Introducción

Los países latinoamericanos enfrentan una serie de problemas que frenan su desarrollo. Una de las más comunes se relaciona con los problemas de salud pública, que afecta a un número grande de personas en contextos donde aún se vivencian y observan brechas e inequidades ^1). En este caso la atención ha sido considerada prioritaria por parte de las instituciones internacionales y entidades gubernamentales y se ha recomendado un abordaje estructural. Así, la salud pública se convierte en una dimensión que tiene que ser garantizada por los gobiernos latinoamericanos, quienes asumen la responsabilidad de gestionarla a través de instituciones encargadas de tomar decisiones políticas ¹.

La continuación de estos problemas a pesar de las políticas implementadas en determinados países deja entrever, en parte, la falta de comnsión que aún se tiene sobre el funcionamiento de las políticas públicas (PP) ¹. En Venezuela los sistemas de políticas denominados generales sentan limitaciones significativas. En el marco constitucional, si bien es cierto que la Constitución de 1999 ofrece nuevas pautas para la definición de políticas públicas, no es menos cierto, que muchas de sus disposiciones tienen una baja viabilidad política y financiera ².

La solución de dicho problema dependerá no solo de la idoneidad del diseño de la PP, sino de su eficaz implementación ³. En relación con el plano de relaciones entre salud y comportamiento de la sociedad, se concibe en la actualidad la existencia de enfermedades cardiometabólicas (ECM) que afectan significativamente la calidad de vida de la población. Las ECM se caracterizan por ser de lenta progresión, larga duración y alta mortalidad asociada ⁴. Estas enfermedades son frecuentes pero pueden ser controladas ⁵. Las cifras actuales de morbilidad y mortalidad de las ECM han hecho que estas se ubiquen dentro de la agenda de salud pública, tanto en el ámbito mundial como en el nacional ⁶. La vención de estas condiciones se enfoca en la promoción de hábitos saludables y el control de factores de riesgo asociados a progresión de la enfermedad.

Las enfermedades cardiometabólicas (ECM) son la causa principal de enfermedad y muerte matura y evitable en la región de las Américas ⁵. Su pesada carga social y económica, especialmente el marcado aumento de los gastos de tratamientos menoscaba el bienestar individual y familiar y amenaza con obstaculizar el desarrollo social y económico ⁵. En este contexto referencial las ECM son la principal causa de muerte a nivel mundial. En 2012, estas enfermedades fueron responsables de 68% de las muertes (38 millones), siendo la mitad muertes maturas (en personas menores de 70 años ⁶. En este mismo año según el anuario de mortalidad de Venezuela, las ECM ocuparon el cuarto lugar de las 10 primeras causas de muerte diagnosticada: el primer lugar correspondió a la Diabetes Mellitus con 13.422 decesos, en segundo lugar las enfermedades hipertensivas con 7.199, le sigue obesidad y otra hiperalimentación con 78, y por último el resto de otras enfermedades endocrinas, nutricional y metabólicas como (hipotiroidismo, tirotoxicosis, tiroiditis) provocaron 523 muertes diagnosticadas ⁷. Destaca que estas enfermedades se encuentran estrechamente relacionadas con la inadecuada alimentación y con el sedentarismo ⁸.

Es importante resaltar que el 16,11% de la mortalidad de los venezolanos por enfermedades cardiometabólicas se produce maturamente, tanto en hombres como mujeres, en edades donde existe una mayor productividad entre los 25 y 64 años ⁷. El impacto de las ECM está creciendo de forma sostenida en numerosos países de ingresos bajos y medios. La necesidad de ver y comnder la relevancia de las ECM y de intervenir urgentemente contra ellas es una cuestión cada vez más importante ⁹.

La alta valencia de ECM como la diabetes, hipertensión arterial (HTA) y la obesidad, las cuales figuran dentro de las primeras causas de muerte a nivel mundial, así como el alto costo que ellas significan para el gasto público, tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo, hace que tengan un especial interés en el área de salud pública. Si bien en el país existen programas de atención y vención de ECM como el del Municipio Sucre del estado Miranda, es importante señalar que en este caso el registro de la información de estas enfermedades se hace en su red ambulatoria y corresponde principalmente a la morbilidad en general y no se considera en profundidad los factores de riesgo ¹⁰.

