Onicomicosis por hongos no dematofitos. Estudio retrospectivo en 4 años.

Onychomycosis due to non dermatophytic fungal. Four-year retrospective study.

Asbati, M.; Bell Smythe, A. y Cavallera, E.
Servicio de Dermatología, Instituto de Biomedicina, Hospital Vargas de Caracas, Venezuela.

 

Abstract
    Non dermatophytic fungi are filamentous fungi which are commonly found in nature as soil saprophytes and plant pathogens. Dermatomycosis caused by these fungi is considered infrequent, with a prevalence rate that varies between 2-12%. Among the species most commonly described we can include Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. Acremonium spp., Aspergillus spp., Scytalidium spp. and Onychocola canadiensis, among others.

    When moulds or yeasts are isolated from ungeal scales, much controversy is generated regarding their pathogenicity.

    Due to the low incidence reported in the literature and the various diagnostic controversies, it was decided to carry out a study with the purpose of determining the incidence of onychomycosis due to the various non dermatophytic fungi (moulds) species in the period between September 1996 to October 2001, a four-year period. This study consisted in the revision of files corresponding to mycological case-histories from the Department of Mycology of the Instituto de Biomedicina of Hospital Vargas, Caracas.

    A total of 847 patients with onychomycosis was evaluated, 623 (73.5%) of which corresponded to dermatophytic fungi, 217 (24.8%) to Candida and 40 (4.89%) to moulds. Of these last 40, only seven had onychomycosis due to moulds confirmed by two different samples and the other 33 were moulds isolated in a single sample.

    The mean age was 47 years. Sex distribution was 29 (72.5%) females and 11 (27.5%) males. The most frequent occupation of patients was housework and the evolution between a few months and one year. The most frequently isolated mould was Fusarium in 25 patients and Aspergillus in 13. The other 2 patients had Scopulariopsis and Penicillium. Of the 7 patients who had confirmation in a second sample, 3 had onychomycosis due to Fusarium, 3 due to Aspergillus, and 1 due to Penicillium. The most frequently observed clinical characteristics were compromise of the first toes, onycholysis, leuchonikia and colour changes (brownish-greenish). In the direct examination of these patients we saw thick, short, rosary-arranged, irregular hyphae, with large spores that clinically cannot be differentiated from other mycotic infections.

    In our study only 0.8% of the patients fulfilled the criteria to consider mould infection.

    We concluded that it is important to make a direct examination and culture when we suspect onychomycosis, since a percentage of them are going to be produced by non dermatophytic fungi. Also, when the first sample gives a positive culture, there should be confirmation through a second sample.

Resumen
    Los hongos no dermatofitos son hongos filamentosos que son comúnmente hallados en la naturaleza como saprófitos del suelo y patógenos de las plantas. Las dermatomicosis causadas por estos hongos son consideradas infrecuentes, con una tasa de prevalencia variable de entre 2 y 12%. Entre las especies de mohos más comúnmente descritas puede incluirse a: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Scytalidium sp y Onychocola canadiensis, entre otros ^1,2

    Cuando los mohos o levaduras son aisladas en las escamas ungueales se genera mucha controversia con respecto a su patogenicidad.

    En vista de la baja incidencia reportada por la literatura y las diferentes controversias diagnósticas, se plantea realizar un estudio, con la finalidad de determinar la incidencia de onicomicosis por las distintas especies de hongos no dermatofitos (mohos), en un período comprendido desde septiembre 1996 a octubre 2001, un lapso de 4 años. Este estudio consistió en la revisión de archivos de historias micológicas del Departamento de Micología del Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas de Caracas.

