Actualización en dengue- Parte 2

Tibaire Montes M.

Dengue update- Part 2

Profesor Asociado, Cátedra de Microbiología, Escuela de Medicina "Luis Razetti", Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

Palabras-clave: Dengue, Aedes aegypti, proteínas.

Cuadro Clínico

    La infección por cualquiera de los cuatro serotipos del virus dengue puede cursar de forma asintomática o con manifestaciones clínicas específicas.

    Los cuadros más leves se presentan como un síndrome viral, caracterizado por una fiebre indiferenciada, y el síndrome de fiebre del dengue (FD), conocido también como Dengue Clásico, en el cual es inusual la hemorragia. La forma más severa de la enfermedad es la Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD), que puede progresar a un Síndrome de Choque por Dengue (SCD), a menudo fatal (esquema 1).

Esquema 1. Cuadro clínico del dengue

    La fiebre del dengue es una enfermedad bifásica benigna, de comienzo abrupto después de un período de incubación que oscila entre 3-15 días, generalmente 8 días. Se caracteriza clínicamente por la presencia de fiebre, cefalea, malestar general severo, dolores musculares, articulares y óseos generalizados. Después de 6- 8 días de evolución reaparece la fiebre y aparece una erupción similar a la del sarampión, linfadenopatías generalizadas y, en ocasiones, fenómenos hemorrágicos menores. No hay casos fatales y la enfermedad puede resolverse en la segunda semana, aunque los pacientes pueden presentar una convalecencia prolongada con debilidad y depresión (1).

    El comienzo y la fase temprana de la FHD/SCD son idénticos a los de la iebre del dengue. Poco después el estado del paciente se deteriora rápidamente; desarrolla dolores epigástricos, inquietud, irritabilidad, hipoproteinuria, trombocitopenia, hepatomegalia, hemoconcentración, hipotensión, insuficiencia circulatoria y manifestaciones hemorrágicas de todo tipo. Un individuo con los anteriores síntomas puede presentar la forma severa de la enfermedad, el Síndrome de Choque por Dengue (SCD), caracterizado por pulso acelerado y débil, hipotensión arterial, piel fría y húmeda y pulso imperceptible, que puede progresar a la muerte.

    La tasa de casos fatales por FHD/SCD se eleva al 20% en pacientes sin tratamiento y al 1% en aquellos pacientes bajo tratamiento con suministro de electrolitos, líquidos y oxígeno. La gravedad de la enfermedad, a diferencia del dengue clásico, consiste en la extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad vascular (1).

    La variación de los aspectos clínicos depende de la edad del paciente. La fiebre indiferenciada se observa mayormente en infantes y niños pequeños, y puede estar acompañada de erupción. El síndrome febril benigno o la clásica enfermedad febril aguda, autolimitada, es más común en niños mayores y adultos. La FHD es más frecuente en niños menores de 15 años, donde la fiebre aguda se ha visto asociada con diátesis hemorrágica y una tendencia a desarrollar el SCD, a veces fatal, aunque en las Américas se observa con frecuencia creciente la FHD en el adulto.

Diagnóstico de laboratorio

    El diagnóstico de laboratorio del dengue se basa fundamentalmente en el aislamiento viral y en las técnicas serológicas. El desarrollo de la biología molecular ha permitido el estudio del ARN viral. El virus dengue se encuentra entre los arbovirus más difíciles de detectar y propagar, ya que no se multiplica con facilidad en cultivos celulares o en animales de laboratorio. También pueden influir la presencia de complejos antígeno-anticuerpo (infección secundaria) en muestras clínicas mal procesadas y la poca cantidad de virus viables en el inóculo. Por estas razones se utiliza más el diagnóstico serológico que el virológico (45).

Aislamiento e identificación: los métodos empleados para el aislamiento del virus son la inoculación en ratones lactantes, en cultivos celulares y en mosquitos.

    La muestra más importante para el aislamiento es el suero o el plasma obtenido durante el período febril (preferiblemente antes del quinto día de los síntomas), cuando la viremia es elevada. En los casos fatales puede ser utilizado el sobrenadante de homogeneizado de tejidos frescos de necropsia, especialmente de hígado, bazo, ganglios linfáticos y timo. Los títulos de viremia en infecciones con dengue 1, 2, y 3 alcanzan valores detectables entre los 3-5 días. En los pacientes infectados con dengue 4, los títulos son 100 veces más bajos.

