la glándula tiroides (9,10). Otros sugieren la cuidadosa esqueletización de los vasos del polo superior protegiendo el nervio, aunque no se debe disecar o liberar el curso del mismo que está cubierto por las fibras del músculo constrictor de la laringe (13,19).

En esta serie se estudió cuidadosamente la topografía y las relaciones entre la estructura nerviosa y el músculo constrictor de la faringe para determinar la extensión en la cual la disección intramuscular es necesaria para la identificación rutinaria del nervio. Adicionalmente, se estudiaron las relaciones topográficas de la ATS desde el punto de vista quirúrgico, de modo de evaluar los riesgos de ocasionar lesiones nerviosas cuando la arteria cruza lateralmente sus ramas.

Los hallazgos en este estudio puntualizan lo siguiente: el 20 % de las ramas externas no pudieron ser identificadas sin disección dentro de las fibras del constrictor, el 80 % de los nervios fueron identificables en la zona alrededor del polo superior sin disecar dentro del músculo y 23 % de estos nervios (18 % del total) corren parcialmente y lateral a la ATS y sus ramas, esta localización implica un riesgo definitivo de lesión durante la división de la ATS a nivel del polo superior sin llevar a cabo una disección cuidadosa.

La identificación rutinaria de esta estructura nerviosa, es preconizada por algunos autores, así que, esto podría significar realizar la disección dentro o a través del músculo constrictor en la quinta parte de los casos. Más azarosa buena debería resultar, la disección en esta zona tan vascularizada y causar sangrado inevitable.

En este estudio, todos los nervios con su parte distal cubierta por los haces musculares fueron localizadas en situación medial a la ATS, de modo que el riesgo de lesión por la no identificación resultó prácticamente nulo. Los estudios demostraron la conveniencia de la identificación de la rama externa a lo largo y por fuera del músculo constrictor en el campo quirúrgico (80 %), siendo en la quinta parte de estos que la lesión sea inevitable.

Sobre la base de nuestros estudios anatómicos, se evaluó prospectivamente una estrategia quirúrgica. La ATS y sus ramas fueron disecadas y liberadas antes de su división, y la zona alrededor del polo superior del tiroides, incluyendo la superficie distal del músculo fue cuidadosamente inspeccionada: el ánimo es visualizar la rama externa donde sea posible sin necesidad de realizar la disección intramuscular. Esta estrategia nos permitió la identificación del 72 % de los nervios. Una explicación de este hecho es que algunos nervios que corren parcialmente dentro del constrictor fueron confundidos aún que cumplían con todos los criterios delineados para la visibilidad quirúrgica. En este estudio el 18 % comprendía nervios que cursaban alrededor de la rama posterior de la arteria. La explicación de esta cifra es por los estudios de disección estos incluían los nervios que pasaban alrededor del tronco arterial proximal, en un nivel no siempre accesible a inspección preoperatoria.

Las ramas externas que cursan parcialmente lateral a la ATS la hacen altamente vulnerable si la arteria y sus ramas no se disecan y liberan cuidadosamente, hecho comprobado en los estudios clínicos previos.

Los hallazgos posoperatorios precoces señalan que con la estrategia descrita, las lesiones de la rama externa pueden evitarse y las lesiones pueden diagnosticarse con facilidad, han de evitarse a toda costa el uso inadecuado de la electrocirugía durante la disección alrededor del polo superior del tiroides e identificar previamente la posición del nervio. El riesgo de utilizar la diatermia próxima al nervio recurrente esta bien establecida, y debe enfatizarse el tener la misma precaución con la rama externa del nervio laríngeo superior.

Los autores agradecen a la coordinación de Investigación de la Facultad de Medicina al Vicerrectorado Académico y al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela, su aporte para realizar esta investigación PG No 09-00-5574-2006.

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