Estudios que se llevan a cabo en diversas disciplinas en el mundo actual plantean la necesidad de reevaluar conceptos tradicionales en varios campos del conocimiento que muchas veces se defienden como "dogmas". Las reevaluaciones han sido fundamentales para producir avances en la ciencia. En la Universidad de Los Andes, el trabajo investigativo no escapa a este condicionamiento. Teniendo esa idea por norte, un grupo de investigadores del Laboratorio Multidisciplinario de Investigación Clínico-Epidemiológica (LabMICE), integrando sus hallazgos e inferencias a los que ya habían aportado una pléyade de anatomopatólogos germano-venezolanos entre las décadas de los treinta y los ochenta del siglo XX, y sumando ambos grupos de evidencias a las que han aportado recientes investigaciones clínico-cardiológicas de otro grupo de investigación de la ULA, han podido concluir que los conceptos tradicionales de la "malignidad pronóstica de la clínica del daño cardíaco" en el mal de Chagas deben ser reevaluados.

     La enfermedad que comúnmente se conoce como mal de Chagas, fue reportada por Carlos Chagas en 1909, en Brasil, cuando la observó en los niños Berenice, de dos años; José, de ocho años; y Joaquina, de seis. En esos niños describió la forma aguda de la enfermedad, y junto con C. Vianna la atribuyeron a la infección por Trypanosoma cruzi. Chagas y Vianna también establecieron el ciclo evolutivo del parásito en los hospederos invertebrados (triatominos) y en los vertebrados (rabipelados, cachicamos, gatos, perros, roedores y humanos). Chagas continuó sus observaciones clínicas en una serie de enfermos, y dijo haber establecido "definitivamente" la patología de esa tripanosomiasis. Sus conclusiones para entonces las presentó en el Rezumo geral de estudos etiolójicos e clínicos, e insistió en llamar a la enfermedad "tireodite parazitaria", porque esa patología, afirmaba, era un signo clínico constante en los pacientes.

     Chagas distinguió dos formas clínicas de la enfermedad, una que llamó forma aguda -entre cuyas características estaba la presencia de una puerta de entrada en piel o mucosas, fiebre, escalofríos, malestar general, dolores óseos y musculares, taquicardia, disfagia, tos, diarrea, edema generalizado, hepatomegalia, ganglios linfáticos agrandados, erupción cutánea, cardiomegalia y arritmias- y la forma crónica, que era muy frecuente en las zonas endémicas a T. cruzi -que se caracterizaba por los trastornos en el ritmo cardíaco (especialmente la bradicardia). Chagas también, sostuvo, y así se ha repetido hasta hoy día, que cuando las personas se reinfectaban con T. cruzi, el síndrome clínico es más severo, y añadió que el hipotiroidismo y el hiposuprarrenalismo estaban siempre presentes en la enfermedad, que posteriormente se llamó tripanosomiasis humana. A lo largo de su carrera, Chagas insistió en que la insuficiencia cardíaca que observaba en los pacientes crónicamente infectados se debía a la "preferida y casi constante" actividad de T. cruzi en el músculo cardíaco. La presencia de T. cruzi fue evidencia por el anatomopatólogo G. Vianna, quien aisló y cultivó ese protozoario en conejillos de Indias en 1911. La difusión de las láminas de Vianna forma parte de la Historia de la Medicina, y se han reproducido en infinidad de textos y artículos.

     La revisión de los conceptos que defendían Chagas y Vianna no tardó en asomarse. En efecto, en 1915 el profesor alemán R. Kraus realizó investigaciones en el norte de Argentina y, con base en sus observaciones, rechazó que el bocio endémico ("tireodite") que Chagas había descrito en su serie clínica fuera producido por T. cruzi, no encontrando casos con el síndrome clínico de la enfermedad, como lo había propuesto Chagas, a pesar de que los pacientes que Kraus atendía vivían en casas infectadas por "vinchucas" ("chipos" en Venezuela), que son los transmisores del protozoo. Ante las aseveraciones de Kraus, Chagas reaccionó con vehemencia, insistiendo en que tanto las infecciones agudas como las crónicas (incluyendo la miocarditis) debían ser "irrefutablemente" debidas a T. cruzi, y rechazó los argumentos del primero, insistiendo en que "la tireodite" sí era producida por el protozoo, mientras que Kraus tenía claro que correspondía al bocio endémico, patología que era común en esas zonas de Brasil. En su acalorado debate científico, Kraus se atrevió a decir que "Chagas es un hombre que investiga en la selva enfermedades que no existen". Para enriquecer la polémica, el médico argentino S. Mazza, en 1934, reportó casos con el síndrome de la enfermedad como la había descrito Chagas en la región de Argentina donde Kraus no los había encontrado.