    Se evaluó un total de 847 pacientes con onicomicosis en general, de los cuales 623 (73,5%) corresponden a hongos dermatofitos, 217 (24,8%) a Candida y 40 (4,89%) a mohos. De estos últimos 40, sólo 7 tenían onicomicosis por mohos, confirmada con dos tomas de muestra, y de los 33 restantes se aislaron mohos en una sola muestra. El promedio de edad fue de 47 años. La distribución por sexo fue: 29 (72,5%) mujeres y 11 (27,5%) hombres. La ocupación de la mayoría de los pacientes fue oficios del hogar, y la evolución de pocos meses a un año. El moho más frecuentemente aislado fue Fusarium, en 25 pacientes y Aspergillus, en 13. Los otros 2 pacientes presentaban Scopulariopsis y Penicillium. De los 7 pacientes que tuvieron confirmación con segunda muestra, 3 de ellos tenían onicomicosis por Fusarium, 3 por Aspergillus y 1 por Penicillium. Las características clínicas más frecuentemente observadas en estos pacientes fue afectación de los primeros dedos de los pies, onicolisis, leuconiquia y cambios de coloración (amarronadas-verdosas).

    En el examen directo en estos pacientes, se observaron hifas gruesas, cortas, arrosariadas, irregulares, con esporas grandes, que clínicamente no pueden diferenciarse de otras infecciones micóticas.

    En nuestro estudio, sólo el 0,8% de los pacientes cumplieron con los criterios para considerar infección por mohos.

    Concluimos que es importante realizar examen directo y cultivo cuando sospechemos onicomicosis, ya que un porcentaje de éstas va a ser producido por hongos no dermatofitos. Además, en caso de obtener positividad en la primera muestra de cultivo, debe haber confirmación con una segunda muestra.

Palabras-clave: Onicomicosis, hongos no dermatofitos, cultivo micológico, diagnóstico.

Introducción

    Las onicomicosis, en general, representan el 30% de todas las infecciones causadas por hongos. Tres grupos originan la mayoría de los cuadros clínicos: dermatofitos, levaduras y mohos.1 Los dermatofitos, en especial T. rubrum son la principal causa de onicomicosis, originando más del 90% de la infección de las uñas de los pies y al menos el 50% de la de las manos (90% si se excluyen las paroniquias originadas por Candida).^1,2,3,4,5

    Las onicomicosis por hongos no dermatofitos, en especial mohos, son consideradas infrecuentes. Con una prevalencia variable, desde 1,45 a 17,6%.^1,2,3,4,5,6 Entre las especies de mohos más comúnmente descritas puede incluirse a Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Scytalidium sp y Onychocola canadiensis.^2,3 Esta variación quizás obedece a diferencias geográficas en la distribución de los mohos, diferencias en cuanto a criterios usados para el diagnóstico de las onicomicosis por mohos o por el uso de métodos inapropiados para el crecimiento de los mismos.^3,4 Los mohos no dermatofitos son hongos filamentosos hallados en la naturaleza como saprófitos del suelo y patógenos de las plantas.³ Se caracterizan, además, porque son de crecimiento rápido, de distribución universal y frecuentemente contaminantes en el laboratorio, pudiendo pasar desapercibidos por este motivo.^2,3,4 Cuando los mohos o levaduras son aisladas en las escamas ungueales se genera mucha controversia con respecto a su patogenicidad. Para considerarlos patógenos es importante interpretarlos en concordancia con los datos clínicos, examen directo de las muestras clínicas y la cuantificación de las colonias aisladas en relación de los puntos de inóculos y la repetición de los cultivos. Algunos estudios señalan que cuando los mohos se aíslan asociados a levaduras u hongos dermatofitos se consideran meramente contaminantes. ^6,7,8.

    En Barcelona, España, el moho más frecuentemente observado es Scopulariopsis brevicalis, seguido por Fusarium sp y Aspergillus, con una frecuencia aproximada del 5,8%.³

    En general, las dermatomicosis por hongos no dermatofitos son excepcionales, excepto las onicomicosis. El diagnóstico clínico y el diagnóstico micológico (examen directo, el cultivo y la identificación morfológica y/o bioquímica) son pasos importantes para establecer el diagnóstico definitivo. Algunos autores proponen incluso efectuar biopsias de uñas para certificar la infección fúngica, pudiendo ser útil en caso de infecciones por hongos de dudosa patogenicidad.^3,19

