Gardnerella vaginalis y uropatógenos convencionales en pacientes ambulatorios.

Gardnerella vaginalis and conventional uropathogens in out-patients

Ginestre Pérez, M.*; Romero-Añez, S.*; Martínez-García, A.**; Rincón-Villalobos, G.**; Harris-Socorro, B.**; Castellano-González, M.*; Avila-Roo, Y.* y Perozo-Mena, A.***

* Cátedra de Microbiología; ** Cátedra de Bacteriología; *** Cátedra de Práctica Profesional de Bacteriología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.

Resumen

    Muestras de orina de 1.370 pacientes con síntomas de infección urinaria, quienes asistieron al Laboratorio Clínico de La Universidad del Zulia (LUZ) durante tres años, se cultivaron para investigar Gardnerella vaginalis y uropatógenos convencionales. Se obtuvo contaje significativo en 351 (25,62%) muestras, de las cuales 327 (93,16%) fueron positivas para un microorganismo. Con bacteriuria para más de un microorganismo, 24 (6,84%). La frecuencia etiológica fue: E. coli 198 (52,10%), G. vaginalis 67 (17,63%), P. mirabilis 29 (7,63%), K. pneumoniae 26 (6,64%), Ps. aeruginosa 14 (3,68%), otros microorganismos 46 (12,10%). G. vaginalis, un uropatógeno no convencional, ocupó el segundo lugar. G. vaginalis se obtuvo en contaje >105 UFC/ml de orina en 37 (55,22%), 104-105 UFC/rnl de orina en 22 (32,83%) y 103-104 UFC/ml de orina en 8 (11,95%). Estos resultados indican que la presencia de G. vaginalis en contaje >104 refleja infección urinaria. Sin embargo, los contajes <104 requiere una evaluación del paciente para distinguir entre colonización e infección.

Palabras-clave: Gardnerella vaginalis, uropatógenos convencionales, uropatógenos no convencionales.

Abstract

    Urine samples of 1.370 patients with symptoms of urinary tract infection, who attended to the Clinical Laboratory of La Universidad del Zulia, (LUZ), during three years, were cultured to investigate Gardnerella vaginalis and conventional uropathogens. Significative quantities were obtained from 351 (25,62%) samples; 327 (93,18%) of which were positive for one microorganism. Bacteriuria for more than one microorganism in 24 (6,84%). The etiology frequency was: E. coli 198 (52,10%), G. vaginalis 67 (17,63%), P. mirabilis 29 (7,63%), K. pneumoniae 26 (6,64%), Ps. aeruginosa 14 (3,68%), other microorganisms 46 (12,10%). G. vaginalis, a nonconventional uropathogen, was obtained in the second place, G. vaginalis was obtained in count >105 UFC/ml urine in 37 (55,22%), 104-105 UFC/ml urine in 22 (32,83%), and 103-104 UFC/ml urine in 8 (11,95%). These results suggest that the presence of G. vaginalis in counts >104 reflex urinary infection. However, counts <104 require an evaluation of the patient to distinguish between colonization and infection

Introducción

    Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las causas más comunes de infección en los humanos. Pueden involucrar la uretra, la vejiga, los riñones y la próstata (1). Estos procesos infecciosos causan problemas de salud importantes, no sólo por su frecuencia de aparición y por su ocurrencia en pacientes de todas las edades; sino también porque ellos pueden ser el sitio de origen de invasión de bacterias o de sus productos a la circulación y otros tejidos (2).

    Las enfermedades infecciosas del tracto urinario adquiridas en la comunidad ocurren en cuatro grupos de riesgo a través de la vida: adolescentes en edad escolar, mujeres jóvenes sexualmente activas, en hombres con obstrucción prostática y en ancianos (3). Además el riesgo de desarrollar infección urinaria puede aumentar en presencia de: anomalías estructurales del tracto urinario adquiridas o congénitas, condiciones tales como embarazo, tumores y presencia de cuerpos extraños como catéteres (1).

    Estas infecciones se presentan con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, en parte debido a que la uretra femenina es mas corta y favorece la colonización por la flora fecal. Además, la actividad sexual aumenta la probabilidad de contaminación bacteriana de la uretra femenina, el embarazo provoca alteraciones anatómicas y hormonales que contribuyen al desarrollo de infecciones en el tracto urinario. También pueden influir los cambios en la mucosa del tracto genito-urinario relacionados con la menopausia. Se calcula que aproximadamente el 20% de las mujeres sufren una infección urinaria por lo menos una vez en la vida; la incidencia aumenta con la edad (3, 4).

    La mayoría de las infecciones del tracto urinario son causadas por miembros de la familia Enterobacteriaceae (1). Tales infecciones pueden originarse de la flora fecal y subsiguiente colonización del introito vaginal y la uretra antes de la infección de la vejiga (3). Las bacterias que se aíslan a menudo en pacientes con cistitis aguda adquirida en la comunidad son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, otras enterobacterias y Staphylococcus saprophyticus (4).

