Pablo Hernández¹, Claret Mata^1,2, Mary Lares^1,3, Yuly Velazco¹, Sara Brito³.

1 Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

2 Departamento de Nutrición del Hospital "Dr. Rafael Medina Jiménez". Caracas, Venezuela.

3 Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Caracas, Venezuela.

Recibido: 15-10-12 Aceptado: 25-05-2013

La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) reconoce a la diabetes como un problema de salud pública serio, común, creciente y costoso (1). En Venezuela, la Diabetes tipo 2 constituye un importante problema de salud pública, en el último reporte de estadística nacional, ocupa el 5to lugar como causa de muerte en el país (2).

Los hidratos de carbono o carbohidratos (CHO) constituyen la principal fuente de energía alimentaria de la mayor parte de la población mundial. El aporte de carbohidratos debe oscilar entre el 56% y 69% de las calorías totales de la dieta diaria, lo cual se garantiza con un consumo aproximado de 140 a 173 gr de CHO por cada 1000 Kcal (3).

Los hidratos de carbono complejos requieren un ataque digestivo más intenso y más largo, por lo que su liberación de glucosa y la absorción de ésta se producen de manera lenta y gradual. En cambio, cuando lo que se ingieren son azúcares simples, la absorción de glucosa y su paso a la sangre son rápidos. La velocidad y magnitud de las variaciones de la glucosa en sangre tras la ingesta se denomina respuesta glucémica (4).

El índice glucémico (IG) cuantifica la respuesta glucémica e insulinémica a los hidratos de carbono ingeridos en los diferentes alimentos comparándola con la respuesta de un alimento de referencia, habitualmente, pan blanco o glucosa. El IG representa la calidad del carbohidrato consumido. La carga glucémica (CG) es el producto matemático del IG por la cantidad consumida y estima el efecto glucémico total de la dieta (5).

Diversos estudios han demostrado el efecto positivo de las dietas con bajo índice glucémico (IG) sobre los lípidos en hiperlipidémicos y diabéticos. Aunque su recomendación para uso en la clínica ha sido controvertido. El comité de expertos en nutrición de la OMS y la FAO recomendó que el IG se deba considerar al comparar alimentos dentro del mismo grupo. Asimismo, el grupo de nutrición de la Asociación Europea para el estudio de diabetes señala que los alimentos con bajo IG deben sustituir a los alimentos con alto IG. Sin embargo, la asociación americana de diabetes omite proponer la utilización del IG en el tratamiento nutricional (6).

En Venezuela, desde 1988 se han realizado diversos estudios experimentales con el fin de determinar el IG de alimentos ricos en carbohidratos de uso frecuente en el país, así como el efecto de comidas mixtas sobre la glucemia e insulinemia postprandial. En este sentido se destacan las investigaciones adelantadas por Melania Izquierdo, Elsy Oráa y otros (7-10).

El estudio adelantado parte de la premisa de que el índice glicémico y carga glucémica pueden ser considerados indicadores de la calidad nutricional, sin desconocer sus limitaciones y consecuentes controversias. Existen diferentes argumentos en pro y en contra del uso del IG como medida de la calidad de un alimento, existiendo muchas veces opiniones discrepantes sobre este tema. En general todos los argumentos son válidos en uno u otro sentido, y lo que se debe buscar es un mejor entendimiento y uso de este concepto, más que apoyarlo o refutarlo en su totalidad (11).

Aunque el IG y la CG son asociados a los alimentos, también pueden determinarse para las comidas y las dietas mixtas. Se comprende que el cómputo del IG y CG de la dieta guarda relación estrecha con el patrón dietético, en el entendido de que la composición de la ingesta diaria condiciona la cantidad y calidad del carbohidrato ingerido. En este orden de ideas, el propósito de este estudio fue evaluar el IG y CG de las dietas consumidas por adultos diabéticos y no diabéticos, como indicadores de la calidad de la dieta y su relación con el estado nutricional.