Ahora bien, un vacío importante en la implementación de PP en Venezuela es el escaso seguimiento y evaluación, especialmente en las políticas sobre acceso a los servicios de salud y PP sobre la educación, vención y control de enfermedades; esta incapacidad ha implicado que una significativa parte de las PP hayan sido incompletas, volátiles, no creíbles e inflexibles ¹¹. En este sentido, una PP sobre educación y vención de la salud existe siem y cuando instituciones estatales asuman total o parcialmente la tarea de alcanzar objetivos estimados como deseables o necesarios, por medio de un proceso destinado a cambiar una problemática ¹². La vención y educación para evitar el desarrollo de estas enfermedades debe realizarse desde etapas coces de la vida para evitar su progreso y severidad ¹³.

Desde las reflexiones anteriores en el sente artículo se propone elaborar el diseño de una política pública relativa a la educación nutricional, mediante la gestión de proyectos estratégicos para venir, educar y controlar las enfermedades cardiometabólicas en adultos jóvenes.

Diseño metodológico

El artículo contiene información sobre la secuencia investigativa para explorar el problema público ECM en el Estado Zulia - Venezuela, que está basado en la revisión de la literatura y los antecedentes de valencia reportados por la OMS en Venezuela y del Instituto Cardiometabólico del Municipio Maracaibo Zulia, Venezuela.

Considerando que el diseño de políticas públicas puede hacerse desde un modelo, que contiene variables asociadas al problema público, se configuran propuestas (fundamentadas en sistemas e indicadores) que sirven de punto de partida para el examen empírico del mismo y para la sugerencia de propuestas didácticas bajo el enfoque del marco lógico.

En este sentido, se abordó un diseño de investigación, en un nivel prospectivo - estratégico, en el cual se configura una propuesta con el diseño de una política pública y un proyecto bajo enfoque del marco lógico, así mismo se plantea el futuro escenario de la puesta en marcha de la propuesta.

El estudio se fundamentó en el enfoque de marco lógico es una herramienta para facilitar el proceso de conceptualización, diseño, ejecución y evaluación de proyectos. ¹⁴. Su aplicación resultó pertinente por cuanto para la formulación del PP es necesario considerar cómo las agendas políticas son resultado de la movilización de demandas y siones en función de valores y objetivos; allí cabe un análisis consciente de cada actor en correspondencia con sus propias agendas, donde se atiendan sus prioridades e intereses, generándose una dinámica de relación en tono a la situación estudiada.

La sistematización procedimental que fundamentó la investigación de la cual deriva el artículo implicó las siguientes etapas:

Después de identificar el problema central, resultó crucial que en la perspectiva de su solución éste sea entendido correctamente, lo que implicó la identificación y comnsión de las causas y efectos más relevantes; luego se utilizó el árbol del problema para diseñar la política pública traducida en valores específicos finales, a su vez para el diseño del proyecto local. Los factores identificados fueron: hábitos alimentarios y estilos de vida poco saludables, sedentarismo, malnutrición por exceso, dislipidemias, diagnóstico y tratamiento médico, farmacológico inadecuado.

Resultados

Para la identificación del problema se utilizó lo reportado en el anuario de mortalidad de Venezuela donde destaca para el año 2014 que las ECM ocuparon 4 de las 10 primeras causas de muerte diagnosticada, entre estas se tienen: Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas con 14.473 muertes, Diabetes Mellitus con 13.422, Enfermedades hipertensivas con 7.199, otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas con 523 muertes diagnosticadas ⁷.

Para la enunciación del problema se contextualizó en el ámbito nutricional definiendo estrategias acordes a la realidad de las comunidades involucradas, dichas estrategias son generadas por la aplicación del marco lógico a la PP diseñada.

La cifra de valencia de Diabetes Mellitus en el Zulia oscilaba entre 4,9 % en el 2007 sin embargo, para 2012 aumentó a 9,2 % (¹⁸). El 33 % de los habitantes son obesos, eso sumado a un 59,06 % de individuos físicamente inactivos describe un panorama de alto riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, (¹⁹) y la valencia del HTA en el área urbana del Estado Zulia ha oscilado entre 24 % a 31 % ²⁰.

Ahora bien, en la figura 1 se muestra los factores identificados provenientes del árbol del problema: inadecuada disponibilidad de alimentos, inadecuado.

