Utilidad terapéutica del albendazol en el tratamiento de niños infectados con Giardia lamblia

Therapeutic usefulness of albendazole in the treatment of infected children with Giardia lamblia

Mayra Risco, Iván Amaya, Ixora Requena, Ytalia Blanco, Rodolfo Devera

Universidad de Oriente, Núcleo de Bolívar, Escuela de Ciencias de la Salud, Departamento de Parasitología y Microbiología, Grupo de Investigación en Parasitosis Intestinales, Ciudad Bolívar, Venezuela. E-mail: rodolfodevera@hotmail.com

RESUMEN

Se realizó un estudio con 22 escolares parasitados con Giardia lamblia para verificar la utilidad terapéutica del albendazol (400 mg en dosis única por 5 días). Después de tratar a los niños se realizaron controles posttratamiento a los 7, 15 y 21 días mediante examen clínico y métodos coproparasitólogicos (examen directo, Kato y sedimentación espontánea). El porcentaje global de cura parasitológica fue de 44,4% (8/18) constituidos por 8 niños en quienes se erradicó el parásito posterior al tratamiento. De este análisis se excluyeron 4 niños de los 22 tratados debido a que no acudieron a uno o más controles post-tratamiento. De esos 18 niños, 72,2% tenían manifestaciones clínicas sugestivas de infección por G. lamblia antes de recibir el fármaco; después de concluido el tratamiento solo dos escolares (11,1%) presentaron manifestaciones clínicas. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (X2 = 0,5098 g. l. = 1). Dos niños (11,1%) que recibieron tratamiento con albendazol tuvieron efectos adversos (sabor amargo y dolor abdominal). En conclusión, en el grupo estudiado y debido a su bajo porcentaje de cura parasitológica, el albendazol no parece ser una droga de elección y su uso debería reservarse en casos comprobados de resistencia al metronidazol o cuando exista intolerancia a esta droga.

Palabras clave: Tratamiento, metronidazol.

ABSTRACT

A study was conducted with 22 parasitized school children with Giardia lamblia to verify the therapeutic usefulness of albendazole (400 mg single dose for 5 days). After treating the children post-treatment controls were made at 7, 15 and 21 days by clinical examination and parasitological methods (direct examination, Kato and spontaneous sedimentation). The overall rate of parasitological cure was 44.4% (8/18) consisting of 8 children in whom the parasite was eradicated after treatment. This analysis excluded 4 of the treated children because they had missed one or more post-treatment controls. Of these 18 children, 72.2% (13 children) had clinical manifestations suggestive of infection with G. lamblia before receiving the drug; after completion of treatment only two school children (11.1%) had clinical manifestations. However, the difference was not statistically significant (X2 = 0.5098 d.f. = 1). Two (11.1%) of the children who received albendazole had adverse effects (bitter taste and abdominal pain). In conclusion, the study group and due to its low parasitological cure rate, albendazole does not seem to be a drug of choice and use should be reserved in proven cases of resistance to metronidazole or when there is intolerance to this drug.

Key words: Treatment, metronidazole.

Recibido: julio 2012. Aprobado: diciembre 2012. Versión final: enero 2013

INTRODUCCION

Giardia lamblia es el agente etiológico de la giardiosis, una parasitosis intestinal común y de gran trascendencia clínica, pero que generalmente no se piensa en ella al momento de evaluar al paciente (Barros et al. 1994). La giardiosis puede provocar ausentismo en los centros de trabajo y baja productividad laboral; además afecta el estado nutricional de los niños, su crecimiento y desarrollo (Barros et al. 1994, Thompson 2000, Carvalho-Costa et al. 2007).

la giardiosis se considera un marcador de atraso sociocultural (WHO 1987). Es más frecuente en países subdesarrollados, donde la población infantil es la más susceptible debido a su inmadurez inmunológica y al poco desarrollo de hábitos higiénicos (OMS 1981, Thompson et al. 1993).