Evaluación dietética. La medición del consumo de alimentos se realizó a través de la técnica de recordatorio de la ingesta de un día, aplicada por profesionales de la Nutrición, quienes registraron el tamaño de las porciones consumidas por los sujetos, con el apoyo de unidades de ayuda tipo medidas caseras. Con el propósito de acercarse a la ingesta habitual y minimizar la probabilidad de que el día anterior no se ajuste al

La carga glicémica fue determinada conforme Du et al. (21). Por medio de la sumatoria de los productos de los carbohidratos disponibles de cada alimento, en gramos, por el IG individual del mismo, dividido entre 100.

Las dietas se clasificaron, de acuerdo a la carga glicémica, en baja CG (<80), moderada CG (80-120) y alta CG (>120) (22). Se consideraron como adecuadas o saludables las dietas de baja CG, ya que son capaces de mantener los niveles glicémicos normales, y prevenir la hiperfagia posterior (23).

Adicionalmente, se identificaron los 15 alimentos de consumo más frecuente por tiempo de comida y el patrón de consumo alimentario según grupos de alimentos. El patrón de consumo alimentario se construyó en función de la frecuencia de consumo de aquellos alimentos reportados por 30% o más de los sujetos encuestados. Se identificaron los alimentos con frecuencia de consumo igual o superior a 30% y se totalizó el número de respuestas por grupo de alimentos. Finalmente se determinó la participación de cada grupo de alimentos en función del número total de respuestas.

Los datos recolectados fueron almacenados y analizados por el paquete estadístico SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows®, versión 19.0. Para la comparación entre las medias de los grupos se realizó la prueba de "t" de Student y para las distribuciones entre los grupo se utilizó Chi2. Se consideraron resultados estadísticamente significativos a los valores de p < 0,05; con un 95% de confianza.

Las características generales de los grupos estudiados se observan en el Cuadro 1. La edad promedio fue mayor en los diabéticos (p=0,000). Los no diabéticos presentaron mayor peso y estatura, a pesar de esto, el IMC fue similar en ambos grupos. La circunferencia de cintura fue mayor en los diabéticos, al igual que el promedio del IG dietario (p=0,030). Sin embargo, este grupo registró valores menores de carga glicémica y calorías totales (p=0,038). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables peso, talla, IMC, CC y CG.

Según el IMC, en el grupo de diabéticos, existe mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad (70%), asimismo, 74% presentó riesgo de enfermedad cardiovascular según la circunferencia de cintura. En contraste, 55% del grupo de no diabéticos, presentó un IMC >25kg/m², calificándose como malnutrición por exceso mientras que 45% se ubicó por encima del punto de corte para la obesidad abdominal. (Cuadro 2). Los indicadores antropométricos reflejan alteración del estado nutricional en ambos grupos de estudio, siendo más alta la proporción de sujetos en condición de malnutrición por exceso y riesgo cardiovascular, en el grupo de diabéticos; sin que las diferencias se consideren significativas.

Con relación a los indicadores dietéticos, en el Cuadro 3 se observa que prevalece el IG moderado en ambos grupos, siendo mayor en los diabéticos (83,6%). Solo 13% de los diabéticos y 30% de los no diabéticos consume una dieta de bajo IG, mientras que no se identifican dietas con IG alto, salvo para 1 sujeto del grupo de diabéticos. Por su parte, la CG fue tan inadecuada como el índice glicémico de las dietas evaluadas, debido a que sólo 21,7% y 25% de los diabéticos y no diabéticos, respectivamente, consumen una dieta de baja carga glucémica. Nótese que 50% de no diabéticos registró un nivel alto mientras que que 52% y 26% del grupo de diabéticos se ubican en las categorías moderado y alto, respectivamente.

El almuerzo fue la comida principal menos adecuada de acuerdo a los criterios establecidos en este estudio, 50% de no diabéticos y 43% de diabéticos presentaron un IG alto. En este último grupo, igual proporción registró un IG moderado. Para este tiempo de comida, se reportó un alto consumo de arroz, papa, plátano, azúcar y bebidas gaseosas, alimentos de alto IG, lo que explica el incremento del indicador (Figura 1). En contraste, se reporta un consumo moderado de hortalizas, lo que pudiera asociarse a la proporción de sujetos cuyo almuerzo resultó con IG moderado.