    El examen directo se realiza con hidróxido de potasio al 40%; esto permite digerir la queratina, de forma que se puede evidenciar el material fúngico. En el examen directo, la morfología de las hifas recordará la posible etiología fúngica: unas hifas regulares hacen pensar en dermatofitos, mientras que unas hifas irregulares y atípicas, con o sin conidios, hacen sospechar como probable etiología mohos. Si se observan levaduras no pigmentadas la sospecha conduce a Candida. Con esta orientación previa, se procede entonces al cultivo y la identificación de éste. Si se aísla un dermatofito, éste es causante de la tinea unguium; si se aísla un moho o levadura, puede ser efecto de la contaminación ambiental, de la flora normal del paciente o de una infección real. En este caso el examen directo positivo, el número de colonias respecto al número de inóculos son orientativos en uno u otro sentido; sin embargo, se deben solicitar muestras posteriores (por lo menos dos cultivos sucesivos) para comprobar el diagnóstico inicial. La procedencia del enfermo y el contacto con posibles focos infectantes como otras personas infectadas o animales, la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis y el país de donde procede el paciente, deben orientar sobre el valor de los cultivos de especies poco habituales.^8,9,10,11

    En la literatura internacional los principales mohos implicados como patógenos primarios son: Scopulariopsis, Aspergillus y Scytalidium, y tal infección representa el 1,5 y el 6%, respectivamente, de las onicomicosis. Como se mencionó con anterioridad, existe mucha controversia con respecto a la significación de los mohos no dermatofitos y levaduras, la cual se incrementa cuando son identificadas en la presencia de un dermatofito. Muchos han señalado, incluso, que estas infecciones concurrentes van en aumento, y esto tiene importantes implicaciones para el manejo terapéutico del paciente.^12,13,14,15 En un estudio realizado en Australia con 118 pacientes, el 64% de los cuales tenía una infección concurrente con no dermatofitos, éstos respondieron en forma satisfactoria, y se concluyó que no representan un obstáculo para la efectividad terapéutica, y que más que un agente causal es simplemente un contaminante.⁵

    Tosti y colaboradores realizaron un estudio donde observaron que de 1.548 pacientes con afectación de las uñas, 431 tenían onicomicosis, y de éstos solo 59 casos causadas por mohos, lo cual representa en este estudio un 13,6%. Estos pacientes clínicamente presentaban onicolisis subungeal proximal asociada a inflamación del pliegue proximal. Como en otros estudios, ellos no evidencian asociación de las onicomicosis a enfermedades sistémicas o inmunosupresión. ⁴

    Las onicomicosis por mohos no dermatofitos suelen ser difíciles de erradicar, pero cuando responden a la terapia, se puede obtener cura completa de las anormalidades ungueales.^1,20

Características generales de los mohos filamentosos ^{3 ,16,17,18}

    El género Aspergillus se aísla con cierta frecuencia en las onicomicosis podales. El más frecuente en España es Aspergillus versicolor. Otras especies descritas causantes de onicomicosis son: Aspergillus terreus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus sydowii y Aspergillus unguis.

    Botryodiplodia theobromae es otro hongo filamentoso, imperfecto, color oscuro. Vive como parásito o como saprofito sobre plantas cultivadas o selváticas de la zona tórrida. El aspecto del hongo in vivo produciendo patología ungueal es inespecífico, tanto en lesiones de corta como de larga duración.

    Las feohifomicosis ungueales son especies del género Chaetomium: Chaetomium globossum, Chaetomium nhperpulcrum, del género Wangiella dermatitidis. También se ha aislado en escamas ungueales de Curvalaria, Drechslera, Ulocaladium, Exophiala y Stemphylium, aunque todos ellos con muy baja frecuencia, e incluso pudieran darse como contaminantes y no como agentes reales de onicomicosis.