Uno de los aspectos más controvertidos en esta parasitosis es su tratamiento. El fármaco de elección es el metronidazol el cual se administra por kilogramopeso tres veces al día por cinco días, lo cual determina fallas terapéuticas por falta de adhesión al tratamiento (Solaymani-Mohammadi et al. 2010). Otra droga alternativa es el secnidazol que ha mostrado ser tan eficaz como el metronidazol, con la ventaja de administrarse en dosis única con mejor tolerancia por parte del paciente, sin embargo, su elevado costo es su mayor desventaja. El metronidazol suele tener efectos adversos que a veces determinan la suspensión de su administración (Khan y Panosian 1995, Cimerman et al. 1997, Vesy y Peterson 1999, Di Prisco et al. 2000, Solaymani-Mohammadi et al. 2010). Considerando lo anterior varios autores han sugerido el uso del albendazol como una terapia alternativa para el tratamiento de la giardiosis. Es un fármaco de reconocida eficacia antihelmíntica con pocas reacciones adversas y de bajo costo que ha mostrado en algunos casos ser útil para tratar la infección por G. lamblia (Vesy y Peterson 1999).

Aunque existen algunos trabajos en Venezuela al respecto (Vescansa et al. 1998, Villalobos et al. 2001), en el estado Bolívar no se ha verificado la utilidad terapéutica del albenzadol en giardiosis. Es por ello que se propone un estudio para comprobar la utilidad terapéutica del albendazol en niños infectados con G. lamblia, habitantes de Ciudad Bolívar, municipio Heres del estado Bolívar.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio

La investigación fue de tipo longitudinal y estuvo conformada de tres etapas:

Etapa 1. Diagnóstico de los casos de infección por G. lamblia (Fig. 1) en los preescolares y escolares. Para ello fueron citados todos los niños de las escuelas seleccionadas, para realizar el estudio coproparasitológico aplicando las técnicas de examen directo, Kato y sedimentación espontánea.

Etapa 2. Administración de albendazol a la dosis de 400 mg diarios (dosis única) por 5 días seguidos, en aquellos niños cuyos padres y/o representantes firmaron el consentimiento informado respectivo.

Etapa 3. Evaluación clínica y coproparasitológica a los 7, 15 y 21 días post tratamiento aplicando las mismas técnicas empleadas en el diagnóstico inicial de los casos (Anónimo 2000).

Área de estudio

Ciudad Bolívar es la capital del estado Bolívar y del municipio Heres, ubicado al norte del estado. Estudios previos realizados en esta ciudad han mostrado que la prevalencia de G. lamblia se ha mantenido entre 10 y 25% en la población escolar (Alevante y Chibli 2008). Es por ello que para el diagnostico de los casos de utilizaron cuatro escuelas:

Unidad Educativa (UE) José Antonio Páez, perteneciente al Núcleo Escolar Rural (NER) No. 528 Guaimire, ubicada en el Sector Villas del Sur, en la avenida Perimetral al frente del Ambulatorio Cuyuní al Noroeste de Ciudad Bolívar. Matrícula para el período escolar 2007-2008: 128 niños (14 preescolares y 114 escolares).

Unidad Educativa Bolivariana (UEB) Las Flores, del Núcleo Escolar Rural (NER) No. 582 Guaimire, ubicado en el Sector Las Flores, Perú Viejo, al norte de Ciudad Bolívar. Matrícula para el período escolar 2008-2009: 168 niños (19 preescolares y 149 escolares).

Unidad Educativa Nacional Rural (UENR) 19 de Abril, perteneciente al Núcleo Escolar Rural (NER) No. 582, ubicada en el asentamiento campesino 19 de Abril, ubicado en el lado derecho de la autopista Ciudad Bolívar-Puerto Ordaz, km. 6. Matrícula para el período escolar 2008-2009: 200 niños (56 preescolares y 144 escolares).

Escuela Básica Nacional (EBN) Los Próceres II de Ciudad Bolívar, municipio Heres, estado Bolívar. Se ubica en la margen derecha de la avenida Bolívar en sentido al barrio Villa Bolívar, a la altura del Sector Cruz Roja en la Urbanización Los Próceres. Matrícula para el período escolar 2009-2010: 526 alumnos distribuidos en turnos de mañana y tarde del primero al sexto grado.