    La aplicación de las técnicas de cultivo celular para la detección de los virus del dengue ha permitido elevar la sensibilidad del aislamiento. Con este propósito, se han empleado líneas celulares de mamíferos: Vero (riñón de mono verde africano), BHK21 (riñón de hamster recién nacido) y LLC-MK2 (riñón de mono).

Esta última es muy sensible a la multiplicación viral. Las líneas celulares obtenidas a partir de mosquitos son las más sensibles y de más amplio uso para el aislamiento de estos virus. Entre ellas están: AP61 (Aedes pseudoscutellaris), Tra-284 (Toxorrhynchites amboinensis), C6/36 (Aedes albopictus), AP64 (46) y CLA-1 (47) (clones de una línea celular de Aedes pseudoscutellaris). Las ventajas que ofrecen estas líneas celulares están en el orden de la sensibilidad de aislamiento, la facilidad de mantenimiento y el crecimiento a temperatura ambiente; además pueden resistir al menos 14 días sin cambio de medio.

    El efecto citopático inducido por los cuatro serotipos en las células de mosquito, puede ser variable y difícil de detectar; se ha reportado formación de sincicios de las células infectadas.

    La técnica de mayor sensibilidad para el aislamiento es la inoculación directa en mosquitos por vía intracerebral o intratorácica. Entre las especies más utilizadas están: A. albopictus, T. amboinensis y T. splendens. Aunque este procedimiento es lento y requiere de especialización, a menudo permite aislar los virus a partir de casos graves y fallecidos, cuando los métodos de cultivo celulares han resultado negativos (1).

    Cualquiera sea el sistema biológico empleado en el aislamiento, la identificación viral puede realizarse por ensayos de inmunofluorescencia (IF) y neutralización por reducción del número de placas (NRNP), utilizando sueros hiperinmunes y anticuerpos monoclonales específicos de tipo. La IF, introducida en 1941 por Coons y col. representa un método simple, económico, confiable y rápido para la identificación viral, que utiliza principalmente anticuerpos monoclonales específicos (45).

    Aplicación de técnicas de avanzada: en las últimas décadas se han desarrollado técnicas para la detección de antígenos virales de dengue en suero humano:

o Contrainmunoelectroforesis y radioinmunoanálisis (RIA) con anticuerpos monoclonales: no son aplicadas de rutina en el laboratorio, por no poseer la sensibilidad necesaria (45).

o Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) (48-52): se pueden detectar correctamente los tipos de virus del dengue en muestras de sueros humanos con FD o en mosquitos infectados.

o Ensayos inmunoenzimáticos sobre fase sólida (ELISA), que emplean anticuerpos monoclonales altamente específicos y con funciones predefinidas (53), o anticuerpos biotinilados, combinando el efecto amplificador del sistema enzimático estreptavidina-biotina con un sustrato fluorogénico. (54)

o Técnicas de inmunohistoquímica que detectan el ARN viral o antígenos virales en tejidos infectados (55, 56).

Diagnóstico Serológico

    El diagnóstico serológico del virus dengue es complicado, por la existencia de determinantes antigénicos con reactividad cruzada compartidos por los cuatro serotipos y otros flavivirus (45). Entre los métodos clásicos que se han desarrollado para demostrar la presencia de anticuerpos contra el virus dengue, están la inhibición de la hemaglutinación (IH) con eritrocitos de ganso, la neutralización por la reducción del número de placas (NRNP) y la fijación del complemento (FC). En general, son técnicas muy laboriosas y que demoran en confirmar el diagnóstico, debido a que requieren de sueros pareados tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad. La IH y la FC no permiten la determinación del serotipo infectante. La NRNP es más sensible, específica de tipo, aunque más costosa y compleja.