Figura 1 Árbol del problema del asunto público local 

acceso económico a los alimentos y consumo inadecuado de alimentos, selección inapropiada de alimentos, omisión del número de comidas establecidas, auto scripción dietética y tratamiento médico, farmacológico inadecuado.

En la figura 2 se muestra la PP; la cual queda diseñada con la variable dependiente (Enfermedades cardiometabólicas en adultos jóvenes del Municipio Maracaibo Estado Zulia) y las variables independientes (Factores asociados).

En el cuadro 1 se senta el modelo de política pública diseñada, siendo una herramienta que sirve para evaluar una política a nivel regional, está resentada por indicadores, datos y medios de verificación.

Figura 2 Diseño de la PP del problema a valores públicos 

Cuadro 1 Modelo de Política Pública para la educación nutricional en enfermedades cardiometabólicas 

En este sentido, los diferentes entes públicos y privados constituyen parte activa en el deseo del Estado, por lograr la participación en el proceso de aplicación y ejecución; es decir, el proceso de construcción conjunta, en pro de lograr el alcance de la PP diseñada. A partir de la fase de implementación de la PP que consiste fundamentalmente en el diseño del conjunto de proyectos o programas, a partir de los cuales se llevará a cabo. Para ello son necesarios los siguientes pasos: la identificación de las intervenciones existentes; la formulación de la cartera(s) de proyecto(s); el resguardo de la coherencia de la política pública; la evaluación ex-ante de su impacto; la ratificación de la implementación del diseño; la negociación multi-nivel; y la construcción legal de instrumentos ²¹.

En la fase de ejecución, en cambio, hace referencia a la implantación y puesta en marcha de la PP, a partir de la cartera de proyectos diseñada y ratificada en la fase de implementación. Esto es, ejecutar un conjunto de acciones que permitan alcanzar los objetivos formulados en la PP. ²¹. La puesta en marcha de las PP regionales requerirá, a su vez, de la construcción de redes entre el Estado, los gobiernos regionales, las ONG, comunidades de base, universidades, entre otros.

En este estudio para la operacionalización de la política diseñada se realizó un proyecto bajo el enfoque del marco lógico. El marco lógico diseñado incluye los resultados, debido a lo cual se espera permita el logro del propósito y la meta, considerando los supuestos, y su seguimiento se realizará a través de los indicadores propuestos. En el cuadro 2 se muestra la matriz de marco lógico que evidencia un resumen de todo el proceso del diseño del proyecto.

Cuadro 2 Matriz de Marco lógico: Modelo de Política Pública para la educación nutricional en enfermedades cardiometabólicas 

Discusión

Los resultados de esta investigación muestran que las ECM, resentan un problema de salud pública, por la magnitud en que se manifiestan y por la percepción negativa que tienen de ella quienes la padecen, debido al deterioro que causan a su calidad de vida ²².

Esta identificación del problema en las personas adultas jóvenes de las comunidades de Maracaibo, que lo manifiestan como falta de medidas de vención y control , que afectan su condición de vida, requiere de estructuración para el diseño de política pública en el ámbito que se estudia, considerando a la vez a los actores involucrados y las posibles estrategias de vención y control, que permitan transformar el problema en valores específicos y finales traducidos en calidad de vida de los ciudadanos.

Dentro de este marco, la intervención en políticas la constituye la magnitud de la condición y el impacto de ésta sobre la salud de la población, al estar asociada con las ECM ²². A esto se suma, el hecho de no contar con estrategias institucionales ventivas o de control de ECM y las condiciones de vida que caracterizan esta población. Por esto, las políticas que se implementen para venir, educar y controlar las ECM, también deben contribuir a disminuir la valencia de éstas.

No obstante, las políticas públicas que se están implementando a nivel mundial son puntuales y están dirigidas a grupos poblacionales específicos y no son integrales, debido a que abordan las estrategias alimentarias y de actividad física, en la mayoría de los casos, dejando de un lado otros factores que pueden ser parte de la raíz del problema ²². A esto se suma que la población beneficiada de dichas estrategias es la que son más vulnerables, quedando excluida la población adulto joven, tanto a nivel de exploración del problema, como en la atención de este.

De este enfoque poco integral del problema de las ECM en la población general y la exclusión de la población adulto joven, surge la necesidad de explorar los factores asociados a las ECM en este espacio y el diseño de un modelo de política que incluya los factores con mayor asociación, que sirva de incentivo y guía a las instituciones locales para el logro de una mejor calidad de vida en este grupo poblacional.