    Los mohos pertenecientes al género Fusarium son fitopátogenos de amplia distribución. La taxonomía es compleja, debido al gran número de especies que existen en la naturaleza y a la complicada conidiogénesis que diferencia una de otras especies. Las especies más frecuentemente causantes de onicomicosis son: Fusarium solani y Fusarium oxysporum.

    La especie Onychocola canadiensis es un hongo filamentoso e hialino. Se ha aislado como causante de onicomicosis y como causante de infección cutánea.

    El género Scopulariopsis posee una amplia distribución. Aunque su hábitat principal es geófilo, se ha llegado a encontrar en cavernas de Histoplasma. Scopulariopsis brevicaulis es el moho más habitualmente encontrado como agente causal de onicomicosis; raramente se aísla en lesiones cutáneas. Se han descrito otras especies causantes: S. acremonium, S. asperula, S. brumptii, S. flava, S. fusca y S. koningii.

    El género Scytalidium produce infecciones adquiridas por el contacto con tierra o material vegetal; no se han comprobado transmisión entre humanos. Existen dos especies descritas: S. dimidiatum (Hendersonula toruloidea) y Scytalidium hyalinum.

    En vista de la baja incidencia reportada en la literatura y las diferentes controversias diagnósticas, se plantea realizar un estudio, con la finalidad de determinar la incidencia de onicomicosis por las distintas especies de hongos no dermatofitos (mohos) en el período comprendido desde enero 1995 a agosto 2001, obtenidos a partir de los informes micológicos del Departamento de Micología del Instituto de Biomedicina.

Métodos

    Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, desde octubre de 1996 hasta septiembre del 2001, que consistió en la revisión de todos los archivos que comprenden los informes micológicos enviados al Departamento de Micología del Instituto de Biomedicina. Mediante una hoja pretabulada se recopiló las siguientes variables: número de examen micológico, edad, sexo, procedencia, ocupación, características clínicas, evolución, examen directo y cultivo micológico. Se consideraron como agentes patógenos causantes de la onicomicosis sólo aquellos reportes que indicaban crecimiento del agente en más de 4 medios de cultivo, y que incluían toma de muestra en más de dos oportunidades.

Resultados

    En la revisión retrospectiva realizada en este estudio se observa, en general, una incidencia de onicomicosis por hongos dermatofitos del 73,5% (623 casos), de onicomicosis por Candida del 24,8% (217 casos) y por mohos filamentosos del 0,8% (7 casos), considerando en este último caso muestra de cultivo positivo en al menos dos oportunidades. Si se considera sólo una toma de muestra, las onicomicosis por mohos filamentosos ascienden a 4,89% (40 casos). Los 33 pacientes que no fueron incluidos como casos positivos, por disponer tan sólo de un medio de cultivo positivo, tenían crecimiento micológico en más de cuatro tubos de cultivo en la primera toma de muestra. Sin embargo, tratando de respetar los criterios internacionales, se consideró sólo aquellos pacientes que tenían más de un cultivo positivo y más de una toma de muestra con crecimiento positivo para el mismo hongo.

Foto 1. Onicomicosis blanca: Forma clínica frecuentes en mohos.

 

 

Foto 2. Afectación de los primeros dedos de ambos pies y del tercer dedo del pie izquierdo en uno de los pacientes estudiados.

 

    El promedio de edad fue de 47 años. Para el mejor manejo de la información se establecieron grupos de edad: 20-40, 41-60 y más de 60 años. En el primer grupo, se identificaron 11 pacientes, en el segundo 16 y en el último sólo 8 pacientes. Hubo 5 pacientes en los cuales no se pudo obtener la edad, por no estar registrada en los informes micológicos. Se describen 29 (72,5%) mujeres y 11 (27,5%) hombres (ver tablas 1 y 2).

 

Tabla 1. Características de los pacientes con infección por hongos no dermatofitos.

 

 Tabla 2. Distribución por grupos de edad.