    Entre las técnicas serológicas de diagnóstico rápido se encuentran: la IF, los ensayos inmunoenzimáticos sobre fase sólida (ELISA) y los radioinmunoensayos (RIA). La aplicación de ELISA en el diagnóstico y en los estudios seroepidemiológicos ha cobrado auge en los últimos años, por ser un método rápido, barato y fácil de realizar, y que permiten procesar un amplio número de muestras en un solo ensayo. La detección inmunoenzimática de anticuerpos antidengue por ELISA de captura (CAM-ELISA), es el ensayo serológico de elección para la mayoría de los laboratorios y es de gran importancia en la vigilancia de la FD y la FHD/SCD. Esta prueba sólo requiere de una muestra sérica, y necesita un equipo poco sofisticado. Por lo general, la IgM se detecta al quinto día de la enfermedad, y se hace indetectable al cabo de los 30-60 días. Es indicativa de una infección activa o reciente (1). Otra variante utilizada es el método ELISA de Inhibición (MEI), estandarizado por Vázquez y Fernández en 1989, que permite detectar la presencia de anticuerpos de tipo IgG a flavivirus, así como su titulación (57).

    Se ha demostrado la presencia de anticuerpos contra proteína del virus del dengue en sueros de pacientes infectados, por Western blotting y ensayos inmunoenzimáticos. Los casos primarios de dengue muestran títulos bajos de anticuerpos de clase IgG a la proteína de envoltura (E) y a las proteínas no estructurales NS3 y NS5, en sueros colectados durante la fase convaleciente. Los pacientes infectados secundariamente con el virus del dengue poseen anticuerpos de tipo IgG a la proteína E durante la fase aguda, y altos títulos de anticuerpos IgG a muchas otras proteínas, incluyendo NS1, NS3, NS5 y la proteína C, en sueros colectados durante la fase convaleciente. Para los propósitos de diagnóstico, la detección de proteínas no estructurales, como NS3 o NS5 puede ser una buena forma de identificación temprana de la enfermedad (58, 59).

Patogenia

    Etiopatogenia: en relación con la patogenia de la enfermedad asociada al virus del dengue, se han planteado algunas hipótesis para explicar la FHD/SCD:

1. La hipótesis de Halstead (1970), expresa que la FHD/SCD ocurre en aquellas personas que ya tienen anticuerpos contra algún serotipo del virus dengue, los cuales, en presencia de un segundo serotipo infectante, permiten la formación de complejos inmunes (anticuerpos del primer serotipo más partículas virales del segundo serotipo) que provocan el desencadenamiento de una serie de procesos, en los cuales participan activamente los monocitos y que concluyen con el aumento de la permeabilidad vascular y las otras alteraciones que se observan en el dengue hemorrágico. La secuencia de infección de dengue 1 seguida por dengue 2 está asociada con la mayor mortalidad y morbilidad.

2. La hipótesis planteada por Rosen (1977) expone que la virulencia de las distintas cepas de los cuatro serotipos del virus puede aumentar cuando estos agentes pasan repetidamente por el hospedero humano. De esta forma, las cepas más virulentas son las responsables de los síntomas graves que se observan en la FHD/SCD. Esta virulencia de ciertas variantes virales puede estar ligada a un determinismo genético. Una mutación de una región precisa del gen de la proteína E asegura la atenuación o la reversión a la virulencia de una especie dada. Se asocia de esta forma la aparición de cuadros graves con determinadas cepas virales o mutantes de éstas (60).

3. La hipótesis integral planteada por Kourí (1987) incluye factores de riesgo individual relacionados con la existencia de anticuerpos contra el virus dengue, la edad, el sexo, la raza y las enfermedades crónicas como el asma y la diabetes; factores de riesgo epidemiológicos relacionados con el vector (capacidad de ser infestante y alta densidad), el intervalo entre ambas infecciones, la amplia circulación viral y factores relacionados con el serotipo y la virulencia del agente. La presencia o ausencia de estos factores individuales en el contexto de los factores epidemiológicos y virales hacen posible que ocurra o no una epidemia de FHD/SCD.

    Recientemente se han planteado otras hipótesis relacionadas con el agente viral, para explicar la patogenia de la FHD/SCD. Estas hipótesis se refieren a cambios observados en la estructura del virus. Una de ellas se refiere a grandes diferencias que se presentan en el genoma del virus dengue 2. Estas diferencias, que han sido observadas en las proteínas prM, E, NS4b y NS5, y además en las regiones NTR, sugieren que podrían ser determinantes primarios para el desarrollo de FHD, debido a que los estudios citados fueron realizados a partir del virus dengue 2 aislado de sueros de pacientes que padecían FD y FHD (61).