     Desde los años 30 hasta los 60 del siglo XX, centenares de artículos que presentaban "el primero" o la primera serie de "casos" de enfermedad de Chagas en muchos países de Suramérica y Venezuela "invadieron" las revistas científicas regionales y nacionales, como puede revisarse en las recopilaciones bibliográficas de Díaz-Vásquez (1971) con respecto a Venezuela, y Olivier (1972) con respecto a Las Américas. El axioma, admitido a priori en las publicaciones de entonces, era que la enfermedad cardíaca endémica rural crónica que se observaba en los pacientes se debía principalmente a la enfermedad de Chagas, y que era consecuencia de la persistencia del parásito en el miocardio y/o del daño en el sistema neurológico autónomo intracardíaco. Pero esa no fue la conclusión a la que llegaron los anatomopatólogos germano-venezolanos R. Jaffé, K. Brass, H. R. Doehnert, G. Motta, E. Sauertieg y K.H. Salfelder. Este último sintetizó los resultados anatomopatológicos que habían estudiado en Venezuela diciendo: "...desde 1952 a 1977, entre 7.000 autopsias, el miocardio ha sido sistemáticamente examinado tanto en los corazones macroscópicamente afectados, como en los aparentemente sanos. Cerca de 300 (4,2%) presentaron miocarditis; el 90% en ese grupo fueron miocarditis crónica con infiltraciones celulares y fibrosis, y el 10% fueron miocarditis aguda con signos inflamatorios pero sin fibrosis. Sólo dos casos (ambos crónicos) presentaron nidos de amastigotes (forma evolutiva sin flagelos del tripanosoma), que corresponden a verdadera miocarditis chagásica". Pero los anatomopatólogos resaltaron que precisamente esos dos casos no habían tenido la clínica del Chagas crónico como estaba en boga admitir. Concluyeron que lo que observaban era una "patología independiente" aún sin definir etiológicamente. Adicionalmente, Salfelder y colaboradores nunca detectaron órganos digestivos gigantes (megas) en las autopsias de chagásicos crónicos, como habían reportado los investigadores en Brasil.

     Con esos antecedentes, el grupo del Laboratorio Multidisciplinario de Investigación Clínico-Epidemiológica de la Universidad de Los Andes (Lab-MICE), llevó a cabo una encuesta de frecuencia (prevalencia) en todos los adultos de cuatro comunidades rurales de Trujillo, entre 1978 y 1982, y no encontró diferencias en la proporción de electrocardio gramas (ECG) anormales entre los chagásicos y los no chagásicos con respecto a las alteraciones que más comúnmente se habían asociado hasta entonces con la seropositividad a T. cruzi (tesis doctoral en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins, Baltimore, 1983). Además, cuando los investigadores de LabMICE hicieron el seguimiento epidemiológico de todos esos adultos entre 1982 y 1989 encontraron que, aunque fue verdad que "alguna enfermedad cardiovascular" figuró como causa subyacente de muerte (57%), las curvas de supervivencia mostraron que al estratificar el grupo de adultos en cuatro subgrupos (de acuerdo a que fuesen infectados o no infectados por T. cruzi, por una parte, y que presentaran ECG normales o anormales por otra) descubrieron que: (a) sobrevivió el 96% de los no chagásicos con ECG normal; (b) el 88% de los chagásicos con ECG normal; (c) el 82% de los chagásicos con ECG anormal; y (d) el 66% de los no chagásicos con ECG anormal. Es decir que la peor supervivencia se dio entre los que tenían el electrocardiograma anormal al inicio del estudio, sin que la infección chagásica fuera determinante en el acortamiento de la vida de los adultos observados.

     Para dilucidar si los trazos electrocardiográficos eran o no un marcador confiable del daño cardíaco, los investigadores de LabMICE realizaron otro estudio empleando los criterios clínicos y paraclínicos del Protocolo de Cardiopatías de la OMS. Entonces vieron que la incidencia clínica del daño cardíaco en el período de 1982 a 1989 fue similar entre chagásicos y no chagásicos (p=0,16; no significativa). Finalmente, para dilucidar si las inferencias que habían hecho con base en los datos de los adultos en las cuatro comunidades rurales hubieran sido deleznables por estar basadas en una "muestra pequeña", diseñaron una encuesta de prevalencia de múltiple etapa por selección óptima con respecto al índice de infestación de triatominos en las casas de 2.389 entre 100.000 adultos que vivían o viven en 104 comunidades entre más de 1.000 existentes en el Estado Trujillo. Esa encuesta se realizó entre 1986 y 1989. Los resultados mostraron que en esa muestra grande de adultos tampoco se evidenció asociación entre los ECG anormales y la infección chagásica. Sin embargo, el análisis ajustado de los datos en esa gran muestra permitió definir que las anormalidades electrocardiográficas (como marcador de "daño cardíaco") sí estaban asociadas significativamente con el consumo de "chimó" (tabaco masticado), la hipertensión arterial de máxima, el aumento del peso corporal, el mayor nivel educativo de las personas, y el vivir solo, mientras que el consumo moderado de alcohol fue ligeramente protector. Estos resultados de falta de asociación de la enfermedad cardíaca con la infección chagásica que encontró el grupo de Lab-MICE coincidieron con los de otro estudio epidemiológico previo que había realizado un grupo de la Organización Mundial de la Salud en 1984, en los Estados Trujillo y Portuguesa (Proyecto AMRO 0902/0903, 1983-1984).