Universo y muestra

El universo estuvo constituido por los 1022 niños matriculados en las cuatro escuelas (169 preescolares y 853 escolares). La muestra se conformó con aquellos niños que resultaron parasitados por G. lamblia y cuyos padres o representantes otorgaron el consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Recolección de datos

Se utilizó la ficha individual del Departamento de Parasitología y Microbiología, Escuela de Ciencias de la Salud, Núcleo de Bolívar de la Universidad de Oriente, donde se recolectaron datos de identificación, clínicos y epidemiológicos de interés. La misma fue modificada para indicar si se trataba del examen inicial o de la evaluación post tratamiento. Adicionalmente, se agregaron otros ítems para investigar reacciones adversas después de la administración de la droga y abandono del tratamiento.

Administración del albendazol y reevaluación

En cada escuela, luego de obtener la colaboración del personal docente, padres y alumnos se definió una fecha para realizar el diagnóstico coproparasitológico inicial. Para ello se entregó junto con una citación, un envase recolector de heces, proporcionando además indicaciones escritas para la correcta toma de muestra. El día indicado los niños asistieron con su representante a la escuela, donde entregaron la muestra fecal y suministraron la información para el llenado de la ficha de recolección de datos. Allí se incluyó un interrogatorio orientado de las posibles manifestaciones clínicas.

Las muestras fecales se trasladaron inmediatamente al Laboratorio de Diagnóstico Coproparasitológico de la Escuela de Ciencias de la Salud y fueron analizadas mediante examen directo con solución salina fisiológica y lugol (Melvin y Brooke 1972) y método de Kato (Rey 2001). Una porción de la muestra fecal fresca fue preservada en formol al 10% v/v y guardada en un envase adecuado para realizar posteriormente la técnica de sedimentación espontánea (Rey 2001).

Luego de obtenido los resultados y seleccionados los casos de infección por G. lamblia, los niños y representantes fueron convocados nuevamente para suministrar el albendazol en el siguiente esquema: 400 mg en una sola toma diaria por 5 días seguidos (albendazol genérico, Laboratorios GENVEN, Lote 34; frasco para suspensión de 400 mg/10 mL).

Para el registro diario de los datos de tratamiento se entregó, a cada representante, una ficha de control de administración del fármaco. Además se solicitó verificar la posible aparición de reacciones adversas. Cada niño y representante fue citado nuevamente después de cumplido el protocolo (días 7, 14 y 21), para la evaluación de la cura clínica y/o parasitológica. Para ello en cada oportunidad se requirió traer una muestra fecal nueva. Para cumplir este paso, el día previo se suministró a cada niño un nuevo envase recolector de heces y una nueva citación. En caso de ausencia se procedió a buscarlo en su domicilio o se estableció contacto por vía telefónica.

Las tres muestras controles a los días 7, 14 y 21 post tratamiento fueron sometidas a las mismas técnicas coproparasitológicas usadas en la evaluación inicial. Finalmente se realizó análisis comparativo de los resultados para evaluar la cura clínica y parasitológica. Se definió cura clínica la eliminación o atenuación de la sintomatología existente antes del tratamiento (Anónimo 2000). Se definió como cura parasitológica la ausencia de estadios evolutivos de G. lamblia en los tres controles post-tratamiento, con todas las técnicas empleadas.

Por razones éticas, aquellos niños que después de aplicado el albendazol persistieron con la infección por G. lamblia (falla terapéutica) se indicó metronidazol a su dosis específica.

Análisis de datos

A partir de las fichas de recolección de información se construyó una base de datos con el programa SPSS versión 8.0 para Windows. Para el análisis de los resultados se utilizaron frecuencias relativas. Se realizó análisis comparativo de porcentajes, entre los resultados obtenidos en el examen inicial y en los tres controles posteriores al tratamiento. También se utilizó la prueba Ji al cuadrado (X2) con un nivel de confianza al 95%.

RESULTADOS

Para el diagnóstico de los casos de infección por G. lamblia, en primer lugar se llevó a cabo un estudio de prevalencia de parasitosis intestinales en las escuelas UE José Antonio Páez de Villas del Sur, UEB Las Flores, UENR 19 de Abril y EBN Los Próceres II. La matrícula fue respectivamente de 128, 168, 200 y 526 niños para un total de 1022. De ellos, únicamente acudieron 429 (42%): 60 (14,0%) pertenecían a la UE José Antonio Páez, 72 (16,8%) a la UEB Las Flores, 107 (24,9%) a la UENR 19 de Abril y 190 (44,3%) a la EBN Los Próceres II.