    La otra hipótesis se refiere a un cambio fenotípico rápido, la selección de mutantes de escape a la neutralización (62). Este fenómeno fue observado en el virus de la poliomielitis tipo 3, después de la administración de la vacuna trivalente oral. En el caso del virus del dengue, un mecanismo parecido de selección de mutantes de escape a la neutralización podría ser la presencia de anticuerpos neutralizantes heterólogos después de la infección primaria, pues estos anticuerpos juegan un papel muy importante en el desarrollo de una infección secundaria.

Inmunopatogenia

    El virus del dengue es un virus linfotrópico, hecho que es de gran importancia en la patogenia de la FHD/SCD. El desarrollo de la enfermedad grave depende, en la mayoría de los casos, de una sensibilización inmune anterior por una infección heterotípica. La infección con un serotipo de dengue provee inmunidad homóloga de larga duración, pero sólo hay protección cruzada transitoria contra los otros serotipos, lo que hace posible una infección secuencial.

    Se ha planteado que la respuesta inmune humoral a una infección primaria por determinado serotipo, origina anticuerpos neutralizantes para virus homólogos capaces de proteger al individuo a largo plazo; pero origina igualmente anticuerpos neutralizantes heterólogos de corta duración, responsables del efecto de amplificación dependiente de anticuerpos (ADA). Los complejos de anticuerpos subneutralizantes-virus, formados en respuesta a la infección, se unen a los receptores Fc I y II presentes en la superficie de las células de la línea fagocítica mononuclear, dianas naturales de la infección por este virus. En el caso de recién nacidos de madres inmunes, es el resultado de la transferencia pasiva de los anticuerpos maternos (63).

    Un segundo aspecto de la patogénesis del dengue es la marcada activación de las células T y la inducción de reactividad cruzada a CD4+ y células T CD8+ citotóxicas, que reconocen a los antígenos virales del virus del dengue (principalmente proteínas no estructurales) en monocitos infectados (64). El resultado de este proceso puede traer consecuencias patofisiológicas en los pacientes, debido a la liberación de citoquinas con propiedades vasoactivas y procoagulantes (interleuquinas, factor de necrosis tumoral, factor activante de plaquetas y uroquinasas), la activación del complemento y la liberación de interferón gamma. Una vez que los primeros complejos inmunes han penetrado al monocito y la replicación viral ha comenzado, se generan señales intracelulares que incrementan la expresión de receptores Fc, con el consiguente incremento de la replicación viral (lazo infección-expresión Fc- infección subsiguiente). Aún no está aclarado cuáles son los factores específicos del hospedero y del virus que determinan por qué un individuo desarrolla FHD/SCD y otros muestran una infección secundaria sin consecuencias. Además, el papel preciso de las diferentes citoquinas mediadoras en la patogenia no está bien definido (65).

Respuesta Inmune

    La respuesta inmune a los antígenos virales es en gran medida dependiente de las células T, las que se requieren tanto para algunas reacciones citotóxicas como para la liberación de linfoquinas, entre ellas la interleuquina 2 (IL2). Esta interleuquina aumenta la proliferación y la actividad de células T citotóxicas y las células asesinas naturales (NK) y la secreción del interferón gamma (IFN-gamma), cuyos efectos antivirales son conocidos: la inhibición directa de la replicación viral, la estimulación de células con capacidad para eliminar células infectadas por virus, en particular las células NK y los macrófagos, y el incremento de las glicoproteínas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC) clase 1 y MHC clase 2 en células presentadoras de antígenos, para facilitar de esta forma el reconocimiento de los antígenos virales por él (66).

    Los anticuerpos antivirus median tres funciones fundamentales en la eliminación de las partículas virales infectantes: la neutralización del virus, la histolisis mediada por el complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Las células B, en la medida que se activan y proliferan, son capaces de capturar y procesar antígenos virales para presentarlos a las células T auxiliadoras, incrementando el número de estas células activadas (66).

    La capacidad de un individuo de producir una respuesta dada, siguiendo una estimulación antigénica, está determinada genéticamente. Los genes de la respuesta inmune, en asociación con el MHC, restringen la especificidad de la respuesta de linfocitos T a un antígeno determinado (66).