 

    De los siete pacientes con cultivos positivos, cinco corresponden al sexo femenino y dos al masculino. En este grupo de pacientes, los gérmenes más frecuentemente aislados fueron: Aspergillus, Fusarium y Scopulariopsis, seguido de Penicillium. En algunos de estos casos fue posible identificar la especie, y se aisló Aspergillus flavus y candidus principalmente (ver tabla 3).

Tabla 3. Organismos patógenos más frecuentes con dos estudios micológicos confirmatorios

 

    En la tabla 4 se registran todos los agentes aislados y el total de pacientes estudiados con al menos un cultivo micológico positivo.

Tabla 4. Organismos patógenos ailados con sólo un cultivo micológico

 

    Es importante señalar que en los casos donde hubo crecimiento micológico, incluso en más de 4 tubos en oportunidades, pero que por razones citadas con anterioridad no fue posible la toma de una segunda muestra, el germen más frecuentemente aislado fue Fusarium sp. (25 pacientes), seguido de Aspergillus sp. (13 pacientes). En una oportunidad se aisló Scopulariopsis y Penicillium sp.

    La profesión más relacionada con la onicomicosis fue oficios del hogar, seguido por la de secretaria. Otras profesiones relacionadas fueron: enfermería, docencia, biología, obrero y muchos otros. La evolución de la enfermedad tuvo un promedio de unos meses a 7 años; sin embargo, hubo predominio por lesiones de reciente aparición, de pocos meses a un año.

    Las lesiones más comúnmente descritas en los 7 pacientes con cultivos positivos en más de dos oportunidades fue afectación de los primeros dedos de pies, caracterizado por onicolisis (no había información en los registros micológicos en cuanto a localización de la misma), leuconiquia, distrofia ungueal y cambios de coloración de las uñas afectadas, amarronadas-verdosas, incluso algunas con depósito de detrius subungueal (ver tabla 5).

 

Tabla 5. Características clínicas de los siete casos con cultivos positivos.

 

    El examen directo fue positivo para hifas en 38 pacientes, y sólo dos de ellos fueron negativos. Las hifas diferían en forma y tamaño de las encontradas en las onicomicosis por dermatofitos, y se caracterizaban por hifas raras, diferentes, gruesas, cortas, arrosariadas, irregulares o con esporas grandes e hifas delgadas.

    Todos los pacientes con más de un cultivo positivo en este estudio, a su vez, tenían examen directo positivo.

Discusión

    En los últimos años, y especialmente en la última década, se ha observado un incremento de algunas enfermedades infecciosas, entre las cuales ocupan un lugar privilegiado las producidas por hongos.^3,4 En el pasado, las onicomicosis por hongos no dermatofitos quizás eran menos frecuentes o menos descritas, con la incógnita en muchas ocasiones acerca del rol de dichos microorganismos como patógenos, en vista de que eran considerados como contaminante de los medios de cultivos.^2,3

    Las onicomicosis por mohos filamentosos, en general, son infrecuentes; se pueden observar con una frecuencia variable del 1-12%. Los mohos pueden encontrarse asociados a levaduras u hongos dermatofitos. En estos casos son considerados por algunos como contaminantes. A pesar del aumento de la incidencia de onicomicosis por hongos no dermatofitos, siguen siendo menos frecuentes que las demás, y continúan siendo un tema de controversia en Micología.^2,3,4,5

    En nuestro estudio, en los últimos cuatro años, se reporta una incidencia del 73,5% de onicomicosis por hongos dermatofitos, 24,8% de onicomicosis por Candida y de 0,85 por mohos filamentosos. Las onicomicosis originadas por mohos en este estudio es baja, con respecto a la reportada en la literatura internacional revisada. Sin embargo, estas onicomicosis, en general, siguen siendo más infrecuentes que las otras causas de onicomicosis. Es conocido ya que las onicomicosis son principalmente originadas por dermatofitos, seguidos por levaduras; esto fue confirmado en nuestro estudio. Obviamente, es importante señalar algunas limitaciones en este estudio, como es el hecho de que habían 33 pacientes que tenían crecimiento positivo en más de 4 medios de cultivo, pero sólo en una sola toma de muestra. Lo ideal en estos casos sería repetir una segunda muestra y confirmar el diagnóstico. Este punto a veces se escapa de las manos del micólogo, en vista de que estos pacientes son referidos de otras consultas y son manejados por otros especialistas. De tal manera, que a veces, estos pacientes no son referidos nuevamente al departamento de Micología. Para este hecho es importante sensibilizar al médico general o el médico dermatólogo, a fin de que estos pacientes sean cultivados nuevamente y establecer el diagnóstico definitivo