     Una vez que se había establecido la congruencia entre los resultados epidemiológicos y los anatomopatológicos observados en Venezuela, faltaba ver si ambos eran también coincidentes con las evidencias que se pudieran observar al estudiar series clínicas de adultos atendidos en un centro cardiológico de alta tecnología en la misma región geográfica de Venezuela. Las evidencias que completaron esta pieza faltante, fueron proporcionados por los estudios clínico-cardiológicos del investigador Diego Dávila y sus colaboradores (también de la Universidad de Los Andes), quienes publicaron catorce artículos entre 1989 y 2002, cuyos resultados pueden sintetizarse así: (1) Es dudoso que en la miocarditis chagásica aguda se produzca afectación persistente de la inervación parasimpática cardíaca; (2) en la fase crónica de la enfermedad chagásica las alteraciones parasimpáticas aparecen después de que se desarrolla el daño del miocardio, y van aumentando a medida que el músculo cardíaco del ventrículo izquierdo se agranda; (3) el sistema de regulación neuroendocrina del corazón se comporta igual en chagásicos y en no chagásicos; (4) la respuesta clínica y bioquímica a los fármacos que se usan en la insuficiencia cardíaca (como la digital, el enalapril y el metoprolol) son igualmente eficaces y efectivos en los chagásicos crónicos y en los no chagásicos, contrariamente a lo que se ha venido enseñando en nuestras universidades; (5) la respuesta a la maniobra de Valsalva (que proporciona un índice del daño de la inervación cardíaca) resultó similar entre los pacientes con y sin antecedentes de miocarditis chagásica aguda.

     En síntesis, Dávila y sus colaboradores sostienen que los cardiópatas chagásicos crónicos y los cardiópatas no chagásicos tienen respuestas similares en su funcionalismo cardíaco, y que las alteraciones parasimpáticas y simpáticas que se observan en los enfermos cardíacos chagásicos crónicos deben ser tardías, compensatorias y parcialmente reversibles. Es decir, las implicaciones clínicas pronósticas y patogénicas de estas alteraciones autonómicas son similares en los individuos chagásicos y en los no chagásicos. Más aún, estas alteraciones autonómicas se deben a la enfermedad cardíaca per se, y no a la acción del parásito sobre el sistema nervioso autónomo cardíaco.

     Los datos que se conjuntan en las investigaciones comentadas en esta editorial permiten concluir que tanto desde el punto de vista de la salud pública, como de la clínica per se, los conceptos tradicionales de que la enfermedad cardíaca tiene una evolución maligna en los chagásicos en comparación a los no chagásicos deben ser reevaluados. Ya esta cuestión había sido planteada por el profesor L. Rossi y sus colaboradores en 1994-1996. Adicionalmente, el grupo de LabMICE propone que se investigue una miocardiopatía crónica endémica rural venezolana, que se está presentando indistintamente entre adultos seropositivos y seronegativos a T. cruzi, y de la que sabemos que el "chimó" es un factor de riesgo muy importante. De más está decir que LabMICE tiene acumulado un banco de datos que, para cada individuo estudiado, contienen los resultados de más de 100 variables demográficas, clínicas, electrocardiográficas, radiológicas, serológicas y de laboratorio correspondientes a más de 2.000 adultos de 100 comunidades del estado Trujillo (Venezuela), tanto de chagásicos como de no chagásicos. Estos datos están a la orden de los investigadores nacionales o extranjeros que se interesen en despejar las incógnitas que aún existen alrededor de la enfermedad cardíaca crónica en los chagásicos, en comparación con la enfermedad cardíaca crónica en los no chagásicos. Con base en proyectos que se desarrollen en esos grupos clínico-epidemiológicos se podrá deslindar heurística y epistemológicamente lo que es realidad de lo que puede ser mito en esta importante endemia rural en Venezuela, y quizá en Suramérica. Así se ofrecería una esperanzadora estrategia clínica y terapéutica para atender a los pacientes crónicos infectados por T. cruzi.

     El desarrollo detallado de los hallazgos y conclusiones que resumimos en este editorial están contenidos en el artículo, "¿Cardiopatía crónica endémica rural chagásica o crónica común en chagásicos y no chagásicos? Conclusión de veinte años de investigaciones epidemiológicas y clínico-epidemiológicas", que aparece en este mismo número de la revista.

Darío Novoa Montero
Investigador, Facultad de Medicina-ULA
Director del Grupo LabMICE
E-mail: labmice@ula.ve