Tratamiento con braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis en cáncer de mama precoz

Julio Lacruz, Francisco López, José L Valderrama, Jesús I Ortíz, Thieny M Cohíl Leal, Alba Torres, Joan Ferreira

PALABRAS CLAVE: Cáncer, mama, precoz, braquiterapia, implante, alta tasa, Ir 192.

The breast cancer represents a public health problem. The breast cancer is entities which increase his incidence in the world. These problem do to a creation of new surgery, chemical and radiant therapeutically modes. In these work we mention the high dose brachytherapy tease doses realized in the University Merida Hospital in the integral service of oncology. We evaluated 148 patients with breast cancer disease in all the stage since February 2007 to May 30 of 2008. We selected a148 patients classified stage I-IIA NO MO, and analyzed the patients with have inclusion therapeutically criterions. In 19 (12.8 %) patients were underwent to interstitial brachytherapy hyperfraccion with and interval to 6 hours (800 cGy/day) in 4 sessions (400 cGy for fraction). Total doses applied was 3 200 cGy. With a control range between 18 month and 2 month, and average of 10 month without any evidence of loco regional distress.

KEY WORDS: Cancer, breast, early, brachytherapy, implant, high dose, Ir 192.

El cáncer de mama, es la neoplasia maligna más común en mujeres en EE.UU y la segunda en Venezuela, después del cáncer de cuello uterino. La técnica quirúrgica tradicional ha sido la mastectomía radical modificada, pero a partir de la década de los 80 el manejo ha sido más conservador, gracias a los resultados de estudios aleatorizados con un gran número de pacientes y seguimiento a largo plazo, que reportan supervivencia equivalente para mastectomía y cirugía preservadora, al igual que otros estudios retrospectivos utilizando cirugía preservadora y radioterapia, observando resultados satisfactorios, donde se analizaron factores asociados con un mayor riesgo de recurrencia(1-15).

Existen algunas limitaciones para el tratamiento complementario de cirugía preservadora con radioterapia externa, como son la duración (aproximadamente de 5 a 6 semanas), el desplazamiento diario y el uso cada vez más frecuente de la quimioterapia adyuvante en pacientes con ganglios linfáticos negativos y positivos, lo cual se refleja en demoras sustanciales del inicio de la radioterapia(15).

Este trabajo está apoyado en otros estudios y experiencia de técnicos y científicos en el área(16-22). Se destacó en primer lugar el trabajo de varios autores quienes expresan que progresivamente han estudiado los diferentes beneficios que pueden aportar el cambio de técnica de tratamiento radiante en el cáncer de mama precoz, en aquellas pacientes tratadas con cirugía preservadora, en las cuales han evaluado variables tales como: escala de Karnofsky, residencia lejana al centro oncológico, costos, exposición a la radiación etc., tales condiciones han sido tomadas en cuenta para diseñar técnicas de “Accelerate Parcial Breast Irradiation” (APBI), que a su vez entre otras ventajas incluye menos exposición a la radiación en los tejidos normales propios de la mama, pared del tórax, pulmón y corazón.

Estudios prospectivos aleatorios comparan el tratamiento quirúrgico exclusivo y el tratamiento quirúrgico más radioterapia sobre la mama, demostrando que la mayoría de las recaídas ocurren en el lecho tumoral, lo cual hace suponer que la radioterapia posoperatoria ejerce su máximo efecto reduciendo la recurrencia a este nivel(16-20). Esto ha llevado a realizar estudios en los que se emplea la braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) como modalidad única de tratamiento sobre el lecho tumoral en pacientes seleccionadas con cáncer de mama, estadios I y II, en quienes se ha logrando porcentajes de control local, supervivencia y resultados cosméticos similares a los alcanzados con la radioterapia externa. Con el advenimiento de la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) se encontraron datos radiobiológicos que sugieren que ésta puede ser más eficaz que la radioterapia externa fraccionada, por lo que se incluyó como una modalidad terapéutica válida para este tipo de pacientes(2,12,20-25). Los sistemas de alta tasa de dosis, además de depositar una dosis alta en un período muy corto de tiempo, gozan de las ventajas del desarrollo tecnológico e informático que le permite conseguir un mejor diseño en la distribución de energía. En primer lugar la aparición de aceleradores lineales de alta precisión que tienen estabilidad absoluta en la emisión de radiación, en segundo lugar la aparición de sistemas de colimación automatizada de los haces (Colimadores multiláminas dinámicos) (DMLC) y por último el desarrollo de sistemas informáticos de planificación más potentes que permiten realizar técnicas de planificación inversa(26). Con esto la podemos definir como un método computarizado, basado en un modelo matemático, usado para diseñar campos de radiación no uniformes. Cada campo puede considerarse la suma de múltiples “microcampos” (beamlets) cada uno con una intensidad de radiación diferente, lo que permite administrar distintas intensidades de irradiación dentro de un mismo haz. Mediante este tipo de tratamientos podemos definir la dosis de radiación que queremos administrar a un volumen tumoral determinado y las restricciones de radiación a los órganos sanos circundantes. El sistema informático nos indica la intensidad de radiación que debe tener cada uno del micro campo para cumplir las especificaciones dosimétricas dadas. A este proceso se le denomina planificación inversa y es muy laborioso pudiendo durar hasta 50 horas de trabajo.