Cada vez se comnde mejor la manera en que el entorno, las condiciones y los estilos de vida influyen en la salud y calidad de vida de los pacientes con ECM. La pobreza, la distribución desigual de la riqueza, la acelerada urbanización, el creciente envejecimiento de la población y otros determinantes de salud son factores que contribuyen a que la incidencia y la valencia de las ECM sean cada vez mayores. Ellas tienen como origen, principalmente, un conjunto de factores de riesgo comunes como el tabaquismo y la exposición pasiva al humo de tabaco en el ambiente, un régimen alimentario poco saludable, la inactividad física, la obesidad y el consumo nocivo de alcohol, entre otros ²³.

Por esto es necesario considerar el análisis de política como un proceso dinámico, que va adquiriendo nuevos matices, producto de la acción de los actores y de las condiciones sociopolíticas, económicas, entre otras, del entorno local y nacional, razón por la cual, el modelo de política diseñado podría cambiar con el paso del tiempo y con el accionar institucional y comunitario en pro de la solución del problema de las ECM, adquiriendo, además del enfoque racional, el enfoque secuencial en la política pública.

Hasta ahora no existe una propuesta de política pública para la vención y el control de las ECM basada en un modelo que integre variables diversas y contundentes que sean susceptibles de ser manipuladas desde lo público, para su modificación. Esto se hace más grave en la población de adultos jóvenes, donde padecen las consecuencias de las ECM y tienen limitaciones desde el punto de vista social, institucional, económico, geográfico, entre otras, para lograr controlarla.

Cabe destacar que el modelo de política que se sugiere es específico, y este se aplica a

“un conjunto específico de los mecanismos institucionales que afectan a ámbitos particulares del proceso político. Ejemplos de sistemas de políticas específicas son las siguientes: la salud, la educación, económica, el transporte, entre otras” ²⁴.

En este caso, los subsistemas de políticas son los siguientes: educativo, económico, alimentario, salud, sociocultural y comunicación. Dentro de cada uno se incluyen variables o determinantes de las ECM y cada sistema resenta un conjunto de mecanismos institucionales que deben garantizar la optimización de cada indicador contenido en ellos. (Ver cuadro 1).

La base es la selección de la variable dependiente “Enfermedades cardiometabólicas”, con sus indicadores, que en este caso están resentados por la valencia de esta condición en la población de acuerdo a las estadísticas. Los indicadores utilizados en esta investigación valencia de diabetes tipo 2, hipertensión arterial y obesidad. Tomando en cuenta que todos están correlacionados, podría seleccionarse uno de ellos para hacer seguimiento.

El sistema comunicacional, contiene el acceso a la información. Este determinante se incluye considerando que la información en salud es vital para que la población modifique su estilo de vida y así mejorar el estado de salud. La labor educativa, promocional, de vención, sigue siendo fundamental para enfrentar la problemática de las ECM ²².

El sistema salud se encargaría de garantizar la disminución de la valencia de ECM en la población, a través de la vigilancia epidemiológica, campañas informativas y atención de los afectados, mejorando la salud de las personas fundamentalmente desde la “atención primaria y las organizaciones vinculados a ellas” ²².

El sistema sociocultural debe garantizar las estrategias que permitan a la población tener acceso a la actividad física de forma regular y segura, para que esto contribuya con la disminución de la grasa corporal, el mejoramiento de las ECM y la salud en general. La estrategia más efectiva es la realización de actividad física, se percibe una relación directa entre el incremento de estas enfermedades con la alta valencia de personas físicamente inactivas, ^25).

Por su parte, el sistema económico, resentado por el ingreso del hogar, y el nivel de pobreza de las personas, se encargará de aplicar los mecanismos institucionales que garantizan el empleo digno, de tal forma que este permita el acceso permanente a ingresos suficientes para cubrir las necesidades alimentarias y los gastos en servicio. Más del 85% de estas muertes “maturas” ocurren en países de ingresos bajos y medianos ²⁶.

El sistema alimentario se ocupa de las estrategias institucionales que garanticen la disponibilidad de alimentos y el acceso a los mismo, de tal forma que se logre la adecuación del consumo de calorías y nutrientes. Se reconoce que un excesivo consumo de energía, ciertas grasas, colesterol, alcohol y sodio (sobre todo la sal) y un consumo bajo de frutas, hortalizas y fibras, junto con estilos de vida sedentarios, contribuyen en forma importante al aumento en la incidencia de ECM de los segmentos más pudientes en la mayoría de comunidades del mundo ^27).