    Gardnerella vaginalis es reconocida como colonizador del tracto genital femenino (5-9); ha sido implicada como agente etiológico de la vaginosis bacteriana (8, 10-16). Es frecuentemente aislada del endometrio de mujeres con endometritis postparto. Puede causar septicemia e infecciones de tejidos blandos en neonatos (17). Se ha recuperado de abscesos vaginales y hepáticos y bartolinitis. Fairley y Birch (18) y Lam y cols. (19) reportan el aislamiento de este microorganismo a partir de orina vesical de mujeres aparentemente sanas. Aunque esta bacteria ha sido asociada con balanoprostitis (13) e infrecuentemente reportada como causa de uretritis o de prostatitis (8), su presencia en la uretra masculina o en el glande no ha sido, usualmente, considerada como clínicamente significativa (8, 13).

    Gardnerella vaginalis ha sido aislada a partir de orina obtenida por aspiración suprapúbica de pacientes con reflujo nefropático y de sujetos con síntomas agudos de infección urinaria (18-20). Algunos investigadores han reportado este microorganismo como causa de cistitis hemorrágica, pielonefritis crónica y bacteriuria sintomática (19).

    El presente trabajo investiga la frecuencia de Gardnerella vaginalis y uropatógenos convencionales en muestras de orina de mitad de la micción de pacientes con síntomas agudos de infección urinaria.

Materiales y Métodos

    Se analizaron 1.370 urocultivos practicados a pacientes ambulatorios, quienes asistieron al Laboratorio Clínico de la Escuela de Bioanálisis de la Universidad del Zulia, en un período de tres años.

    Se recolectaron muestras de orina de mitad de la micción, previa instrucción al paciente para una asepsia adecuada de la región periuretral. Una vez recolectadas, fueron enviadas al laboratorio, para su estudio bacteriológico.

    A cada muestra se le practicó la técnica del asa calibrada para la semicuantificación de bacterias en la orina (1). La identificación bacteriológica de los microorganismos hallados en contaje significativo se realizó mediante pruebas bioquímicas rutinarias (4, 21-24).

Resultados

    Como puede apreciarse en el cuadro 1, de los 1.370 urocultivos estudiados, en 351 (25,62%) se obtuvo recuento significativo. De éstos, 327 (93,16%) fueron positivos para un microorganismo. Con bacteriuria para más de un microorganismo resultaron 24 (6,84%) de los casos.

    En el cuadro 2 se observa la frecuencia etiológica de los microorganismos aislados. Se identificaron 20 especies bacterianas como agentes etiológicos. Escherichia coli 198 (52,10%), Gardnerella vaginalis 67 (l7,63%), Proteus mirabilis 29 (7,63%), Klebsiella pneumoniae 26 (6,84%), Pseudomonas aeruginosa 14 (3,68%), otros microorganismos 46 (12,10%). G. vaginalis, un microorganismo cuyo papel patógeno en el tracto urinario es discutido, ocupa el segundo lugar desplazando a microorganismos considerados como patógenos urinarios clásicos.

    Como se indica en el cuadro 3, de los 67 cultivos positivos para G vaginalis, 37 (55,22%) presentaron contaje >105 UFC/ml de orina, 22 (32,83%), con contaje entre 104-105 UFC/ml de orina, y 8 (11,95%) entre 103-104 UFC/ml de orina.

Cuadro 1. Porcentaje de urocultivos positivos en pacientes ambulatorios.

Cuadro 2. Frecuencia etilógica de microorganismos aislados en urocultivos de pacientes ambulatorios.

Cuadro 3. Relación entre contaje y aislamiento de Gardnerella vaginalis

    Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con urocultivos positivos para G vaginalis, con el objetivo de obtener información acerca de las patologías urinarias presentadas por los individuos en estudio. Los diagnósticos en la mayoría de los casos fueron: cistitis, cólico nefrítico, dolor abdominal y litiasis renal. Dos casos con cistitis aguda, dos con infección urinaria recurrente y uno con litiasis renal se acompañaban de vaginosis bacteriana.

Discusión

    La frecuencia etiológica de las infecciones del tracto urinario, presentada en la tabla 2, indica que el 52,10% de los aislamientos corresponden a E. coli. Esta frecuencia coincide con lo reportado por otros autores (1, 3, 4); así como también con lo comunicado por Pineda, M. (2), quien, en un estudio realizado en 1980, recuperó E. coli en pacientes ambulatorios (56,38%) y en pacientes hospitalizados (34,38%). Este hallazgo corrobora, una vez más, la importancia de la colonización uretral por microorganismos de la flora intestinal en la producción de infecciones urinarias.

    En este estudio, a diferencia de lo reportado por otros autores (25), G. vaginalis, un microorganismo asociado con vaginosis bacteriana (17, 25), fue aislado en 67 (17,63%) muestras de orina, ocupando el segundo lugar como causa de bacteriuria significativa, por encima de bacterias como P. mirabilis, K. pneumoniae y Ps. aeruginosa, consideradas como uropatógenos convencionales. Este porcentaje de aislamiento coincide con lo reportado por Lam, M. y cols. (19), quienes, en 1988, recuperaron el 25% de G. vaginalis a partir de muestras de orina de mitad de la micción de 106 pacientes con síntomas agudos de infección urinaria, y con lo publicado por Fairley y Birch (21, 18), quienes aislaron el 30% de G. vaginalis en muestras de aspiración suprapúbica de pacientes con bacteriuria.

