3.1.1 Factores de riesgo de IVU-AS

Principales factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para la generación de IVU-AS, son básicamente la presencia de microorganismos en el área periuretral y la permanencia de una sonda urinaria por grandes periodos, el uso de sonda urinaria representa alrededor del 60% de las IVU-AS (^{Kranz et al., 2020}; ^{Saran et al., 2018}).

Particularmente, en las unidades de cuidados intensivos o en servicios en los que se atienden pacientes graves, se instala una sonda urinaria entre el 15% y 25% (^{Kranz, 2020}), aunque en terapias intensivas o intermedias llegan a representar hasta el 66% de los pacientes, con permanencias prolongadas de estos dispositivos. Se estima que el riesgo de IVU-AS aumenta entre un 3% y un 7% cada día que tenga instalada la sonda urinaria (^{Obaid, 2021}).

Sin embargo, de forma general existe una serie de factores que predisponen la infección de vías urinarias, que incluso puede variar de acuerdo con las condiciones en las que se maneja el paciente de tal manera que es factible dividirlas entre las causas asociadas al huésped, las relacionadas con la atención del paciente y las relacionadas al propio dispositivo.

Factores asociados al Huésped

Edad avanzada del paciente o neonatal, el sexo femenino, inmunosupresión y antecedente de Diabetes Mellitus II, particularmente en los adultos mayores, se asocia el uso de sondas permanentes, ingresos recientes a unidades de terapia intensiva, discapacidad funcional, multicomorbilidad, residencia en entorno institucional o asilos, y a la falta de cuidados del personal sanitario (^{Kostakopoulos et al., 2021}).

Factores asociados a la Atención del Paciente

Contaminación del material de instrumentación o drenaje, la inadecuada higiene de manos, el manejo del sistema recolector de la orina (^{Kai-Larsen et al., 2021}).

Factores relacionados al Propio Dispositivo

Son factores asociados al dispositivo, el tipo de catéter, el material con el que está construido el catéter y el tiempo de permanencia del catéter. El uso de sondas urinarias representa el mayor riesgo de Infecciones de vías urinarias (^{Kostakopoulos et al.,2021}). De tal forma que la instalación de sondas innecesarias aumenta el riesgo de IVU-AS, por lo que no es recomendable la instalación de sondas urinarias de manera rutinaria (^{Gad & AbdelAziz, 2021}).

La duración prolongada del catéter aumenta el riesgo de colonización, principalmente cuando rebasa los 30 días, condiciona a un mayor riesgo de infecciones. Por lo que la Sonda Urinaria debería retirarse lo más pronto posible en cuanto deje de estar indicada su instalación (Toprak et al., 2019).

Por otro lado, los catéteres impregnados de plata o de antibióticos no han demostrado eficacia para la reducción de IVU-AS (^{Zhang et al., 2021}).

Sin embargo, se considera que las sondas de silicón tienen un menor grado de contaminación o colonización por microorganismos que las de Látex, por lo que tienen un menor riesgo de producir infecciones nosocomiales en pacientes que requieren grandes periodos de permanencia de la sonda, sin embargo, algunos estudios refieren que no hay evidencia significativa que avale tal afirmación. Por otro lado, las sondas de Látex están más asociadas a procesos inflamatorios, lo que aumenta el riesgo de IVU-AS (^{Zhang et al., 2021}).

3.1.2. Estrategias para la prevención de IVU-AS

La infección del tracto urinario asociada al catéter es la infección hospitalaria más común en todo el mundo, representan una seria amenaza para los pacientes críticos en hospitales de cuidados agudos a largo plazo (^{Cornistein et al., 2018}; ^{Cortese et al., 2018}; ^{Zurmehly., 2018}; ^{Flores-Mireles et al., 2019}; ^{Hariati et al., 2019}).

De acuerdo con la experiencia de McCoy y colaboradores, establecida en su artículo relacionado con el análisis de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter, en la cual implementó un protocolo para disminuir la incidencia de dichas infecciones en poblaciones oncológicas, en el protocolo se especifican una serie de lineamientos para instalar sondas de acuerdo a las indicaciones basadas en la evidencia, mejorar las prácticas en la inserción y fijación de sondas, así como en mejorar las prácticas de los cuidados de las sondas instalas en cuanto al aseo diario con agua y jabón en cada turno y las técnicas de prevención del reflujo (^{McCoy, 2017}).

Los resultados de artículo refieren una adherencia al protocolo del 66% al 90% en los primeros 2 meses de haberse implementado, con logros de apego de arriba del 90% durante los 3 años de seguimiento, la tasa de IVU-AS se redujo de 14.32 IVU-AS por cada 1000 días catéter, a solo 11.79, es decir una disminución del 17.66% (^{McCoy, 2017}).

El Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) desarrolló y difundió en el 2009, una guía para la prevención de IVU-AS, la cual fue dirigida a todo el personal clínico y administrativo de salud, se definieron con diferentes categorías los niveles de recomendación, incluyendo varios subprocesos del manejo de sondas urinarias en los pacientes, involucrando desde la selección apropiada de la sonda urinaria, la técnica de inserción de la sonda, las técnicas de su mantenimiento, implementación de programas de calidad, la infraestructura administrativa, así como la vigilancia y control (^{Haque et al., 2018}).