Finalmente, la relación entre los indicadores dietéticos (índice glicémico y carga glicémica) y los indicadores antropométricos (IMC y circunferencia de cintura) comprobó que 70% de los pacientes diabéticos con un moderado o alto índice glicémico dietario, presentaba IMC mayor a 25kg/m2 (IG general x IMC general p=0,514) y 80% obesidad abdominal. Mientras que aquellos sujetos diabéticos con moderada o alta carga glucémica dietaria presentaban 61% sobrepeso u obesidad y 77,8% obesidad abdominal (CG general x IMC general p=0,111). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre medias que expresen alguna relación entre variables. El grupo de no diabéticos presenta la siguiente situación, 57% de sujetos con dietas de moderado o alto índice glicémico, se encontró en normalidad según IMC y el 71% con obesidad abdominal (IG general x CC general p=0,853). Para aquellos con ingestas de moderada o alta carga glucémica, el 53% fue calificado como Normopeso según IMC y 66,6% presentó obesidad abdominal (CG general x CC general p=0,459).

Ninguno de los sujetos en estudio tenía control nutricional previo, por lo cual, el mejor control en la CG y la menor cantidad de calorías ingeridas en los diabéticos puede asociarse a las recomendaciones formuladas por el médico endocrinólogo tratante, su círculo social o la experiencia acumulada con la alimentación y el automonitoreo de la glicemia capilar, según el cual se controlan las cantidades o porciones de alimentos (las cuales influyen en CG y Kcal totales), pero no la calidad de las fuentes de carbohidratos (medida a través del IG). Puede atribuirse también a una menor ingestión global de alimentos o a la disminución u omisión de algunos alimentos fuentes de hidratos de carbono. En una experiencia previa en la que se evaluó factores de riesgo cardiovascular se encontraron igualmente dietas hipoglucídicas (24).

Los resultados descritos son consistentes con otros estudios que han demostrado el desequilibrio de los distintos tiempos de comida. Estudios anteriores evaluaron las dietas de ancianos (25), escolares (26), obesos (27) y las dietas hospitalarias (28), encontrando que el desayuno y la cena tuvieron valores inadecuados de IG, resultados que coinciden con los obtenidos en esta investigación. En este estudio se agrega el almuerzo, que representa la comida más inadecuada en IG para ambos grupos. El pan blanco, azúcar y bebidas azucaradas en el desayuno; el arroz, la papa, el plátano maduro, azúcar y bebidas gaseosas en el almuerzo; el pan blanco y galletas dulces en la merienda vespertina; los panes blancos y otros farináceos en la cena fueron asociados a un índice glicémico poco saludable. Adicionalmente las frutas en las meriendas y en la cena, y la leche en el desayuno y cena, se identificaron como alimentos que reducen el IG. Algunos de estos alimentos fueron, igualmente identificados en los estudios mencionados.

Los resultados descritos con relación a los alimentos que integran la dieta de los sujetos evaluados dejan en evidencia la importancia de integrar la apreciación cualitativa de la dieta a la información ofrecida por indicadores dietéticos de naturaleza cuantitativa, como lo son el IG y la CG dietaria. En este sentido, tenemos que el desayuno reportó, principalmente, IG bajo y moderado, vinculado a la combinación de alimentos de respuesta glicémica alta y baja mientras que el almuerzo registró niveles altos de IG por la presencia de arroz, papa y plátano, azúcar y bebidas gaseosas. La ingesta de hortalizas en algunos sujetos durante el almuerzo, pudiera tener responsabilidad en el hallazgo de que 43% del grupo de diabéticos, reporte dietas con IG moderado.