    Estudios de la respuesta de células T CD8+ restringida por MHC clase 1 y CD4+ restringida por MHC clase 2 a flavivirus encefalíticos demostraron que los péptidos derivados de las proteínas citosólicas virales estimulan las células T restringidas por MHC clase 1, mientras que los péptidos derivados de las proteínas asociadas a membranas y las proteínas estructurales son aparentemente presentados por moléculas MHC clase 2 (67).

    Durante la infección por algunos flavivirus, en particular los flavivirus encefalíticos y el dengue, la respuesta de las células T podría ser responsable de efectos perjudiciales, en mayor medida que de efectos beneficiosos y protectores (68).

    Kurane y colaboradores han mostrado evidencias definitivas acerca de la presencia de clonos de células T de reactividad cruzada en la respuesta inmune humana contra el virus dengue. Tras la infección por el virus dengue se generan linfocitos T CD4+ CD8- y CD4-CD8+, específicos del virus dengue; la mayoría de estos linfocitos T poseen reactividad cruzada y actividades citotóxicas (68).

    Estudios realizados por Peter G. Livingston y colaboradores analizan los linfocitos humanos T CD8+ específicos al virus, para entender su papel en el restablecimiento de la infección y en la patogénesis de la FHD/SCD. Se vio que niveles sanguíneos de IL-2 y moléculas CD4+ y CD8+ solubles son significativamente más altos en pacientes con FHD/SCD que en pacientes con FD, lo que sugiere que las células T CD4+ y CD8+ son muy activas, y con su reactividad cruzada pueden contribuir a la patogénesis de la FHD/SCD. Se han constatado además altos niveles de citoquinas proinflamatorias: IL-6, TNF e INF alfa en sueros de pacientes con FHD/SCD con respecto a los de pacientes con FD (69). Se plantea que los mediadores lipídicos podrían estar involucrados en la patogénesis de FHD/SCD. Tal es el caso del factor activante de plaquetas (FAP), que puede afectar la agregación plaquetaria, y citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y la interleuquina 1beta (IL-1beta), que contribuyen al choque séptico (70).

    Los linfocitos T CD4+ de reactividad cruzada con patrón de linfoquinas TH1, proliferan y producen niveles elevados de IFN gamma e IL-2 tras la infección secundaria con un serotipo del virus del dengue. La producción de IFN gamma parece contribuir a la patogénesis de la FHD/SCD por:

o Aumento del número de receptores Fc gamma y subsecuentemente del número de células diana infectadas por el virus, al aumentar la captura de complejos anticuerpos-virus dengue por estos receptores.

o Inducción de la expresión MHC clase I y II en las células infectadas, lo cual facilita el reconocimiento de los antígenos virales por las células citotóxicas del sistema inmune.

o Estimulación de la producción de mediadores inflamatorios por las células monocíticas infectadas: IL-1, TNF alfa, prostaglandinas de la serie E y leucotrienos como el LTB4, los cuales aumentan la adherencia del monocito al endotelio, y junto a componentes resultantes de la activación del complemento, conducen a una función alterada de las células endoteliales vasculares, llevando a la exudación de plasma al espacio intersticial, la hipovolemia y el choque.

    La Il-2, por su parte, en títulos altos produce la extravasación de plasma, pudiendo ser este uno de los mecanismos del cuadro inmunopatológico.

    Los monocitos infectados son lisados por los linfocitos TCD4+ y TCD8+ de reactividad cruzada. La lisis de estas células, por los linfocitos T citotóxicos o por el efecto citopático del virus, libera los mediadores inflamatorios contenido en ellas, como proteasas, hidrolasas, factor de necrosis tumoral, interleuquinas 1 y 6, prostanglandinas de la serie E y los leucotrienos como el LTB4, los cuales aumentan la adherencia del monocito al endotelio (71).

    La liberación de estos mediadores resulta en una reacción inflamatoria, acompañada por el daño endotelial, la exudación de plasma al espacio intersticial, la hemorragia, la hipovolemia y el choque.

    La acción citotóxica de los linfocitos TCD4+ podría estar facilitada por las concentraciones elevadas del antígeno MHC clase II expresado por estas células, ya sea por el efecto del IFN gamma o por la inducción de la expresión de MHC clase I y II causada por la propia infección viral.