La irradiación en el tratamiento conservador del cáncer de mama, o de la pared torácica tras una mastectomía, con técnicas adecuadas permite ir disminuyendo la dosificación sobre el pulmón subyacente y sobre el miocardio, en el caso de los tumores de mama izquierda, punto especialmente importante si se han utilizado antraciclinas como fármaco base de la quimioterapia.

Desde el punto de vista metodológico, esta investigación refiere un estudio basado en la manera como se lleva a cabo el planteamiento enfocado en el objetivo general a través de una investigación descriptiva, explicativa, de campo y de carácter prospectivo, con observación y cuantificación del tratamiento con braquiterapia intersticial con alta tasa de dosis utilizando Ir 192 (BT - HDR - Ir192) en cáncer de mama temprano estadios I - IIA NO MO.

1. Selección de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama clasificado en estadio I-IIA NO MO.

1. Estadios I y II del cáncer de mama, Se hará en base a la clasificación TNM de la American Joint Comité on Cancer publicada en el año 2002. Estadio I: T1 N0 M0; estadio II A: T0-T1 N1 M0 y T2 N0 M0. El T1 incluye al T1mic. No se utilizarán los términos de carcinoma temprano, carcinoma precoz de la mama, cáncer mínimo de la mama o similares.

2. Tumor histológicamente infiltrante ductal, carcinoma ductal infiltrante, carcinoma cribiforme, mucinoso, medular, papilar, otros (Metastásico).

1. Cáncer de mama estadio O in situ incluyendo enfermedad de Paget.

4. Tumores histológicamente infiltrantes tipo lobulillar.

5. Componente intraductal extenso con más del 25 % en el tumor infiltrante.

8. Presentar microcalcificaciones agrupadas y dispersas en mamografía previa.

• HDR (Braquiterapia de alta tasa de dosis) Gamma Med Plus^® con 24 salidas.

• Planificador Brachy Vision. Versión 6.5 ^®.

El procedimiento de braquiterapia (Figura 1 a 9), se realiza entre la 4a y 6a semana después del posoperatorio. Se solicitó mamografía posterior a la cirugía. Identificándose el lecho tumoral, clips y/o material de contraste en el lecho tumoral. El momento de colocar los tubos conductores del fármaco a manos libres, es decir, catéteres o agujas hipodérmicas, se realizan las medidas respectivas y se marca en piel de la mama sobre la cicatriz operatoria los diferentes puntos por donde deben pasar los catéteres. Un caso se realizó a nivel del área de quirófano y 18 casos se realizaron en un segundo tiempo en la unidad de oncología. El área del seno en la cual se coloca el implante, se prepara con medidas de asepsia y antisepsia, y bajo anestesia local con lidocaína al 1 % - 2 % en el punto de entrada y salida de la aguja y en el trayecto intramamario; tras dibujarla sobre la piel se inserta la aguja guía y posteriormente la colocación de los catéteres, iniciando en el centro del plano a un 1 cm, de distancia entre uno y otro sobre el lecho quirúrgico. Se colocan secuencialmente todos los catéteres hasta llenar la cavidad quirúrgica, verificando el adecuado cubrimiento del lecho tumoral. Finalmente se aseguran los catéteres con botones a la piel para mantenerlas inmovilizados y las puntas protruyentes son cubiertas para evitar lesiones cutáneas. De los 19 casos, 18 se hicieron en un solo plano, un caso se hizo en 2 planos. Se utilizaron agujas hipodérmicas huecas para el paso del catéter, con la colocación de 3 a 5 catéteres. Posteriormente se realiza la simulación convencional y se toman las placas verificadoras del implante con fuentes inactivas en cada catéter, las cuales se utilizan para definir el volumen blanco y con esto realizar la planeación o dosificación computada tridimensional, prestando especial atención a la entrada y la salida de los catéteres en la piel con el fin de evaluar la dosis recibida a este nivel y definir las coordenadas, GTV (Gros tumor volumen), CTV (Clinical tumor volumen) y PTV (Portal tumor volumen) e iniciar la dosimetría con Rayos X. Plan fracción día: (800 cGy hiperfraccionada, 400 cGy, intervalo 6 horas, dos diarias para una dosis total de 3 200 cGy en 4 días) con una duración aproximada de 30 minutos. Habitualmente se realiza un lunes de modo que se retiran los catéteres el viernes y la paciente se da de alta. Las complicaciones locales son mínimas, con una protección antibiótica y analgesia suave. La tolerancia es excelente y la paciente se reincorpora a la vida normal al día siguiente.