La mayoría (29,6%) de los escolares evaluados se ubicó en el grupo de 9-10 años. Según el género, 49,2% era femenino y 50,8% masculino (Tabla 1).

La prevalencia global de parásitos intestinales fue de 76%, siendo mayor en la escuela Villas del Sur (95%). Se diagnosticaron 12 especies diferentes de protozoarios y helmintos intestinales. El parásito más común fue Blastocystis spp. con 261 casos (60,8%). La prevalencia global de G. lamblia fue de 14,2% (61 casos) (Tabla 2). Los 61 niños infectados fueron citados junto con sus padres y/o representantes para ser tratados con albendazol, pero sólo acudieron 22 niños a los cuales se les administró el tratamiento. En la Tabla 3 se muestra la distribución de estos alumnos según edad y género. De estos 22 niños, 18 (81,8%) cumplieron los tres controles post tratamiento. De ellos, diez tenían infección múltiple y ocho solo estaban infectados por G. lamblia.

El porcentaje global de cura parasitológica fue de 44,4% (8/18) constituidos por 8 niños en quienes se erradicó el parásito posterior al tratamiento. De este análisis se excluyeron 4 niños de los 22 tratados debido a que no acudieron a uno o más controles post tratamiento; dos en la UE José Antonio Páez, uno en UENR 19 de Abril y otro en EBN Los Próceres II. En la UEB Las Flores se obtuvo el mayor porcentaje de cura parasitológica, aunque apenas fueron dos casos (X2 = 8,25 g. l. = 3; p > 0,05) (Tabla 4).

Los niños tratados con albendazol tenían edades entre 3 y 8 años, pero el mayor porcentaje de cura parasitológica se encontró en niños con edades de 5-6 y 7-8 años. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (X² = 4,80 g. l. = 4; p > 0,05). Con relación al género, aunque un mayor número de alumnos masculinos respondió favorablemente al tratamiento, en el análisis estadístico no se encontraron diferencias (p > 0,05). Al considerar el tamaño de la muestra los cálculos de los parámetros estadísticos tienen poca relevancia.

De los 18 niños incluidos en el estudio, 72,2% (13 niños) tenían manifestaciones clínicas sugestivas de infección por G. lamblia (diarrea y dolor abdominal) antes de recibir el fármaco; después de concluido el tratamiento sólo dos escolares (11,1%) presentaron manifestaciones clínicas. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (X2 = 0,5098 g. l. = 1; p > 0,05) (Tabla 5).

Dos (11,1%) niños que recibieron tratamiento con albendazol tuvieron efectos adversos: uno refirió sabor amargo durante el primer día inmediatamente a la ingesta de la droga; el otro se quejó de dolor abdominal de leve intensidad que duró de 2-4 horas posterior a la ingestión del fármaco. Ninguno de los dos niños suspendió el medicamento.

DISCUSIÓN

La prevalencia de G. lamblia en la población infantil estudiada fue de 14,2%, similar a la obtenida en otras investigaciones realizadas en niños del estado Bolívar (Camacaro y Morales 2006, Alevante y Chibli 2008). Todos los niños infectados con G. lamblia fueron convocados para ser tratados con el albendazol, sin embargo, no todos acudieron y al final la muestra quedó formada sólo por 22 niños. Después de recibir el albendazol cuatro niños no asistieron a los controles post tratamiento (días 7, 14 y 21) y fueron excluidos por lo que finalmente la evaluación de la respuesta parasitológica y clínica se realizó con sólo 18 infantes.

El albendazol surgió a comienzos de la década de los años 90 como una droga efectiva contra la giardiosis después de verificarse su utilidad in vitro (Cedillo-Rivera y Muñoz 1992, Chávez et al. 1992b, Reynoldson et al. 1992, Hall y Nahar 1993, Dutta et al. 1994, Misra et al. 1995, Romero-Cabello et al. 1995, Reynoldson et al. 1998). Estudios clínicos posteriores realizados fundamentalmente en niños, mostraron que el porcentaje de cura parasitológica era similar al del metronidazol que es el fármaco usado como elección para tratar la infección por el protozoario (Romero-Cabello et al. 1995, Vescansa et al. 1998, Chan-Del Pino et al. 1999, Samra-Vázquez et al. 2000, Baqai et al. 2001, Yereli et al. 2004, Alizadeh et al. 2006).