    Cada día cobran más importancia las onicomicosis originadas por estos hongos, y en nuestro departamento de Micología se considera cada vez más su papel etiológico y no considerarlos simplemente como contaminantes. Esto quizás explique porqué en los últimos años estas onicomicosis van en ascenso.

    El examen directo fue positivo para hifas en 38 pacientes, y sólo dos de ellos fueron negativos. Las hifas diferían en forma y tamaño de las encontradas en las onicomicosis por dermatofitos, y se caracterizaban por hifas raras, diferentes, gruesas, cortas, arrosariadas, irregulares o con esporas grandes e hifas delgadas.

    Todos los pacientes con más de un cultivo positivo en este estudio, a su vez, tenían examen directo positivo.

    Recientemente se ha señalado que deben ser positivas al menos dos muestras de cultivo para confirmar el diagnóstico, y nuestro estudio siguió este criterio. Este hecho debe ser considerado crucial al momento de establecer el papel etiológico de las onicomicosis por mohos. Con esto se previene de alguna forma la cronicidad de las lesiones y la instauración oportuna de tratamiento médico.^4,5,6

    El sexo femenino, como en otras consultas, tuvo un predominio con respecto al masculino; así mismo, en el sexo femenino fue más comúnmente observado este tipo de onicomicosis.

    Clínicamente, la onicomicosis por mohos suelen ser difíciles de diferenciar de otras infecciones micóticas; sin embargo, a veces se observa onicolisis subungueal proximal acompañada de afectación del lecho ungueal, y afectación principalmente de los primeros dedos de los pies. En oportunidades es posible observar una coloración blanquecina en la superficie de la lámina (seudoleuconiquia).^1,8,11,12 En nuestro estudio es posible observar la mayor afectación de los primeros dedos de los pies, pero no se pudo obtener información sobre la forma de onicolisis en los diferentes pacientes; no estaba señalada en los informes micológicos.^4,7,8,9,10

    Las onicomicosis, en general, están muy relacionadas con actividades laborales que obligan al trabajador a una inmersión frecuente de las manos .^1,5,8 En el presente estudio se observa una mayor frecuencia de onicomicosis por hongos no dermatofitos en amas de casa.^4,8,9

    Los gérmenes más frecuentemente descritos en la literatura internacional son: Scopulariopsis brevicaulis y Scytalidium, seguidos por Aspergillus versicolor. El germen más aislado en nuestro medio fue Fusarium sp, seguido de Aspergillus sp. Sólo en dos oportunidades, en este último caso, fue identificado el germen A. flavus y A. Candidus. Con este hallazgo, se asume que, evidentemente, el lugar de origen tiene importancia, pues en otros lugares, como en Barcelona, España, el hongo más frecuentemente aislado es S. brevicaulis. En nuestro estudio, en los 40 pacientes estudiados sólo en una oportunidad se aisló este germen. ^2,3,11,17

    Como consideración final y conclusión, es importante tener presente, al momento de establecer el diagnóstico de una onicomicosis por hongos no dermatofitos, y en especial mohos, que el examen directo positivo y el número de colonias respecto al número de inóculos son orientativos en uno u otro sentido; pero se deben solicitar muestras posteriores (por lo menos dos cultivos sucesivos) para confirmar el diagnóstico inicial.

    La procedencia del enfermo y el contacto con posibles focos infectantes, como otras personas infectadas o animales, la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis y el país de donde procede el paciente, deben orientar sobre el valor de los cultivos de especies poco habituales.

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