3.1.3. Acciones para prevenir IVU-AS

Las acciones se engloban en 3 grandes subprocesos relacionados con el uso de sondas en los pacientes, integrando el primer grupo de acciones van dirigidas a la instalación segura de las sondas, el segundo grupo de acciones van dirigidas al mantenimiento de una sonda instalada y el tercer grupo al retiro de la sonda, aunado a la detección oportuna de casos de IVU-AS.

3.1.4. Acciones Dirigidas a la Instalación Segura de Sondas Urinarias

La primera acción va dirigida a evaluar la correcta indicación para instalar una sonda urinaria, de tal forma que contribuya a evitar la colocación innecesaria de sondas urinarias, otra condición a evaluar debe ser la realización del procedimiento de instalación de la sonda urinaria por personal de enfermería (^{Liang et al., 2018}).

Otra acción importante es garantizar el apego a la higiene de manos previo a la manipulación del equipo estéril que se utilizará en el paciente, así como previo a la propia colocación de la sonda urinaria (^{Meddings et al., 2017}).

Es también importante, el uso de guantes limpios para hacer la higiene del área genital y el cambio de estos por guantes estériles para realizar la colocación de la sonda (^{Meddings et al., 2017}). Aunado a ello, la higiene del área genital previo a la instalación, es imprescindible para reducir el riesgo de arrastre de microorganismos al tracto urinario, por lo que se debe considerar el tipo de antiséptico que se utilice en dicho subproceso de higiene del área genital (^{Mitchell et al., 2017}).

En un estudio multicéntrico en 3 hospitales de Australia, se usó clorhexidina al 0.1% para la asepsia del meato urinario previo a la instalación de la soda urinaria, estimando una reducción del 20% en las IVU-AS (^{Mitchell et al., 2021}).

3.1.5. Acciones Dirigidas al Mantenimiento de una Sonda Instalada

Cada sonda instalada, debe vigilarse diariamente y por turno cuando es factible, para evitar los riesgos de infección, por lo que se deben garantizar las mejores prácticas como parte de un paquete de prevención de IVU-AS (^{Van-Decker et al., 2021}), por lo que se debe verificar los riesgos principales como lo son las siguientes:

Verificar que se mantenga el circuito cerrado en todo momento, que no existan obstrucciones o acodaduras que pudieran provocar el retorno de la orina al tracto urinario, que no existan fugas de orina, para que no aumente el riesgo de infección, que la bolsa recolectara se encuentre por debajo de la cintura, sin tocar el piso, que se garantice el baño diario del paciente, que no exista alguna contaminación de la sonda o el circuito de recolección de orina (^{Álvarez-Lerma, 2022}).

Se sugieren la terapia con fagos como alternativa o suplemento al uso de antibióticos, ya que la despolimeración bacteriófaga desempeña un papel importante en la degradación del sustrato de las sustancias poliméricas extracelulares, lo que favorece la penetración del fago a la biopelícula y conduce a la lisis de las células bacterianas, lo que condiciona un menor riesgo de IVU-AS por microorganismos multirresistentes, sin embargo, todavía hacen falta estudios para determinar la frecuencia y duración del tratamiento (^{Chegini et al., 2021}).

Dentro de las acciones que no han demostrado un impacto en el decremento de la incidencia de IVU-AS, se encuentra el baño diario con toallas de clorhexidina, aunque no se recomienda la exclusión de esta actividad en pacientes críticos, se ha demostrado un efecto en la disminución de IAAS de forma general, principalmente con el uso de clorhexidina al 4% (^{Frost et al., 2018}; ^{Pallotto et al., 2019}).

La higiene diaria del meato urinario con diferentes antisépticos en pacientes con sonda instalada, no ha demostrado cambios significativos en la incidencia de IVU-AS (^{Fasugba et al., 2019}; ^{Khahakaew et al., 2021}).

3.1.6. Acciones Dirigidas al retiro de la Sonda

Se recomienda evaluar diariamente que la indicación de la permanencia de la sonda que se instaló al paciente esté vigente, o de lo contrario, retirarla para reducir el riesgo de infección (^{Van-Decker, 2021}). Incluso, se sugiere que, en intervenciones como la lobectomía renal, en la cual se sugiere el uso de una sonda urinaria para evitar retención urinaria y evitar complicaciones de la cirugía, se sugiere retirar a las 48hrs para reducir el riesgo de IVU-AS (^{Zhang et al., 2021}).

3.1.7. Acciones Dirigidas a la detección oportuna de casos de IVU-AS

Verificar diariamente que no exista presencia de alguna secreción anormal ya sea intraluminar o extraluminar, así como verificar que no existan algunos marcadores de infección, como lo es la fiebre, o bien, algún criterio de Infección de Vías Urinarias, con ello, permite la identificación oportuna de un proceso infeccioso, para dar un tratamiento oportuno y definir acciones como el retiro o cambio de la sonda urinaria, con lo cual se evitarán daños mayores al paciente (^{Waskiewicz et al., 2019}).