El albendazol actúa a nivel del citoesqueleto del parásito pero también se ha verificado que inhibe el enquistamiento hasta en 30% y puede disminuir la tasa de exquistación a nivel gástrico (Hausen et al. 2009). A nivel del trofozoito la droga lleva a la perdida de adhesividad, ya que se comprobó que altera el disco suctorio (Chávez et al. 1992a, Oxberry et al. 1994, Hausen et al. 2009) además de pérdida de la viabilidad del trofozoito (Chávez et al. 1992a).

El porcentaje de cura parasitológica aquí encontrado (44,4%) es uno de los más bajos referidos en la literatura, contrastando con el 87 a 95% señalados en otros estudios en varias regiones del mundo (Reynoldson et al. 1992, Hall y Nahar 1993, Dutta et al. 1994, Romero-Cabello et al. 1995, Penggabean et al. 1998, Reynoldson et al. 1998, Pengsaa et al. 1999). En uno de los primeros estudios realizados en el ámbito mundial, Hall y Nahar (1993) encontraron 95% de eficacia parasitológica convirtiendo al albendazol en una excelente alternativa a los imidazoles. Sin embargo, con el surgimiento de cepas resistentes ese porcentaje ha disminuido (Cacopardo et al. 1995, Bulut et al. 1996). En Venezuela, Vescansa et al. (1998) evaluaron el efecto terapéutico en 54 niños preescolares con giardiosis, en la ciudad de Caracas, encontrando cura parasitológica de 93% a pesar de utilizar un esquema de sólo 3 días. Otro estudio realizado también en preescolares pero del estado Zulia, demostró elevado porcentaje (69,7%) de cura parasitológica (Villalobos et al. 2001). La falla terapéutica encontrada en la presente investigación puede obedecer a varias causas: 1) Dosis subterapéuticas o esquemas de dosificación inadecuados. Se utilizó el esquema de 400 mg en dosis única por 5 días seguidos que ha sido el más empleado (Villalobos et al. 2001). En el presente estudio se supervisó la ingestión del fármaco así que puede decirse que es poco probable que los niños no hayan ingerido la droga. Controlar la absorción de la misma es más difícil; sin embargo, se puede garantizar que los niños no vomitaron el albendazol. 2) También podría deberse a la calidad del fármaco utilizado. Si bien el principio activo es el mismo y no debería haber diferencia en los productos comercializados, este es un factor a considerar aunque difícil de evaluar y controlar. Siempre se parte de la premisa que el principio activo es de la calidad adecuada. 3) Resistencia del parásito: a nivel mundial se ha encontrado gran variabilidad genética en las cepas de G. lamblia incluyendo diferencias en la susceptibilidad a las drogas antiprotozoarias. Mientras en algunas regiones hay cepas muy sensibles al albendazol en otras son resistentes (Upcroft et al. 1996, Lemée et al. 2000, Abboud et al. 2001, Cruz et al. 2003, Muller et al. 2007). Incluso hay resistencia al metronidazol (Cacopardo et al. 1995, Bulut et al. 1996, Lemée et al. 2000, Abboud et al. 2001) y otras drogas de uso reciente como la nitazoxanida (Muller et al. 2007). Posiblemente las cepas locales sean resistentes al albendazol. Se requieren de otros estudios para verificar esta hipótesis.

En el ámbito mundial pocos estudios han encontrado una falla terapéutica tan elevada para el albendazol. Brasseur y Favennec (1995) informaron dos casos atribuyéndola a resistencia del parásito. Kollaritsch et al. (1993) probaron la droga en viajeros que estuvieron en países tropicales y la droga fue ineficaz. Lemée et al. (2000) en Francia encontraron falla terapéutica atribuyendo la causa a cepas clínicamente resistentes al albendazol. Lindquist (1996) logró inducir resistencia al fármaco en cepas de G. lamblia, indicando que existe algún tipo de resistencia adquirida al albendazol. Estos resultados son preocupantes para nuestra región si se considera el uso amplio y hasta indiscriminado del albendazol al ser usado como antihelmíntico de amplio espectro. Ese uso indiscriminado pudo causar en los últimos años cambios epidemiológicos de las parasitosis intestinales y también podría explicar la resistencia de nuestras cepas locales del parásito (Devera et al. 2008).