    Esto podría considerarse, desde un punto de vista simplista, a favor del sistema inmune del huésped, al facilitar el reconocimiento y la lisis de las células infectadas. Sin embargo, la expresión aumentada de MHC clase I en estas células reduce su susceptibilidad a la lisis mediada por células NK, posibilitando el escape del virus de esta respuesta inmune temprana no específica en la defensa del organismo contra la infección viral. Si la lisis ocurre tras el emsamblaje del virus, la liberación de la progenie viral infectante aumentaría el número de células monocíticas infectadas, utilizando de esta forma el virus la respuesta citolítica inmune para su liberación tras su maduración en la célula infectada. Estos dos últimos hechos pudieran constituir nuevos mecanismos de escape del virus a la respuesta del huésped (71).

    Otro hecho de interés, que explicaría el marcado consumo de complemento en el cuadro hemorrágico, sería la expresión de antígenos virales por las células infectadas, coincidente con la aparición de altos títulos de anticuerpos como los que se observan en la infección secundaria, capaces de activar la vía alterna del complemento. Los productos derivados de la activación del complemento (C') incluyen fragmentos de C3 y varios agentes formadores de poros con propiedades análogas al complejo C5b-9 del C, los cuales inducen la síntesis y/o liberación de IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral de las células monocíticas. La formación de poros en las células endoteliales provoca la producción de eicosanoides, y la disfunción citoesquelética que contribuye a la lisis de las células infectadas, incluyendo plaquetas y células endoteliales. Esto último explicaría la trombocitopenia aguda, que junto a la extravasación de plasma, son elementos centrales del choque que acompaña a la FHD (71, 72).

    Otras hipótesis se refieren a la actividad catalítica de la proteína de la envoltura y las formas virulentas de ciertas variantes virales. La primera se apoya en la homología estructural entre la secuencia conservada de la proteína de envoltura y ciertas secuencias de factores de la cascada de la coagulación, específicamente el plasminógeno y el activador del plasminógeno. Se ha podido constatar, por análisis computarizado, que existe una región de 20 residuos de aminoácidos de la proteína E del serotipo 4 del virus dengue que tiene similitud con una familia de factores que incluyen el plasminógeno, primer mediador de la fibrinolisis, y otros como el factor X, la protrombina y el activador del plasminógeno (73). La actividad de la plasmina, forma activa del plasminógeno, está modulada fisiológicamente por un antagonista, alfa2-antiplasmina, que se une a la serina en el sitio activo del plasminógeno/plasmina. Se plantea que la infección por el virus dengue induce la formación de anticuerpos específicos contra la proteína E del DEN-4, los cuales reaccionan cruzadamente con el péptido del plasminógeno que representa la región de similitud con la proteína E, la conversión plasminógeno-plasmina no se produce por la existencia de anticuerpos contra el virus del dengue que reconocen el sitio de unión al antagonista; por lo tanto, se produce la alteración hemostática constatada.

    Además de la homología estructural con el plasminógeno, los defectos de la coagulación pudieran deberse a:

o Deficiencia del complejo protrombina por daño hepático.

o Coagulopatía de consumo por la activación de fagocitos mononucleares y del factor plaquetario 3 liberado de las agregaciones plaquetarias.

o Coagulación intravascular diseminada, vista en los casos de choque prolongado.

    Las posibles causas de la trombocitopenia incluyen la producción y el aumento de consumo de plaquetas. Se ha constatado una disfunción de los megacariocitos tempranamente en el desarrollo de la enfermedad. El daño plaquetario puede deberse a un daño endotelial (agregación espontánea in vitro de células endoteliales infectadas que causan agregación, lisis y destrucción plaquetaria), a la acción propia del virus, la existencia de anticuerpos antiplaquetarios, los inmunocomplejos (daño inmune mediado por la presencia de inmunocomplejos en la superficie plaquetaria) o a la coagulación intravascular diseminada. El PAF (factor de agregación plaquetaria) puede inducir el consumo de plaquetas y aumentar la adherencia de las células endoteliales vasculares y los leucocitos, resultando en la trombocitopenia y la leucopenia encontradas en la FHD/SCD (74).

Fenómeno ADA

    Es un fenómeno serológico in vitro o un grupo de fenómenos donde la infección viral de células susceptibles es modificada por la adición de anticuerpos reactivos al virus, y puede estar relacionada con los procesos inmunopatológicos que ocurren in vivo, incluyendo el síndrome de choque por dengue (SCD).