    El significado de G. vaginalis en muestras de orina de mitad de la micción resulta difícil de evaluar, debido a que su presencia puede indicar contaminación vaginal. Sin embargo, si se considera la alta incidencia de G. vaginalis en el tracto genital reportada en la comunidad (49,66%) (6) y la presencia de síntomas agudos de infección urinaria, se puede presumir que este microorganismo es un patógeno urinario, no convencional, relativamente frecuente.

    La patogenicidad de G. vaginalis en el tracto urinario ha sido sugerida por varios investigadores (19). Fairley y Birch (18, 21) demostraron que esta bacteria puede adherirse al epitelio escamoso de la vejiga en pacientes con cistitis. El primer reporte de este microorganismo a partir de especímenes urinarios fue realizado por McFadyn y Edkyn (24), quienes recuperaron este microorganismo en el 15,9% de muestras de aspiración suprapúbica de mujeres embarazadas sanas. Este patrón de recuperación en gestantes ha sido subsecuentemente confirmado por McDowall y cols (26), quienes reportaron el 18% en mujeres embarazadas saludables y el 56% en embarazadas con enfermedad renal subyacente. Es posible que la alta prevalencia de G. vaginalis en el tracto urinario de mujeres embarazadas sanas sea dependiente de estrógeno, ya que se conoce que niveles incrementados de estrógeno están presentes en la orina durante el embarazo (19, 20).

    McDonald y cols (27) reportaron G. vaginalis asociada con Ureaplasma urealyticum de la vejiga de 7 de 101 pacientes con síntomas agudos de infección urinaria. Un estudio en mujeres no embarazadas, quienes experimentaron síntomas agudos, fue reportado por Fairley, K. y Bird, D. (21). Analizaron 561 muestras de orina obtenidas por aspiración suprapúbica de mujeres no embarazadas. En 206 casos produjeron cultivos puros de G. vaginalis y 311 U. urealyticum; ambos microorganismos fueron aislados en 74 cultivos. La presencia de G. vaginalis en cultivos de especímenes de vaciado o de cateterización fue estudiada en tres investigaciones. Stephen, J. y cols (9) detectaron contaje >104 UFC/ml de orina en el 2,3% de los casos de bacteriuria significativa. Woolfrey y cols (28), analizaron 12.343 de mujeres con síntomas agudos de infección urinaria, y recuperaron 122 aislamientos de G. vaginalis.

    Los 67 aislamientos de G. vaginalis obtenidos en este estudio se encuentran distribuidos en 66 pacientes del sexo femenino y uno masculino. Este hallazgo coincide con lo publicado por varios investigadores (17, 18, 26), quienes han demostrado que este microorganismo es más frecuentemente en el tracto urinario femenino. Para explicar este fenómeno, Fairley y cols., y Bird y cols. (18, 21, 29) han sugerido que G. vaginalis puede adherirse al epitelio escamoso de la vagina y la vejiga. Esta teoría está basada en la observación de que el sedimento de orina aspirada de la vejiga de pacientes con urocultivos positivos contiene células con numerosas bacterias adheridas, semejando las células claves asociadas con vaginosis bacteriana.

    En el presente estudio G. vaginalis, en contaje >105 UFC/ml de orina, se obtuvo en 37 (55,22%) de 67 muestras de orina de pacientes con manifestaciones clínicas de infección urinaria. Este hallazgo es reportado por otros investigadores (30), quienes han aislado esta bacteria en contaje >105 a partir de especímenes urinarios de mujeres con di-suria aguda y cistitis espontánea acompañada de piuria. La presencia de G. vaginalis en este contaje en pacientes sintomáticos tiene una alta posibilidad de reflejar infección urinaria, ya que, como lo señalan otros autores (1) cualquier microorganismo en contaje >105, tiene más de un 95% de probabilidad de reflejar bacteriuria significativa.

    G. vaginalis, en contaje entre 104-105 UFC/ ml de orina, se recuperó en 22 (32,83%) de 67 pacientes con urocultivos positivos. De éstos, tres presentaban litiasis renal, tres cursaban con infección urinaria crónica, y en dos casos la sintomatología urinaria se acompañaba de hematuria.

    El resto de los pacientes tenían manifestaciones agudas de infección urinaria. En 8 (11,95%) cultivos positivos para G. vaginalis se obtuvo contaje entre 103-104 UFC/ml de orina. La presencia de disuria en pacientes con contajes bajos en especímenes de orina de mitad de la micción resulta difícil de evaluar, debido a que contajes similares se presentan en pacientes asintomáticos.

    Los resultados obtenidos indican que G. vaginalis causa un número importante de infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Por lo tanto, es necesario continuar las investigaciones que permitan aclarar la prevalencia y patogenicidad de este microorganismo, particularmente, en pacientes del sexo femenino. Además, debe incluirse en los urocultivos de rutina la búsqueda de esta bacteria, para poder aportar nuevos datos que ayuden a dilucidar su papel patógeno en el tracto urinario.

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