3.2.1. Metodología de la intervención (capacitación)

3.2.1.1. Diseño de la intervención (capacitación)

Se realizará la intervención mediante un estudio cuasiexperimental, prospectivo, prolectivo, longitudinal, comparativo, derivado de que se eligen 2 servicios del Hospital General, en los cuáles, en el servicio de Medicina Interna se realizará la intervención, es decir, se implementará la capacitación, mientras que otro servicio, el de Cirugía, se mantendrá como grupo control sin implementar la capacitación, ambos grupos se seguirán a través de los seis meses que dure el estudio y se compararán los resultados obtenidos en ambos grupos.

3.2.1.2. Definición de la muestra en estudio

Población: Pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna y en el servicio de Cirugía del Hospital General en los que se utilice una sonda urinaria para su manejo.

Tamaño de muestra: Derivado de que se utilizan pocas sondas urinarias en ambos servicios, se realizará un muestreo no probabilístico intencional en el cual se incluirán todos los pacientes en los que se utilice una sonda urinaria para su manejo médico en el servicio de Medicina Interna y en el servicio de Cirugía del Hospital General a intervenir.

3.2.1.3. Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación

Criterio de Inclusión:

Criterios de Exclusión:

Criterios de Eliminación:

3.2.1.4. Operacionalización de Variables

Variable Dependiente:

Variables Independientes:

Porcentaje de apego al manejo de sondas urinarias (porcentaje de mediciones más del 80% de cumplimiento)

Variables Intervinientes:

Descripción de Variables

3.2.1.5. Técnicas de medición durante la evaluación de la intervención (capacitación)

Cuestionario: Se utilizará un cuestionario para registrar la información de las variables.

Observación: Se utilizará una técnica de observación estructurada para evaluar el cumplimiento de la técnica utilizada para la colocación de la sonda, así como para evaluar las condiciones en las que se encuentren las sondas instaladas, la fijación de estas y de sus bolsas recolectoras.

Entrevista: Se utilizará la técnica de entrevista estructurada para verificar la información proporcionada por el personal de salud a los pacientes y familiares sobre los cuidados que deben tener de su sonda.

Revisión documental: Se utilizará la técnica de revisión documental para evaluar los registros correspondientes de los cuidados de la sonda en los documentos que integran el expediente clínico.

3.2.2. Programa de capacitación

El programa de capacitación se realizará durante tres meses, en el primer mes una sesión por semana de una duración de una hora cada sesión, se realizaran las siguientes actividades de formación: mediante una presentación en la primer sesión se abordaran los temas “factores de riesgo de IVU-AS y estrategias para la prevención de IVU-AS con la intención de que se comprendan mejor las medidas preventivas que se implementarán; en la segunda sesión se abordaran los temas “acciones para prevenir IVU-AS y acciones dirigidas a la instalación segura de sondas urinarias”; durante la tercera sesión se consideraran los temas “acciones dirigidas al mantenimiento de una sonda instalada y acciones dirigidas al retiro de la sonda”; en la cuarta y última sesión se presentaran los temas “acciones dirigidas a la detección oportuna de casos de IVU-AS y la técnica para la toma de urocultivos”, la primera parte de la capacitación permitirá homologar los términos a utilizar en los talleres.

En el segundo mes se realizará una sesión por semana de una duración de una hora cada sesión, se llevará a cabo un taller para desarrollar las habilidades y destrezas que permitan realizar las acciones para prevenir IVU-AS, las acciones sobre la instalación segura de sondas urinarias, las acciones para el mantenimiento de una sonda instalada, las acciones para el retiro de la sonda.

En el tercer mes se propone implementar un taller con cuatro sesiones, una sesión por semana de una duración de una hora cada una, el taller permitirá desarrollar las habilidades y destrezas para realizar las acciones que permitan la detección oportuna de casos de IVU-AS y la técnica para la toma de urocultivos. El taller estará dirigido hacia todo el personal de enfermería de todos los turnos del servicio de Medicina Interna (ver tabla 12).

Para llevar a cabo la capacitación, se realizará una programación estructurada tomando en cuenta la opinión del jefe de servicio de Medicina Interna para que participe todo el personal de enfermería. Con la capacitación se pretende, además, crear conciencia en el personal de enfermería sobre la importancia de contar con una cultura de calidad en materia de prevención de IVU-AS, para lograr abatir este problema.

Los capacitadores serán personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria del propio hospital, con apoyo de personal médico de Nefrología e Infectología, de tal forma que se cuente con una capacitación integral, con expertos en el tema, para tener una capacitación más completa.

Cabe señalar que para evaluar la capacitación se contará con el personal supervisor de enfermería, analizando las mediciones cuantitativas y cualitativas de las variables independientes. Así también, el personal supervisor de enfermería apoyara evaluando la variable dependiente, desde la toma de urocultivos y el análisis de los resultados de laboratorio. El personal supervisor de enfermería calculará la tasa de IVU-AS en el grupo de intervención donde se realizará la capacitación y la tasa de IVU-AS en el grupo control sin capacitación.