De las 19 pacientes incluidas en el estudio, se estadificaron de acuerdo a la clasificación TNM de la siguiente manera: una paciente en estadio IA. Tres pacientes en estadio IB. Cuatro pacientes en estadios IC. Once pacientes en estadios IIA. Al momento del corte del estudio (30-05-2008), todas las pacientes incluidas, se encontraban sin evidencia de enfermedad y con cicatriz operatoria y piel posterior al tratamiento radiante indemne.

Al momento del procedimiento, no se presentaron complicaciones, en 19 pacientes se pudo realizar la dosimetría sin eventualidad, sólo en la paciente que se le colocaron en 2 planos, debido a la flacidez y al gran volumen mamario, se presentó dificultad por no contar con las plantillas para mejor fijación, lo que motivó la no realización de la dosimetría por interposición en los catéteres que la computadora informaba como error.

El tratamiento conservador del carcinoma de mama es actualmente el estándar en los casos de tumor precoz. Los primeros casos de curación del cáncer de mama se lograron mediante la mastectomía radical que describió Halsted, el cual se convirtió en el primer tratamiento curativo. A partir de este punto la historia de la medicina y de la oncología han evolucionado hacia un tratamiento progresivamente menos agresivo. Madden y Patey demostraron que era posible modificar la técnica de Halsted. A estas nuevas técnicas se les denominaron mastectomía radical modificada (MRM) donde hace 20 a 30 años atrás, fue la forma de curar el cáncer de mama independiente de su tamaño. Por otra parte la radioterapia preoperatoria, en la primera mitad del siglo pasado demostró que un tercio de los especímenes extirpados después de una irradiación no mostraban tumor. Animados por ello, han sido múltiples los estudios terapéuticos comprobándose que los resultados eran mejores y concluyen que la radioterapia, es un procedimiento que compite en igualdad de condiciones con la quimioterapia, la cirugía y la inmunología en el tratamiento de tumores malignos(20-27).

Posterior a los trabajos de Fisher en EE.UU y Veronesi en Europa, quedó claro, que la cirugía conservadora seguida de radioterapia, era una alternativa a la MRM con idénticos resultados. El tratamiento conservador de mama incluye dos tiempos: 1. La cirugía 2. Radioterapia adyuvante dentro de las 4 - 6 semanas posteriores. La extirpación del tumor ha evolucionado desde una cuadrantectomía hasta una tumorectomía con márgenes suficientes. En esa misma línea ya se ha constado que en casos precoces, es posible obviar el vaciamiento axilar con la técnica del ganglio centinela(6-8).

La técnica de radioterapia para pacientes portadoras de cáncer de mama estadio I-IIA NO MO, ha sufrido cambios drásticos en esta última década. Por el auge tecnológico, vs. el imperioso deseo del investigador clínico de buscar la mejor forma de tratamiento a estas pacientes de bajo riesgo, minimizando el daño a tejidos sanos, tratando de demostrar que no hay diferencia en el control local cuando se compara con tratamientos radiantes de campos amplios e irradiación parcial acelerada; utilizando tecnología de última generación, tales como BT-HDR-Ir 192, Mammosite, intraoperatoria y radioterapia conformal, técnicas que se han introducido rápidamente por los avances en la física y computación(2,27).

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