    El fenómeno ADA, basado en observaciones epidemiológicas de fenómenos tempranos descritos para la rabia y otras infecciones virales, se asocia con infecciones preexistentes. En estos fenómenos, los animales con inmunidad preexistente mueren primero que aquéllos que no la poseen. Este hecho de muerte temprana parece estar asociado no sólo con la exposición a un tipo de virus después de la vacunación, sino también con la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente (75).

    Este fenómeno de amplificación se observa con anticuerpos IgG de las subclases IgG1 e IgG3. Los anticuerpos de tipo IgM son muy eficientes para la neutralización de los virus dengue, pero a altas diluciones, y en presencia de complemento, pueden mediar el fenómeno de inmunoamplificación. La incubación de monocitos con inmunoglobulinas antes de la infección con el complejo virus-anticuerpo inhibe la amplificación de la infección por anticuerpos contra el virus dengue. Por otra parte, los anticuerpos monoclonales contra el receptor Fc gamma inhibe la inmunoamplificación para otros flavivirus, lo que nos indica que la porción Fc de los anticuerpos de tipo IgG antidengue y el receptor Fc gamma en las células son necesarios para que ocurra el fenómeno. Los virus dengue y los anticuerpos de tipo IgG forman el complejo virus-anticuerpo, y al unirse el receptor Fcgamma de la célula a la porción Fc de la IgG se produce una amplificación de la infección por el virus dengue. El fenómeno resulta por la interacción de tres componentes: el virus dengue, los anticuerpos de tipo IgG y el receptor Fcgamma (Fig.6) (76).

Figura 6

    La ADA se observa lo mismo si se usan anticuerpos monoclonales que si se usan anticuerpos policlonales. Los anticuerpos monoclonales que reconocen epitopes presentes en las proteínas E y prM pueden producir amplificación, y a los epitopes reconocidos se les ha llamado epitopes amplificadores. Estos pueden ser: específicos de serotipo, de reacción cruzada con serotipos del virus del dengue o de reacción cruzada con otros flavivirus. Esto indica que existen epitopes amplificadores específicos de especie, específicos de serotipo, específicos del complejo dengue, específicos de serotipos de dengue con reacción cruzada y de flavivirus con reacción cruzada (77-79).

    Mediante anticuerpos monoclonales se ha estudiado la relación entre los epitopes amplificadores y los epitopes neutralizantes y se ha observado que estos anticuerpos pueden ser de tres tipos: los anticuerpos monoclonales que neutralizan y amplifican, los anticuerpos monoclonales que no neutralizan pero amplifican y los anticuerpos monoclonales que neutralizan y no amplifican. Se puede entonces concluir que muchos epitopes amplificadores también pueden ser neutralizantes y otros no (77-79). La ADA se observa generalmente en altas diluciones de suero para las cuales los anticuerpos pierden su capacidad neutralizante. Los inmunocomplejos de anticuerpos en concentraciones subneutralizantes-virus, formados en respuesta a la infección son captados por los receptores Fc, I y II presentes en la superficie de las células de la línea fagocítica mononuclear, tales como las células de Kupfer, los macrófagos pulmonares y las células mononucleares de la sangre y la piel , dianas naturales de la infección por este virus. Este fenómeno se incrementa en presencia de IFN-Gamma por un aumento inducido de la expresión de los receptores Fc. Los anticuerpos heterotípicos, circulantes en sangre al comienzo de la infección por dengue, forman inmunocomplejos infectantes que amplifican la eficiencia de entrada de los virus a las células diana. En ausencia de los anticuerpos amplificadores de la infección, la piel puede ser el principal sitio de replicación viral.

    Durante la infección secundaria amplificada por anticuerpos subneutralizantes, las células infectadas se distribuyen ampliamente por los tejidos internos. En estas condiciones, como posible mecanismo involucrado en el desencadenamiento de la forma grave de la enfermedad, está el hecho de que factores flogísticos o metabolitos intracelulares pueden ser liberados al medio extracelular como resultado de la lisis de células mononucleares infectadas que se debe al efecto citopático del virus o a la interacción de estas células con mecanismos efectores del sistema inmune.

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