Estos hallazgos sugieren puntos estratégicos en los cuales se deberían enfocar las intervenciones en la Nutrición Clínica y Pública para lograr reducir el índice glicémico y elevar la calidad de la ingesta dietaria. Todo esto sin olvidar que la presencia de altas cantidades de proteínas, fibra o grasas puede alterar el IG de la dieta. La clave estaría en aprovechar las ventajas que proporcionan los indicadores IG y CG, sin perder de vista otras consideraciones de importancia dentro del concepto de alimentación saludable, como lo son el contenido total de calorías, carbohidratos, fibra dietética, grasas y sal así como el tipo de grasa ingerida.

En un ensayo controlado y aleatorizado no se encontró una relación significante entre el IG y la CG con el IMC (29). Asimismo, el presente estudio no encontró significancia estadística entre estas variables, a pesar de ello se observó que la mayor proporción de diabéticos con dietas de IG y CG en niveles moderado y alto, se encontraba en sobrepeso u obesidad; comportamiento no observado en el grupo de no diabéticos. Al ser este estudio una experiencia piloto, la muestra total alcanzó 43 individuos, lo cual pudo intervenir en el cálculo de las correlaciones, efecto similar se observó en el estudio de Sampaio et al. (27).

Asimismo, se ha reportado que sujetos con alto índice glicémico dietario tienden a tener una proporción mayor de grasa corporal (30), lo cual pudo observarse en este estudio, a través del perímetro de cintura. Para ambos grupos, la mayor proporción de individuos con moderado y alto IG y CG, presentó Obesidad Abdominal, aunque no se estableció una relación estadística. En este momento, habría que considerar el predominio del género femenino en ambos sub grupos de estudio (D y ND); condición que puedo introducir un error sistemático por sesgo en la selección de los sujetos.

Múltiples estudios han demostrado una mejora del control glicémico en individuos con Diabetes Mellitus después de realizar dietas con bajo índice glicémico (30 - 32). Estos planes de alimentación se basan en la sustitución de alimentos de acuerdo al IG a la par de controlar las cantidades ingeridas. Incluso los alimentos de alto índice glicémico no deben ser excluidos totalmente de la dieta, puesto que se ha visto que el consumo conjunto de alimentos de bajo y alto IG, puede tornar moderado, al IG total de la comida.

El grupo de no diabéticos debe recibir orientación nutricional, puesto que a pesar de no presentar esta patología de origen metabólico, las dietas de índice glicémico y carga glicémica altos tienden a descontrolar la homeostasis de la glucosa (16, 20,21,) además de aumentar los lípidos sanguíneos a un nivel de elevado riesgo cardiovascular (30).

Los hallazgos obtenidos apuntan a la necesidad de realizar un abordaje terapéutico en los pacientes diabéticos evaluados, que incluya la elaboración de una prescripción dietética, con un control de las cantidades de alimentos con alta CG y mayores porciones de fuentes alimenticias de bajo IG y la implementación de acciones educativas que permitan a los individuos adoptar estas prácticas alimentarias a largo plazo. Se estima justificado enfatizar el consumo de alimentos con IG bajo, dentro del contexto de la recomendación de una dieta saludable, aunque se considera innecesario realizar prescripciones detalladas basadas en el IG específico de cada alimento, dado su complejidad y controvertida eficacia (33).

Se considera que el IG y CG pueden resultar útiles en la selección de alimentos, sin embargo, no dan respuesta a todas las interrogantes relacionadas con la alimentación de diabéticos y no diabéticos. A pesar del significado de los resultados obtenidos en la presente investigación, no se desconoce la controversia con relación a la utilización del IG y la CG como herramientas clínicas en el manejo dietético de la diabetes. No obstante, se coincide con otros autores en la potencialidad de estos indicadores, como elementos de prevención.

En síntesis, los resultados obtenidos pudieran apoyar la hipótesis de que IG y CG son herramientas útiles en la selección de los alimentos protectores de enfermedades crónicas y pudieran ser considerados indicadores de calidad nutricional de la ingesta dietaria, pero no deben ser utilizados en forma aislada ni desconocer sus limitaciones en el ámbito clínico y de salud pública.