Una vez cubiertos estos primeros pasos, es necesario responder al reto de legitimar, aplicar y evaluar la política pública, lo cual requiere de un proceso flexible y dinámico de información a la población y a las instituciones públicas, de tal forma de lograr negociaciones favorables entre los actores involucrados, que se desenvuelven en este contexto específico el cual debe ser considerado.

Por otro lado, el marco lógico busca promover cambios en la comunidad y que dichos resultados sean parte de lo planificado al momento de iniciar con el proyecto. Con base en esto, la Organización de Estados Americanos - OEA y la UNESCO, han delineado trayectorias orientadoras para la concepción y gestión de procesos de planeación, que fundamenten el crecimiento y desarrollo sostenible de localidades y regiones ²⁸. Se infiere de lo planteado, que la participación de la comunidad es el punto de partida para identificar debilidades, oportunidades, amenazas y fortalezas que tiene la comunidad, lo que lleva a definir estrategias relacionadas con las expectativas, necesidades de los involucrados, en función de la gestión del proyecto, liderazgo comunal, convivencia y administración de recursos económicos ²⁸.

En síntesis la utilización del marco lógico provee diversas ventajas como aportar una terminología uniforme que simplifica el proceso para los involucrados y la comunicación efectiva entre los mismos, a su vez llegar a acuerdos cisos acerca de los objetivos, metas y riesgos del proyecto ¹⁶.

De acuerdo con lo planteado, se deberán establecer los mecanismos mediante los cuales se va a monitorear o dar seguimiento a las actividades propuestas, tal como se específica a continuación:

Implementar un sistema de evaluación ex - post, que verifique la eficacia, eficiencia y efectividad de los resultados obtenidos con la intervención. Se diseñarán indicadores de impacto que medirán los cambios producidos por la ejecución de las actividades del proyecto. En el caso del sente artículo se refiere un proyecto que traduce el diseño de un club cardiometabólico de intervención médico, nutricional y social, en un ámbito de acción comunitario. Se asume bajo la modalidad de club, definido como una sociedad creada por un grupo de personas que comparten ciertos intereses y desarrollan conjuntamente actividades planificadas, en la cual desarrolla actividades vinculadas con la promoción, vención, recuperación y rehabilitación del estado nutricional. ²⁹. Su grupo objetivo es la población adulta joven con diagnóstico de obesidad, hipertensión arterial, y diabetes mellitus tipo 2, y tienen alto riesgo de padecer complicaciones que desarrollen otras enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares (ECV) y niños de edad escolar, ya que constituye un período decisivo para la modificación de conductas alimentarias y otros estilos de vida que perdurarán en todas las etapas con repercusiones no solo en la niñez, sino también en la edad adulta⁽³⁰⁾. Este club senta un enfoque integral e incluye tratamiento médico-nutricional, educación en alimentación y nutrición, asesoría en estilos de vida saludable y actividades recreacionales para sus beneficiarios.

Conclusiones

La investigación de la cual deriva el sente artículo se orientó a estudiar las ECM en Maracaibo- Estado Zulia - Venezuela, como un problema público que incluye factores asociados, como el inadecuado acceso económico, disponibilidad y consumo de alimentos y tratamiento médico-farmacológico inadecuado; igualmente se relaciona con un conjunto de condiciones finales, tales como la disminución de las incidencias en complicaciones.

Una clara concepción de la naturaleza y alcance de la política pública, en lo atinente a su diseño y ejecución, resulta tarea impostergable para los órganos encargados de su planeación, de forma tal que se puedan derivar cursos alternativos de acción orientados a disminuir la valencia de ECM, como valor urgente en la población estudiada, debido al aumento progresivo de pacientes diagnosticados

De los hallazgos, se percibe la importancia de que los organismos encargados de la formulación de la política educativa, como son gobiernos y ministerios, resenten la verdadera dimensionalidad de la situación de las ECM, concebido como problema público, con todas sus implicaciones; la intención es que el alcance de la estrategia de intervención sea focalizada, tanto en el ámbito nacional, como regional y local. Se tende en definitiva aunar esfuerzos para conocer con propiedad los índices de valencia de la enfermedad en el país, más allá de metas u objetivos generales.