Otras alternativas para intentar mejorar la cura parasitológica en los niños tratados podrían ser: repetir el esquema terapéutico, aumentar la dosis o combinar la droga con otros fármacos como el metronidazol o la nitaxozanida después de considerar la relación riesgo beneficio para el paciente.

En el presente estudio 72,2% de los casos (13 niños) presentó inicialmente manifestaciones clínicas sugestivas de giardiosis, coincidiendo con otros trabajos que indican que no siempre la infección es sintomática (Samra-Vázquez et al. 2000, Yereli et al. 2004.). Cuando se evaluó la cura clínica de estos niños, se evidenció que aun persistiendo el parásito se pudo observar mejoría o erradicación de la sintomatología. De hecho la cura clínica fue de 61,1 % (11 niños), lo cual coincide con los resultados de Baqai et al. (2001) en pacientes de Pakistan.

La respuesta terapéutica, tanto clínica como parasitológica, no tuvo relación con la edad o el género de los niños. Resultados similares encontraron Villalobos et al. (2001), en el estado Zulia, con niños en edad escolar.

Sólo dos niños presentaron efectos adversos a la ingesta del albendazol. Este hallazgo fue similar al de la mayoría de los estudios (Hall y Nahar 1993, Dutta et al. 1994, Misra et al. 199, Pengsaa et al. 1999, Villalobos et al. 2001, Alizadeh et al. 2006); siendo una de las ventajas cuando se compara con el metronidazol que presenta más efectos adversos (Dutta et al. 1994, Meloni et al. 1995, Misra et al. 1995, Romero Cabello et al. 1995, Alizadeh et al. 2006). Uno de los niños refirió sabor amargo y otro dolor abdominal transitorio y de leve intensidad; pero ninguno suspendió el tratamiento coincidiendo con lo señalado en la literatura (Villalobos et al. 2001, Yereli et al. 2004, Belkind-Valdovinos et al. 2004).

El 78,7% de los casos de giardiosis tratados presentaban infección mixta por otros parásitos principalmente protozoarios. Este hallazgo es común en nuestro medio (Alevante y Chibli 2008). Si estas asociaciones fuesen con helmintos el uso del albendazol representaría un beneficio adicional ya que como se trata de una droga de reconocida actividad antihelmintica se podría usar un sólo fármaco para combatir varias infecciones por helmintos así como la giardiosis (Reynoldson et al. 1992, Hall y Nahar 1993, Penggabean et al. 1998, Reynoldson et al. 1998, Venkatesan 1998, Baqai et al. 2001).

En resumen, el albendazol surge como una opción terapéutica en casos de intolerancia a los nitroimidazoles o resistencia a los mismos, con una ventaja adicional de ser comprobadamente efectivo contra varias especies de helmintos de eleva prevalencia que suelen estar acompañando a la infección por G. lamblia. Sin embargo, en el grupo estudiado dada su bajo porcentaje de cura parasitológica no parece ser una droga de elección y su uso sólo debería reservarse en casos comprobados de resistencia al metronidazol o en caso de presentarse muchos efectos adversos posterior a su ingestión.

CONCLUSIONES

El porcentaje de cura parasitológica obtenido en niños infectados con G. lamblia y tratados con albendazol, fue relativamente bajo (44,4%); mientras que el porcentaje de cura clínica fue elevado (61,1%). Las reacciones adversas posterior a la ingestión del albendazol fueron infrecuentes (11,1%), leves y transitorios. El albendazol debería emplearse como opción en aquellos casos de falla del metronidazol y sus similares o de intolerancia a los imidazólicos.

AGRADECIMIENTOS

Al personal Docente, Representantes y Alumnos de las escuelas UE José Antonio Páez de Villas del Sur, UEB Las Flores, UENR 19 de Abril y EBN Los Próceres II, por su cooperación en la elaboración de esta investigación.

Este Trabajo fue financiado por el Consejo de Investigación de la Universidad de Oriente, Proyecto: Albendazol en el tratamiento de la giardiasis (Código: CI-5-040605-1347/07).

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